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1．桂枝加 附子 汤治 自汗 患者 女 ， 45 岁 ， 2002 —7 —23 初 诊 。时值酷暑 ， 病人却身 着厚 毛 衣 ， 自诉 仍觉 周身 寒气 透 骨 ，恶风 ， 背 部尤 甚 ， 面 色苍 白， 手 足 不 温 ， 却 又 汗 出止 。舌淡苔 白 ， 脉沉细 。经常感 冒。证属表 阳不 足 ， 卫表不固 。治拟 益气 温 阳固表 ， 方 用桂 枝 加 附子汤加味 ： 桂枝 6 g， 炮 附子 6 g， 白芍 12 g， 炙 甘草 8g， 红枣 30 g， 生姜 3 片 ， 炙黄 芪 15 g， 防风 10 g， 炒 白术 15 g， 五味子 10 g， 煅龙牡各 30 g 进 7 剂后 即汗 出止 ， 四肢得温 ， 衣减 ， 精 神好转 。宗原 法 出入再 服 14剂 ， 诸症 皆除 ， 至今未发 。 按 ）： 本 例患者乃 素体 阳虚 ， 卫表 不 固， 腠 理失 司而汗 出如漏 ， 恶风怕 冷 ， 又背 为 阳 中之 阳 ， 故背部 恶寒更甚 。其证 与《 伤寒论》 第 20 条“ 太阳病 ， 发汗 ， 遂 漏不止 ， 其人 恶风 ， 小便难 ， 四肢微急者 ， 桂枝加 附子汤主之 ” 相符 。方 用 桂 枝 汤 调 和 营卫 ， 附 子 助 阳 固表 ， 庶 阳气得 复 ， 肌表 自固 。合 以玉屏 风散 、 煅龙 牡 、 五味子 以增益气 固表敛 汗之功 。 2．麻杏石甘汤合 麻子仁丸治咳嗽 患者 女 ， 63 岁 ， 2002 —08 —26 初诊 。 自诉外感 初 愈 ， 咽痒 ， 咳嗽 气急 ， 咳吐黄 脓痰 ， 口干 ，便 秘 ， 数 日一行 ， 舌 红苔黄 ， 脉 浮数 。证属肺热 肠燥 ，热壅迫肺 ， 大肠失润 ， 治拟清肺化痰 ， 佐 以润肠 通便 ，方用 麻杏石甘汤合麻 子仁丸 ： 炙麻黄 5 g， 杏仁 10 g，生石膏 ( 先 煎 ) 30 g， 生 甘 草 5 g， 麻 子 仁 8 g， 厚 朴10 g， 炒枳 实 15 g， 桑 白皮 15 g， 鱼腥 草 30 g， 黄 芩15 g。进 7 剂 后 症 状 明 显 好 转 ， 大便 得 下 ， 咳嗽 减轻 ， 续进 3 剂而痊 愈 。 按） ： 肺 为娇 脏 ， 主清肃 不耐邪侵 。本 例乃因外感六 淫 ， 由寒 化 热 ， 热 壅于肺 ， 肺 失 清肃 ， 故 见 咳嗽 气急 ， 咳吐脓痰 ， 舌红苔 黄 。又因肺 与大肠 相表 里 ， 肺气 的肃 降有 助于大 肠传 导 功能 ， 但 肺之 邪热 也 可 以通过手 太阴肺 经 与手 阳明 大肠 经 的络属 关 系 ， 从 肺下移至大肠 ， 影 响大肠传导致腑 气不畅 ， 形 成大便秘结 之症 ， 浊气 上逆 ， 反 碍肺气 肃 降 ， 肺 中之热 无路 可出而使 咳嗽加剧 ， 如此形成恶性循 环 。故痰热 闭肺 ，肺 失清肃 ， 邪热 下移 大肠 ， 浊 气 上逆 ， 为本病 的 主要病 因病机 。所 以在 上用 麻杏 石 甘汤加 桑 白皮 、 鱼腥草 、 黄芩泻肺 经之热 ； 在下通 腑 泄热 ， 但 因病 人 年届六 旬 ， 如用 承气汤之类恐泻下 过猛而伤其正气 ， 故取麻子仁 丸 中麻子仁 、 厚朴 、 枳实 以润肠通便 。