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讲师简介  马家驹，冯世纶名医传承工作室成员，首都医科大学附属北京中医医院呼吸科医师，北京中医药大学医学博士。北京中医药学会师承工作委员会委员；北京中医药学会仲景学说专业委员会委员；北京中医药薪火传承3+3工程胡希恕名家研究室成员； 马博士师承于经方名家冯世纶教授等，致力于中医临床的研究及应用。截止目前已发表多篇学术论文，参编著作多部。 在攻读博士期间，曾担任北京中医药大学研究生会学术部长一职，举办多次学术交流活动，并代领团队承办了首届全国温病论坛等，曾荣获2013年国家奖学金（博士）、2012年第三届全国中医药优秀博士论文等，并获2014年北京市优秀毕业生荣誉等。  颜大夫推荐 水是生命之源，但流水才不腐，有所停聚就变成了痰湿水饮，成了邪水，《伤寒杂病论》中将之称之为饮病。水饮之为病有哪些症状表现，该如何诊断，如何立法处方用药，又当如何判断预后，注意哪些方面呢？下面就让我们带着这些问题的思考与马家驹老师一起溯本求源探识饮病吧！... ... 录音原文翻译稿： 大家晚上好！非常高兴今晚能在群里和大家分享一点我自己的学习体会，本群中有很多前辈，我作为一个小字辈能在这里谈一点自己的想法，深感诚惶诚恐，谈得不好的地方请大家多批评指正。 痰饮水湿概论及病因 众所周知，人的生命依赖于空气和水，一呼一吸是一个周流。水被人体正常利用称为津液，不能被人体正常利用的津液停聚为我们所说的病理产物：痰饮水湿。很多疾病都是由他而来。 痰饮水湿是一个大类又各自不同。简单来说，痰多属热，如中医认为热煎熬津液而成痰，其性质特点偏于粘稠，分为有形之痰与无形之痰。饮相对清稀，饮之为病，多停留于体内空腔，或者体位低下之处。水分为阴水阳水，水之为病可泛滥体表四肢。湿邪其性粘滞，病无定起。可随五气损化相兼而为病，分为外湿内湿等。 我们这里谈的痰饮是一个整体的大类。在《金匮要略》中，仲景将其称之为饮病，“问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”痰饮在胃肠，悬饮在胸胁，溢饮泛溢于四肢，支饮在胸膈。 痰饮水湿的病因来自《内经》中的一段话“饮入于胃游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行...”脾胃肺肾膀胱三焦，哪个环节出问题都会导致痰饮水湿的停聚，根本还是在于脾胃。 咳喘是水饮证的主要表现之一 悬饮、支饮与呼吸科咳喘症状最为相关。“饮后水流在胁下，咳唾饮痛谓之悬饮。…咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”非常形象地描述了呼吸科的症状：咳、喘、甚则呼吸困难。所以咳喘是水饮证的主要表现之一。 仲景在治疗咳喘一证时也是紧紧围绕痰饮来论治的。如“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”“咳逆上气，时时吐浊， 但坐不得眠，皂荚丸主之。”“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”“咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泄肺汤主之。”“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”从上述条文我们可以发现咳喘多由水饮所致。 祛饮之法：或者解表利饮，或者行气利饮，或者温化水饮或者攻下水饮等等。方随千变，法却如一。后世许多医家也有许多痰饮与呼吸相关的一些论述，如叶天士也曾谈到说：“水湿久渍，逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚则坐不得卧，俯不得仰，为其诉也。” 为了系统的归纳梳理痰饮，还是从条文入手，现将《伤寒论》及《金匮要略》中与水饮相关的条文罗列出来参考学习。 水饮证的症状表现 《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”第41条：“伤寒心下有心气，咳而微喘，发热不渴；服汤已，渴者，此寒去欲解也；小青龙汤主之。”在《金匮要略》中更明确“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”小青龙汤是外寒里饮证的处方，里饮可以导致咳逆，倚息不得卧，也是很形象的呼吸困难、心衰、肺水肿等的一个现象。《伤寒论》67条：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。”因为有水饮，导致气机不通，单纯的发汗并不能解表。《金匮要略》小半夏加茯苓汤中提到：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，半夏加茯苓汤主之。”都提到了水饮会出现心下痞，眩悸等。心下有水气，那么水和气上逆于肺，可出现咳喘等症。