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71、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。 简句：太阳病发汗大汗出，胃中干烦躁不得眠，欲得饮水，少少与之，胃气和愈。若脉浮小便不利，微热消渴五苓散 按：（1）、王正龙：此一节，言发汗后胃中津液有干竭与不行之分别也。 （2）、刘文澄：小便不利说明膀胱气化不利，津液不能化气上承于口则口渴。 （3）、朱晓鸣：1）（本条辨）胃津不足与五苓散证的区别。2）也可以人参白虎汤或竹叶石膏汤。3）（三种转归之一）传经入腑，传入膀胱气分，热与水结，成蓄水证。……实际上也是新感与伏邪相结。4）但目前临床应用，不一定非见表证不可，仅用蓄水而无表邪，同样可用。 （4）伤寒论解读：赵某，女，25岁，初产娩后小便点滴不通，经妇科导尿3次，通而复闭……汗出身有微热，恶风，体温37”5，下腹膨胀，腹壁较紧张，欲尿不能下，口渴甚，苔薄白微腻，脉浮数……茯苓30泽泻30猪苓12白术10桂枝6车前子10…… （5）、刘举俊：1）人身表里上下一气贯通，水化气则上通外达，则为汗为津，气化水而下达则为小便，分之则为水为气，合之乃一气所化。今水不化气，气不布津，故在下有小便不利，在上则有消渴 （6）、 伤寒论选读（柯雪帆主编）：……泽泻与猪苓、茯苓、白术及桂枝之比例为10：6：4，利尿效果才能明显增强…… （7）、徐灵胎：胃中干而欲饮，此无水也，与水则愈。小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈…… （8）、廖泽厚：……散者，散也，其散疾之力速，而作用短暂，为阴阳证治法中，消除从证，而不害主证之权宜措施，不象汤药荡邪之力雄厚而作用长久，又不似丸药之缓而留中，久而不去…… （9）、伤寒论汇要分析：主证：发热而渴，小便不利……胃肠间停水、急慢性肾炎水肿、尿中毒……急性胃肠炎患者，常见有水样性下利、尿量减少、口渴现象，用本方常收到良效。此外，我也常用此方加茵陈、栀子治湿热黄疸；加金铃子、橘核、小茄香治疝气……虽口渴，喜热饮，且饮水不多……猪苓汤证无表证，本汤证外邪未尽除，尚有头痛，身疼等表证表现；猪苓汤证无汗，本汤证有汗…………茯苓甘草汤无口渴而心下悸，本汤证无心下悸而烦渴……五苓散证以小便不利为主证，（小青龙汤）以咳喘为主证；五苓散证有口渴，（小青龙汤证）无口渴；五苓散有时有汗，（小青龙汤证）则无汗…… 验案1、俞长荣医案：程某，证见高热口渴，谵语不眠，小便短赤，脉浮洪大，连给大剂人参白虎汤三剂，不但症状无减，口渴反而加剧……细查其舌，质红无苔而滑……口渴喜热饮实非白虎汤所宜……桂枝改肉桂以引火归元（每剂用桂八分研末，分两次冲服）。仅两剂，热退口和，小便清利，后调理半月复元。 验案2、黄某，男，40岁，福州市人，7日来诊。青年时曾患疝痛……前日因受风寒，恶寒发热，经在外服药治疗，寒热已除，唯尚微恶风，睾丸偏坠作痛，伴见腰痛，小便短赤，舌白腻，脉弦小数。