二方 合用 ， 上下 同治 ， 寓釜底抽薪 意 ， 使热去肺 宁而奏功 。 3．黄 连汤治腹痛 患者 ， 男 ， 50 岁 ， 2003 —04 —1 5 日初诊 。 自诉脘腹隐痛 ， 大便溏泻 ， 日2 ～3 次 ， 纳减腹胀 ， 口渴欲饮 ， 舌质红中有裂纹 苔黑 干， 脉 以关 部为盛 ， 寸 、 尺为弱 。证属 胃热肠寒 ， 气 机阻 滞 ， 升降失 常。治拟清 上温下。方用黄连汤 加减 ： 黄连 5 g， 桂枝 6 g， 干姜 5g， 法半夏 1 0 g ，太子参 15 g， 红枣 30 g， 炙甘草 6 g， 蒲公英 30 g， 茯苓 15 g ， 炒 白术 1 5 g。服 7 剂后 复诊 ， 大便成形 ， 每 日 1 次 ， 腹胀 显减 ， 进 食渐增 ， 续 以原方 配合香砂六君丸调治 ， 诸症悉除 ， 至今未发 。 按 ）： 黄连汤本 用治 上热 下寒 、 腹 痛欲 呕 吐之 证 。原文 中所谓 “胸 中” 与“ 胃中” 乃是 指上 下部 位 而言 。其“胸 中有 热 ” 即指 邪 热偏 于上 ， 包括 胃脘 ， 上 至胸膈 ； “ 胃中有 邪气” 即指 胃中有寒 气 ， 部 位偏 于下 ， 包括脾 ， 下至于肠 。可见 仲景黄 连 汤乃 治寒 热之 邪分距于上下之证 。临证 不 可拘泥 ， 只要 掌握其寒热夹杂 ， 阴阳失调 之 总机 ， 或 胃寒 膈热 ， 或 胃热膈寒 ， 或 胃寒 肠热 ， 或 胃热肠 寒 ， 皆可使 用本 方 。本例脘腹隐痛 ， 大便溏泻 ， 一 日多 次 ， 为肠 中有 寒之象 。腹胀 ， 口渴欲饮 ， 舌质红 中有裂纹苔黑 干为 胃中有热之征 。且脉 以关部 为盛 ， 寸 、 尺 为弱 ， 说明病在 中焦 。由于胃热肠 寒 ， 中焦气 机升降失常 ， 故 用黄连汤清上热温 下寒 ， 酌加蒲公英 可增 加苦寒泄 降作用 。茯苓 ，白术 温中健脾 ， 诸药共 用 ， 互相 配合 ， 寒热平调 ， 清上温下 ， 使 中焦升降 复常 ， 而获 良效 。 4．柴胡加龙 骨牡蛎汤治失眠 患者 女 ， 32 岁 ，2003 —02 —08 日初诊 。 自诉夜寐不安 ， 入寐难 ， 每 日只能入 睡 2 ～3h， 多梦 ，心慌胆怯 ， 口苦 ， 经 行色 暗 ， 夹有瘀 块 ， 白带 色黄 ， 有异味 ， 大 便 秘结 ， 多 日一行 ， 诊 见舌 质红 苔黄 腻 ， 脉弦 。证属胆怯 气滞 ， 痰热扰 神 。治拟疏肝利胆 ， 和解泻热 。方用 柴胡加龙骨牡蛎汤 加减 ： 柴胡 12 g， 法半夏 15 g， 黄芩 12 g， 桂 枝 8 g， 制 大 黄 10 g ， 生龙骨 、 牡 蛎各 30 g( 先煎 ) ， 郁金 10 g， 茯苓 30 g， 红枣 30g， 丹参 30 g， 制香 附 10 g。服 7 剂 后 复诊 ， 恶 梦 减少 ， 睡 眠明显改善 ， 可达 4 ～5h， 大便较 前通 畅 ， 但仍两 日一行 ， 白带 减少 ， 舌 质略 红苔 白， 脉微 弦 。效不更方 ， 继予前方 ， 大黄减至 6g，服药尽剂， 睡眠安稳 ， 精 神转佳 ， 诸症 消失 。 按 ）： 柴 胡加龙骨牡 蛎 汤在《 伤寒论 》 中是治疗 伤寒 日久不解 ， 邪入少 阳 ， 郁 而化火 ， 火邪 内扰上窜 ， 症见 口苦 、 咽干 、 目眩 ， 胸 中烦满等 少 阳症的代表方 剂 。 