有表证有里证表里合病，此时不能单纯解表，容易激动里边的水饮，治法是表里双解，解表兼以温化水饮。 水饮停聚于内，可随气周流。随气可逆于上也可趋于下，水性趋下可以影响大小二便等。因水与气的交杂出现的症状也是变化莫千的，所以出现了诸多或然证。如316条所说：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”再看猪苓汤，第319条说“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之”，猪苓汤的水饮证，水饮下迫于大肠，可以表现为下利；水饮上逆于咽或肺可出现咳、呕；水饮郁久化热可以出现渴。所以用猪苓汤以清热育阴利水。两个方剂并没有降逆止咳的药物，但水饮祛除之后，诸多或然证也就随之而解。因此，水饮导致的诸多兼证还是要从根本入手，就是要驱逐水饮。 对于水饮导致的诸多症状，古代医家也给我们做了非常详细的归纳。比如尤怡认为：“饮气逆于胃则呕吐，滞于气则心下痞，凌于心则悸，蔽于阳则眩”，提的非常清楚。饮邪日久，不能祛除，郁久化热，也可以出现口渴思饮，猪苓汤就是有一个口渴思饮的症状。 水饮证的诊断 判断是否有水饮、痰饮证，咯痰并不是主要的诊断标准，当然有咯痰的情况下属于水饮的证更多，但是没有咯痰比如说常见的干咳也往往是有水饮的，水饮证的诊断并不依赖于咯痰与否。 这里涉及到痰饮的诊断问题。从伤寒论六经辨证入手认为痰饮病的本质是太阴病。太阴病的本质是里虚寒证，病位在里，病性属虚属寒的一个症候群。《伤寒论》277条：“属太阴，以其脏有寒故也”，脏有寒，机能自然是呈衰的，自然容易导致水饮内停，阻遏气机，气机不畅产生了一系列症状。想象一下冬天天气寒冷，河道里的水自然不流通结成冰。从脏腑辩证的角度来说，“脾为生痰之源，肺为储痰之器”脾胃虚寒则水饮代谢失常。 若要判定太阴病的诊断，当然要从常见症状入手。 有形的痰饮比如从外在来看，这个人有没有水肿（“如蚕新卧起状”、“陷而不起者”等），有没有身上困觉乏力的症状等。内在如“肠中沥沥有声”等。 无形的痰饮会随着气的周流无处不到，出现诸多的或然证，如凌心射肺出现心悸咳嗽咽痒，甚至上攻冲于头，出现头晕耳鸣，也可以出现肌肉瞤动等等症状。水饮留于胃肠可以导致肠间有水声，沥沥有声。水饮下迫可出现小便不利，大便或干或溏。真武汤治疗便秘便是此意。 还有一些症状可以反推。比如痰饮作为一种有形之邪必然要困厄气机，自然会出现一些其他症状，如困厄胸中之气，则胸闷，困厄胃脘之气，则心下痞满，困厄腹部则腹满等等症状。 另外一个最关键的就是口渴与否。当然口渴的情况非常多，第1.口不渴，2.口渴不欲饮，3.口渴喜热饮。这三种都高度指向有湿邪的存在。从条文来看，小半夏汤条文：“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也。” 从舌象而言，水饮舌多为舌淡苔腻水滑。但临床上也有很多患者的舌是偏干的，为什么？因为水饮代谢输布失常，不能上承于口所致。从脉象来看，脉多沉，《金匮要略》中提到“脉得诸沉，当责有水”。 所以水饮证的诊断指标，首先判断是属于太阴病的，同时一个脉一个舌，还有口渴与否。 水饮证的治则治法 “察色按脉，先别阴阳”。痰饮证的本质是太阴里虚寒证，自然而然治法是“病痰饮者，当以温药和之”。两个关键词，一个“温药”，整个法要偏温，非温不能化水饮；另一个“和” ，使得阴阳和，才能使痰饮不再复生。 第二个痰饮的治则治法是“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。《医宗金鉴》所述：“腰以上肿者水在外，当发其汗乃愈，越婢、青龙等汤证也，腰以下肿者水在下，当利小便乃愈，五苓、猪苓等汤证也。”“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重谓之溢饮。”“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。” 这些诸多的水气病的治法，发汗利小便，温化痰饮只是一个整体的治法，具体临床如何实施还需要从整体构建，即从八纲的虚实寒热表里来出发。若为阳证、实证的水饮，可以考虑汗法，利小便，这些攻下法来攻逐邪气，以去邪为主，饮去则正自复，如茯苓称之为利水健脾。虚证、阴证可以考虑用温阳化气，振奋阳气来运化水饮，扶正为主。 水饮证治疗常用药物和处方 温化水饮的最基础的代表方剂是什么？是小半夏汤和小半夏加茯苓汤。《温病条辨·上焦篇》第二十九条：“两太阴暑温，咳而且嗽，咳声重浊，痰多，不甚渴，渴不多饮者，小半夏加茯苓汤，再加厚朴杏仁主之。“吴鞠通说“不甚渴，渴不多饮，则其中之有水可知，此暑温而兼水饮者也。故以小半夏加茯苓汤，蠲饮和中。再加厚朴、杏仁利肺泻湿，欲夺其喘满之路。” 厚朴、杏仁作为水饮病常见的药对出自于《伤寒论》。厚朴杏仁同用最著名的一个方剂就是吴鞠通的三仁汤。从三焦论治，宣上、畅中、渗下。杏仁是宣肺上气以开上焦，厚朴是苦温行气利湿以畅中焦。苡仁益脾渗湿，使湿热从下而去。 下面这个图供大家参考。 