处方：术4钱茯3钱泽5钱桂尖1”5钱木通4钱（猪苓缺，代）荔核4钱小茴香1钱甘草2钱川楝子4钱陈皮2钱……9日复诊，恶风已除，小便较清，睾丸坠痛明显减轻，前方去陈皮，加桔核3钱，减桂尖量为1钱，结续服三剂……辨证重点在小便短赤…… 验案3、陈某，男，13岁，三日前突然发热头痛，旋即全身发黄，目中尽黄，口渴而不多饮，小便短赤，每次不过几滴，色如浓茶，舌苔黄腻，脉浮数……茯5猪3术3泽4肉桂5分（分两次冲服）茵陈一两栀3钱……本例全身发黄，因小便短少色如浓茶，口渴舌苔黄，故诊为湿热内蕴，膀胱气化失职，用五苓散宣通膀胱气化，利其小便，茵陈栀子清湿热。 （10）、惟忠：治渴非一，有白虎，有白虎加人参，有猪苓，有文蛤，有五苓…… （11）、姜春华《伤寒识义》：通用于小便不利、浮肿、腹胀、胸中胃肠积水。 （12）、李翰卿：烦躁不得眠……如正常人在气候炎热时，有烦躁不宁现象一样的，与少阳阳明烦躁，是不一样的……欲得饮水，这是认识津液被伤和烦躁不眠，不同于栀子豉汤……五苓散，是温性利水兼散表寒之剂……前一节说明汗后病解……当然，尿量减少，也是肯定的，但却不需药品治疗……后者是下焦的阳气被伤，小便排泄机能失职，故小便不利，同时各部分的分泌机能亦随之减低，因之形成口腔唾液分泌不足的口渴现象（下节水入即吐的症状，就是肠中吸收机能发生障碍，致胃中积水形成的）……津液消耗者，小腹部必不胀满，没有尿意，身上皮肤发燥，舌上津液不充，膀胱蓄水者反是。 五苓散的使用法： 方义：五苓散是温性利水之剂，也是利小便解表之剂。 适应证：蓄水证，水逆证，水泻证。 主证：小便不利，口渴，不喜冷性饮食，或兼有汗的表证（包括发汗后）。 副证：水入即吐，或意欲饮水，反不渴，或漱水不欲咽，或心下痞，或吐泻，身疼痛，脉浮。 禁忌证：热性的小便不利证，亡津液的小便不利证。 （13）、尤在泾：伤寒之邪，有离太阳经，而入阳明之府者，有离太阳之表，而入太阳之本者……在阳明者，热能消水，与水即所以和胃；在膀胱者，水与热结，利水即所以去热 （14）、张锡驹：大汗出，胃中干者，乃胃无津液而烦躁，故与水以言代水润之，小便不利消渴者，乃脾不传输，水津不布而消渴，而以五苓散以散之，若胃中干，复与五苓散，利其小便，则愈干也。 （15）、冉雪峰：大青龙汤证，即化热的渐端，小青龙汤即化水的渐端。小青龙汤证，小便不利，去麻黄加茯苓，盖化太阳的表气，则宜麻黄，化太阳的里气，则宜茯苓……方注云“多饮暖水，汗出愈”，不云小便利愈，而曰汗出愈，义可深思。 （16）、倪海厦：……因为发汗了，肠胃的力量就没有那么大了，如果只喝一点点刚好蒸发掉，如果大量的水下去，在肠胃功能很衰弱的时候热力就不能够把水化掉，会梗在中间就变成水饮，就变成了苓桂术甘汤证，头会昏眩……水停在皮肤表面以后，病人感觉肠胃的元气还是没有恢复，病人自然口渴……水喝下去后没有变成津液……如果用汤剂，速度太快了，皮肤的水会来不及被带走……小便不利，张仲景想把皮肤表面的水拉回来，让它从小便排掉，有两种状况：一种是皮肤水肿，上半身水肿的时候，有些妈妈早上起来手脚都肿，就是五苓散证……还有一种是很扎实的，脉很强很足的，把水肿去掉用的是汗法，肚脐以上的用汗法，如果体虚得津液不够就不可以用发汗的，这时候就要把津液带到胃里面去，然后气化出来，由小便出来，五苓散也是利尿剂……临床上光吃一味药泽泻，西医叫脂肪肝的，就好了……全身上中下表面都可以用泽泻来利……茯