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前面我们讨论了问诊的七个问题，现在我们来讨论第八个，问口渴。 在《伤寒论》中有伤阴的口渴，比如说阳病的热症，讲到了大烦渴不解，渴与饮水数升者，这就与我们临床上的如糖尿病往往就会有这种情况，喝水喝得多，然后小便也多，人体也消瘦，胃口也特别好，这就是中医所讲的消渴病的三多一少，多饮，多食，多尿，体重下降。白虎加人参汤证的口渴，是由于气阴损伤所导致的。 厥阴病也会有口渴，如《伤寒论》厥阴病的提纲证第326条辨“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。”这里的消渴是指口渴，渴欲饮水，饮不解渴，时饮时消，所以叫消渴。这是一个症状，与西医讲糖尿病不一样，糖尿病是一个病的概念。三多一少，作为一个症状就可以诊断。在《伤寒论》厥阴病里面只是讲的口渴。 还有五苓散证也有口渴，是由于水饮内停，膀胱气化失施，气不化津，津不上承所导致的。《伤寒论》里也提到了消渴，严重的甚至可以出现烦渴，如《伤寒论》第74条辨：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”严重的还出现喝水就吐水的现象，这是很严重的水逆证。这就不是阴虚了，舌苔看起来应该是水滑苔，口水一点都不少，甚至还多，这种口渴就不是养阴，而是要温阳化气利水，让膀胱的功能恢复正常，能够蒸腾津液，病人的口渴才能消除。 还有就是寒饮内停，津液不布的小青龙汤证，也有可能出现口渴。在小青龙汤证里也提到了不渴，或者是服汤已渴者，所以，这个经常会拿来问，小青龙汤证为什么会这这么纠结，一会说不渴，一会说口渴，或者是说开始不渴，喝了汤反而口渴，这些症状怎么去评价？这是诊断的问题。 因为小青龙汤证是一个寒饮内停，一般来讲这个时候没有设及到阴伤，主要是阳虚，寒饮内停。一般来讲伤阴的热症多渴，如果是寒证，津液内停，如果没有影响到肾阳的话，一般也不会口渴。所以，张仲景说小青龙汤是不渴。当然也有一些会出现口渴，这种口渴也是设及到膀胱的气化，津液不能蒸腾所导致的口渴。 但是，这种口渴是喜热饮，而且饮水不多。舌苔也是典型的水滑苔，寒饮特别重，比如说呕吐，咳嗽所排泄的痰饮大都是清稀的，痰一化掉就象是水一样的，这就是典型的寒饮。我们在临床上遇到的肺气肿的病人，老年人咳喘的，吐很多痰，很快就成水饮了。所以，这种有口渴的也有不渴的。 本来不口渴，喝了小青龙汤又出现口渴了，这是由于寒饮在温化的过程中，开始有点热化，但是，这个时候，津液没有及时疏布开来，所以，出现短暂的口渴。这是一个寒饮将化，过度的一种表现，这应该是一种好的现象。 除了问口渴以外，还有肾阳不足，津液不化的，或者是下利太甚导致的由阳损及到阴的下利，如《伤寒论》第282条辨：“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。” 所以，这个口渴，太阴和少阴的鉴别是很重要的，都有下利，张仲景说少阴病的下利，是自利而渴，太阴病的下利是自利不渴。自利不渴者属太阴，自利而渴者属少阴。虽然说都有下利，太阴和少阴来比，少阴的病情要重一些，设及到了肾阳的不足。 太阴的病位在脾，脾阳不足产生了很多寒湿，寒湿下注就会出现下利，但是，这个时候还没有影响到肾阳，没有影响到津液的蒸腾。一但进一步的发展，就会转化成少阴病，就会口渴。一个方面阳不能蒸腾津液，另一个方面可能下利的时间太长了，这样也会损伤到阴，一般都会出现口渴。 张仲景就说过，五六日自利而渴，属少阴也，虚故引水自救。说明少阴病就是一个虚证，特别讲到了下利久的话，虚寒证，可以考虑用四逆汤或者是四逆加人参汤这一类的，也就是《伤寒论》里所说的四逆辈。 还有就是湿热，象色黄黄的茵陈蒿汤证，如《伤寒论》第236条辨：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”这也是口渴；胆热内迫阳明大肠的白头翁汤证也有下利。如《伤寒论》第371条：“热利下重者，白头翁汤主之。”和第373条辨：“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”这也是湿热所导致的阴伤。 小柴胡汤证也有口渴，枢机不利，化热伤津也会出现如《伤寒论》原文第96条所讲的或渴。 |
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