如何判断水饮的祛除与否 《金匮要略》里面说：“问曰：病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也?答曰:此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。”为什么说小便汗出就能“愈”呢？痰饮证的本质是太阴与虚寒证，治疗水饮重在通阳，通阳不在温，而在利小便。阳光普照，水饮就自然地消除了。 《伤寒论》41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。”这是一个表邪里饮的一个症状。那么下面提到：“服汤已渴者，此寒去欲解也”。通过服汤前后是否口渴的变化，也可以作为判断的指标。 再看《水气病篇》说：“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。下一条：心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”当然有医家也认为说，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之可能是连在上一条后面的。但是呢，我们如果从方证反对入手的话，也能得到一个很好的解释，就是说，水饮停聚在里与气机郁结交织，导致气机不利。气机不利导致水气互结，于心下可以出现一个“心下坚大如盘，边如旋盘、边如旋杯”这样的一个自我感觉。如果伴随有表证，那就用桂枝去芍药加麻辛附子汤；如果是一个单纯的里证，那么就用枳术汤。 两个方的方后注。第一个方说：“分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。第二个说：分温三服，腹中软，即当散也。”提示有水饮证，水气互结的情况下，服完汤阴阳和了，邪气散了，原来不汗出的会出现一个汗出；原来腹中痞硬，边如旋盘的，心下坚的，会出现一个腹中软，也就标志着邪气当散，水饮当除。所以在这里，从条文入手给大家简单地归纳了几点。第一：小便通利。第二：微微汗出。第三：腹软，包括痞坚消除等。通过这些症状，来说明水饮去除，说明了阴阳自和的状态。 水饮证津液不足不宜发汗 发汗利小便是治疗实证水饮的常用治法。这个方法的运用自然存在着一定的适应症，那么适应症是什么？我们说发汗利小便都会伤及人体的津液，所以仲景在条文中也是谆谆告诫：对于津液不足的情况下，是禁止发汗，禁止利小便的，以免更伤人体之津液。二十七条：“太阳病发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳者，不可发汗。“脉微弱”反应了津液不足，不可发汗。” “脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者不可发汗，何以知然？以荣气不足，血少故也。”（《伤寒论》50 条）津液更虚了，这叫虚虚，犯了虚虚实实之戒。又如“咽喉干燥者不可汗”（83条）淋家、疮家、亡血家、衄家不可发汗等等都是谆谆道戒津液不足者不可发汗。 有人会问，津液不足，不可发汗，但患者又存在着可发汗的指征，应该如何？是不是一个矛盾棘手的问题？对于这种情况，可以参考后世温病的认识，在温病中有个证型叫湿热阴虚证，既有湿又有热，有热的情况下，热就伤津伤阴，所以是一个有湿存在，又伴有阴虚证的情况。那么此时治则治法就是滋阴而不碍邪，祛湿而不伤阴。从《伤寒论》而言，猪苓汤的育阴利水清热，还是比较妥帖的，大家可以参考。 五脏六腑皆另人咳非独肺也与水饮夹杂证 痰饮水气湿等，它们虽然是有些差异，具体治则也不同，但是从整体来说都归为阴邪，都是一类的，都是津液输布失常停聚为痰饮水湿，所以它们从整理的构架从理论上来说还是归于六经统摄，属于太阴病，临床应用的时候还是要明辨表里寒热虚实，就是要辨阴阳。这也是经方治疗痰饮水湿证的关键。 我们说，肺为华盖，肺为清虚之体，容易受邪，咳痰喘的根源在于一些邪气，如风寒、痰饮水湿等邪气侵犯肺，导致肺的气机不利，宣布失常，出现了一系列咳痰喘的症状。实际上“五脏六腑皆另人咳非独肺也”，这句话也揭示了脏腑之间密切相关性，互相影响。临床上需要考虑的问题还是很多的，不能见肺而治肺。从这些角度而言，有邪正相争的情况下，偏于实性的痰饮水湿，如不驱邪外出，则咳喘不除（包括水饮）。如果有正虚，不扶正、不健运脾胃，那么水饮自然不能去除。 但是临床上需要我们注意，是一个单纯性的水饮还是水饮夹杂着其他邪气。换句话说，是单纯的太阴病还是太阴和他经的合病并病？对于痰饮，比如有太阳太阴合病的，是小青龙汤；有阳明太阴合病的，比如三仁汤、白虎加术汤、猪苓汤，都是既有热又有水饮；有表虚寒伴里虚寒水饮的少阴太阴合病，如真武汤；有太阳阳明太阴合病的，既有表又有水饮还有里热的，如五苓散；还有少阳太阴合病的，如柴胡五苓散等等。 限于学识所限，今晚谈了一些自己的看法，很多想法也是得益于科室学习中的一些体悟，也包含了很多科室的集体想法，希望抛砖引玉，各位前辈学者批评指正，谢谢！ |
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