苓利中焦，猪苓利下焦……下焦的用猪苓汤……麻黄往外走，泽泻往里带，把所有的表水都带回来，带回到中焦后，再带到肠胃后，靠茯苓把它利到下焦，再靠猪苓把它从小便利出去……为什么重用泽泻，因为其他的药都没有办法把皮肤表面最高的水清出来……如果病人是桂枝汤证，吾人开发表药的时候，要再看舌苔，如白白厚厚的，且湿很重，就知道脾脏是素湿的，这时候桂枝汤下去没有加茯苓白术的话，一发就变成五苓散证……糖尿病、虚胖、有水肿现象的的病人，五苓散就可以解决掉……桂枝能把泽泻带到表面上，所以五苓散没有桂枝，利尿效果就不会很好，小便可以解，但是皮肤水肿还是会在里面……所以年纪大的人早上起来，脸手都肿，问他有没有口渴？有，不能止渴，就是五苓散证……五苓散证的渴还算不上严重，如果口很渴，没有小便不利，皮肤没有肿，五苓散就去不掉了，大部分是白虎汤或承气汤……在过去是出门在外随身携带的药，用来预防瘟疫……主证是小便不利且口渴……小孩脑积水也是靠五苓散来利水，西医讲的视网膜停水，水在上焦，湿疹……晕车……水土不服就是脾脏太湿了……湿在中焦以下用小便解，中焦以上用吐的，吐了还没有口渴，就表示还有湿在里面，吐了口渴就表示不再用吐法了。 （17）、曹家达：有胃实恶热而宜调胃承气汤者……此正与痰饮心下有心气而渴者，服干姜、细辛而反不渴者同例…… (18)、刘绍武：胃肠道吸收功能降低……如同人吃饱饭，吃饱了再吃反而不消化的道理……产生一种抗利尿激素，小便闭了……第三是血液循环问题……桂枝是促进血液流通的有效药，血液流通了才能水精四布，五精并行。 （19）、伤寒论古今研究：……多饮暖水，助药力与发汗，则脉浮微热自愈……现在一般多用煎剂，热服，注意不能浓煎，以免减弱渗利之性……消渴与口渴不同……此证的微热消渴与阳明病的大热大渴不同……必伴有明显的热象 （20）、方有执：……胃属土，土干固燥，得水则润，润则和，和则万物生……小便不利，土干则水竭也……消言饮水而小便不利，则其水似乎内自消也。渴，言能饮且能多也……五苓散进，导湿滋干…… （21）、柯琴：其人内热较少，饮不能多……若饮水数升而不解，……必先上焦如雾，然后下焦如渎……五苓散重在微热脉浮，不在小便不利…… （22）、陈念祖：此一行言发汗后胃中津液有干竭与不行之分别也。 （23）、李彥师：烦躁甚，故不得眠，若不渴，栀子豉汤证也…… （24）、《名医类案》：汪应宿治友人王晓同寓中一仆十九岁，患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮凉水，入咽也吐，号叫不定，脉洪浮滑，此水逆证，投五苓散而愈。按：各家注皆喜热饮，今见此喜饮凉水之案，可见临证不必拘，注家不可迷。 （25）、陈慎吾：1）肾脏泌尿发生障碍致小便不利，致水毒充满胃肠不能吸收，故用本方散之。2）猪苓——利尿作用颇似茯苓、泽泻，然解热止渴作用更强，惟不如茯苓之治悸烦及筋肉痉挛，不如泽泻之治眩冒，本药用于实证，凡亡津而无湿证者忌用，故入茯苓不如茯苓。泽泻——有去湿热及止渴之特能，虽与苓术同为利尿剂，但仅适于阳虚证，不适于阴虚证，与白术之适于阴虚证，不适于阳虚证正好相反。茯苓——适于表里阴阳虚实各证。 （26）、王占玺《伤寒论临床研究》：“若脉浮”，说明前半段脉不浮，小便利……去桂枝叫四苓散，治无表证者……“白饮”，多数认为是白开水，有说是米汤，还是米汤对，因后边叫“多饮暖水”可知……一方寸比约为3克左右……慢性胃炎的胃脘胀痛、不服水土所致腹泻、迁延性肝炎的脾湿偏胜、早期肝硬化的脾阳偏衰、肝硬变腹水、急性肾炎时的浮肿蛋白尿、慢性肾炎之急性发作、急性肾炎之残余蛋白尿不消因于脾虚湿胜、慢性肾炎急性发作的高度浮肿蛋白尿。 陈慎吾常用其治疗妊娠浮肿呕吐等妊娠中毒症。 （27）、李培生《伤寒论讲稿》：胃中干……与白虎汤证辨……五苓散……与胃中干辨…… （28）、聂氏伤寒学：若饮水后不愈，其邪有阳明之热时，则为白虎汤证或白虎加人参汤证……猪苓甘淡，能化决渎之气，功同茯苓，而淡利渗水之力，较茯苓更速……泽泻……为利水第一佳品……现在多汤剂，热服，但不能煎得过浓，以免减弱渗利之性……小便不利，所赅甚广，……临床表现以尿频尿急尿量短少为主，可见小便不利，非间指尿液减少。凡是小便排出困难，不能如常通利，或有频数，或为量少，皆可以以小便不利名之。……（五苓散）口渴、小便不利是必然之证，后者（按：指小青龙汤，后同）为或然之症，前者多有汗出，后者无汗。……前者见微热、烦渴轻、小便不利，后者（按：指白虎加人参汤）证见大热、大烦渴不解……笔者临床应用：1）肾炎，水肿尿少者，加大腹皮、车前子、银花、山药、黄芪等。膀胱炎：见尿频，尿急，尿痛者，加车前子通草竹叶灸草生地等。神经性尿频：见小便频数，尿急，甚至遗尿，但无明显尿痛，亦无明显阳性体征，尿常规阴性，加履盆子；若阴寒重，加附子。水疝：肾囊肿胀通明，疼痛，加苡仁、橘核、川楝子。急性肠炎：水泻如注，小便少甚至无尿者，加葛根芩连灸草苡仁；热重者，去桂为宜。慢性肠炎，稀水便者，合人参理中汤效佳。胃潴留：胃内有振水音，属水气不化者，加姜草参朴陈皮。慢性肝炎：见小便短少，腹胀者，合小柴胡汤加茵陈。产后尿潴留：见小便不利者，加乌药。眩晕：属水饮内停，加葛根，甘草。尿崩证：见多饮多尿，属气化不利，水津不布者。心源性水肿：心悸，气短胸闷、小便不利、下肢浮肿压之凹陷，乏力者，合生脉饮。肿甚，加车前子；虚甚，加黄芪，酌加西洋参。双向调节作用： 验案： 神经性尿频：曹某，女，21岁，未婚，农民。……一有尿意，急欲如厕，迟则尿于裤中，日数十次……药后小便次数明显减少，每次尿量增加，共服药六剂。 小便频数：朱某，男，19岁……遇寒增甚……尿急难忍，小便清白，大便正常……脉沉苔白……加附子。 神经性尿频：李某，男，7岁……加党参7覆盆子3生龙骨12……六剂…… 急性肾炎：王某，女，11岁，病三周，浮肿尿少，腰痛乏力，面色苍白，脉沉细，苔薄白。加银花12车前子10黄芪15山药10。进药六剂，诸症大减，守方月余而愈。 产后尿潴留：张某，女，29岁，缝合后出现尿潴留，排尿困难，遂致尿闭，少腹胀痛……加银花15党参15通草6……服3剂后，尿断续排出，继进5剂…… 睾丸鞘膜积液：马某，男，2”5岁……肾囊肿大如鸡卵（右侧），肿热通明，哭闹时肿胀尢甚，饮食不佳，大便尚可，小便量少，苔薄白，指纹略淡……加橘核6川楝子5苡仁10……三剂后肿势大减，继进四剂…… 遗尿：王某，男，13岁……至今仍遗尿，时伴有尿频，但无尿急、尿痛……加覆盆子，桑螵蛸龙骨炙草……服药六剂，睡中已知尿意，有时能自动起床小便，加银花，继服十余剂…… （29）、素问：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。 （30）、伤寒论归真：泽泻且有益阴之功，可使水去而阴不伤。 （31）、舒氏：太阳腑证，有蓄热、蓄水两端。适值膀胱有尿，热邪入而搏之，则少腹满为蓄尿；若无尿，热邪入无所搏，则少腹不满为蓄热。蓄尿者，用肉桂，温以化之；蓄尿者去肉桂，加滑石以泻热利水。 （32）、伤寒论解读与临床运用：1）输尿管结石：五苓散加虎杖。2）精神性尿频。3）血崩：素体肥胖，月经过多，先后不定期，经期7天，淋漓不绝，现突然小腹剧痛，经血暴崩如注……面色苍白，四肢厥冷，头汗如珠，口吐涎沫，腹喜按，舌质淡胖嫩，边有瘀点，苔白微腻，脉涩……加生晒参，阿胶、三七，服二剂后精神大振，四肢转温，血崩暂缓，续服5剂。4）低热：倦怠无力，脘腹痞闷，口淡乏味，大便骛溏，脉沉弦，苔白腻，先用五苓散10剂，后用人参健脾丸。5）呃逆：呃逆五天，伴口吐清水，腹胀 满，小便不利，服丁香柿蒂散无效，症见：面白，精神疲乏无力，头晕不喜言语，呃声低缓有力，时时欲吐，腹部胀大，烦躁不知所就，舌淡苔白，脉浮弦……加良姜，服2剂。6）痄腮：3天前微恶风寒，纳差，继而发热，体温38”5，两腮肿痛，恶心呕吐，不思饮食，服普济消毒饮，病反加剧，1日后体温39”2，头痛呕吐，胸中烦闷。刻诊：面色挄白，两腮肿痛，呕吐频作，吐出物尽为水液，吐后渴饮，水入复吐，伴睾丸水肿，小便不利，舌淡苔白脉浮数，……1剂后不再呕吐，脘腹觉畅，能进饮食，体温38”2，原方加山豆根，鱼腥草， （33）、承淡安《伤寒论科学化新注》：小便不利为肾脏停止泌尿工作，胃肠中水分不被水分吸收……白术促进组织吸收……常为薄白苔……本方之主证：为渴欲饮水而小便不利者…… （34）、张国骏《伤寒论临床教程》：证候形成：……或患表证期间，饮水过多，导致膀胱气化不利及而形成以消渴、小便不利、腹满等为主要临床表现的证候……符合以下两点即可参考诊断：1）小便不利、少腹胀满；2）渴欲饮水，饮不解渴、舌淡苔白或滑；3）兼见脉浮、发热。鉴别诊断：口渴——与伤津之渴辨……伤津口渴也可与小便不利并见，但伤津者，小便必短赤色深，无腹满等腹部症状，而本证小便不出或很少，但颜色改变不明显，主要是排出困难，有不同程度的腹满存在；——与猪苓汤的阴伤水热互结辨：阴伤及热象之证是否具备？——若少腹胀满急迫症状严重，需与蓄血证鉴别，应注意小便不利与利及神志异常与否？蓄血证热象突出，易见烦躁或发狂，小便多正常；本证没有热象，小便多正常。｛处方｝如用散剂，每次5克，每天三次。｛应变举要｝：水湿壅盛而见水肿者，合五皮饮；如水停程度较重而见水肿或水肿、表证具重者，合越婢汤。如见热象者，去桂枝，加车前子、通草。（预后转归）：服用后小便转增多，微汗而愈，大多三剂。中病即止，过用伤津。愈后有伤津之象，适当加生津之品，但不可于过用偏寒之生津之品，否则易损阳气而复致水停。 医案：女，30岁，顺产月余，1周来尿次多量少，涩而不畅，继则全身浮肿，面挄少华，恶寒，发热不高，时有汗出，欲饮水漱口而很少下咽，腰酸肢重，舌淡苔薄白而滑，脉浮弱带数……加炒党参10白茅根20……4剂后浮肿已退……仍觉腰酸，舌淡脉弱不浮……加肉桂3克……续服五剂 （35）、邢锡波：关于无表邪、热证积水用五苓散时，必须去桂枝加栀柏，则利小便的作用更为显著。