本例病人 以不寐为 主症 ， 兼有 口苦 、 便秘 、 经行色 暗 ，夹有瘀块 ， 白带色 黄 ， 有 异味 ， 为痰 火结 滞 ， 脉 络瘀阻之证 ， 在治疗上 如单纯使用安神 之品 ， 不能获得 满意疗效 ， 而用具有枢 利 少 阳， 豁 痰 泻热 ， 镇 静安神 之 功的柴胡加 龙骨牡蛎 汤方 能 奏效 。即如 《 绛 雪 园古 方选注》 所 云 ： “邪来 错 杂不一 ， 药亦 错杂 不一 以治之 ，柴胡 引 升 阳药 以 升 阳， 大 黄 引阴 药 以就 阴 ， ? ? 茯苓 、 半 夏 、 生姜 启少阳三焦之枢机 ， 即所 以通 心机也 ；龙骨 、 牡蛎 入 阴摄 神 ， 镇东 方 甲 乙之魂 ， 即所 以镇 心惊也” 。另加郁金 、 制 香 附疏 利肝胆 之 气 ， 而取 一 味丹参 又奏“ 功 同四物 ”之效 ， 活血通络 以增加 疗效 。 5．猪苓汤治脑脓 肿 患者男 ， 55 岁 ， 2002 —12 —13 初诊 。脑脓肿术后 ， CT 复 查脑部 又 出现脓 肿 。初诊 时病人需家人 陪同 ， 自诉头晕头 痛时作 ， 言语 不清 ， 健忘 ，夜寐 欠佳 ， 小便 短 赤 ， 大便偏 烂 ， 每 日 2 ～3 次 ， 舌质红苔黄 腻 ， 脉 弦数 。证 属痰 浊热毒 内聚 ， 瘀 阻脑 络 。治拟清热利水 ， 佐 以活血通络 。方用猪苓汤加 味 ： 猪苓 15 g， 茯苓 15 g， 泽泻 15 g， 滑石 ( 包 ) 12 g， 蒲 公英30 g， 忍冬藤 15 g， 野菊花 8 g， 金银花 10 g， 姜 半夏 l0g， 生薏苡 仁 30 g， 炒 白术 15 g， 炮 山甲 5 g， 丹参 30 g，川芎 10 g。连 服 l4 剂后 头晕头痛 明显减轻 ， 大 便正常 ， 日 1 次 ， 睡眠好 转 ， 以原法 出入续 服 21剂 后 ， 已能独 自就诊 ， 表 达 清楚 ， 诸 症 基本 消 失 。CT 复 查见脑部 脓肿萎缩 。 按） ： 本例 病位在脑 ， 其主要病机 为痰湿 、 瘀 血 、 热毒壅聚 ， 酿 而成痈 。 因手术后 余毒余热未清 ， 以痰热蕴郁 为甚夹有瘀血未 尽 ， 故 对本病的治疗清热化痰利水 药的应用非常重要 。取猪苓汤 中猪苓渗上焦之湿 ， 茯苓味甘 ， 主 中焦之湿 ， 泽泻 味咸 ， 渗 下焦 之湿并泄热 ， 滑石 能 泻湿 中之 热 ， 清 热利 水 ， 上病下治 ； 银 花 、 蒲公 英 、 忍 冬藤 、 野 菊花泻 火解 毒 ， 消痈散邪 ； 痰湿 为阴邪 ， 非 温不化 ， 故用姜半夏辛 温宣 通 ，化痰散结 ； 寒 热 并用 可 搜 剔 脏腑 经 络 、 皮 里 膜外 之痰 ， 则 经络 气血流畅 ， 而无 留滞之患 。生薏苡仁利湿化腐 排 脓 ； 炮 山 甲， 丹 参 ， 川 芎等 活 血 化瘀 ， 散血 消肿 ， 并借川芎 引诸药 上行 头 目而 利窍 ： 佐 以 白术 、 茯苓 等温 中健脾 ， 顾护后天之本 ， 诸药合用 共奏清热利水活血之功 ， 可 以加速残余 病邪的消散 ， 减少和预 防后 遗症 的发生 。 |
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