……这肾阳不足引起的小便不利，必须改桂枝为肉桂方能收到良好的效果。……慢性肾炎，一般都采用补气养阴清热利水之剂，有良好的疗效，内中有五例，服此方至二十余剂，小便并不见多，腹水如故，四肢浮肿也不见减，两手尺脉沉微无力，此系肾有虚寒，宜温元补气育阴清热：芪24冬瓜皮24大腹皮24甘草6油桂6熟地15泽泻24茯苓24猪苓12炒白术10。三剂后小便量多，腹部松软，浮肿渐消……十剂后腹水全消，肿不显，补肾固气健脾利水调理而愈……脏器的盛衰是可以通过脉象诊察出来的。 （36）、阎洪臣《伤寒论析要》：五苓散除泽泻甘寒外，其余四味均为甘温辛热，如果是热与水结，还能用温热性药物治疗吗？……五苓散的应用范围，《伤寒论译释》总结有四：1）水泻如注，小便全无，湿泻久泻等；2）寒湿内盛之霍乱；3）湿伤脾阳，腹部肿胀及周身肿满等；4）瘦人脐下悸，吐涎沫，兼颠眩之水气证。 （37）、陈亦人《伤寒论译释》：本证之小便不利，当然与膀胱有关，但是水气之所以蓄而不行，与脾的关系尢为密切，本方应用范围：1）胃肠炎，消化不良；2）眩晕，头痛，脱发，头发早白；3）口涎过多，耳流清水，阴下湿，多汗；4）尿路感染，肾炎，肾病综合征，慢性肾盂肾炎，尿潴留，尿崩症，慢性前列腺水；5）癫痫，脑积水，周期性浮肿；6）眼球胀痛，水泡性结膜炎，夜盲症，假性近视，急性泪囊炎；7）风心、心功能不全，加人参；8）肝炎，肝硬化腹水；9）妊娠恶阴，经前期紧张症，白带；10）湿疹，足跖部水疱及表皮脱落；11）消除激素副作用，解除苯胺中毒。 医案：温疹——国某，两上肢及颈部字密布粟粒样疹点，渗水较多，点滴成流，轻度瘙痒，身微恶寒，汗出较多，口干欲饮水，大便正常，小便略黄，舌苔薄白，脉濡缓略浮。症属阳虚不能化气利水，湿邪郁于肌表，津液但能向上向外，外出皮毛，而通调水道功能迟滞……苡仁24克（代猪苓）…… 癫痫：陈某，……口渴自汗，苔薄白，脉浮滑，……气化不行，水饮上冲……化气利水，祛风止痉……追地风30千年健30钩藤30防风30……二十四剂…… （38）、李克绍《伤寒论语释》：至于小便不利，虽然二者都有，但前者可随着饮水量的增加而逐渐增多，后者虽然大量饮水，甚至达到胃中不能接受，饮入即吐程度，小便仍然是不利的。 （39）、贺有琰医案：……仍头痛发热，恶风汗出，且口渴，饮入即吐，感小腹胀满，急欲小便而又不通利，舌质红，苔薄白滑腻，脉浮数……法当化气行水，兼以解表……生姜三片……再诊时，小便通利而寒热解，唯舌苔尚白腻，微咳食少，改用杏朴苓善后。 (40)、伤寒名医验案精选：陈培建医案：徐某，男，53岁，l983年4月21日初诊。自诉近两月来口咽干燥，需频频饮水，迟则燥渴难，饮至腹胀仍觉口渴，昼夜饮水约七八暖瓶，小便清长，舌微红，苔白腻，脉濡数。查：空腹血糖108mg％，尿糖阴性。曾服清热养阴、生津止渴中药50余剂不效。笔者认为该证当属湿热为患，应燥、化同施，方选平胃散和三仁汤化裁。服3剂后来诊．口渴干燥益甚，要求更法治之，拟苓桂朮甘汤主之： 茯苓30克，桂枝9克，白朮9克，甘草3克。嘱先服1剂，观察病情。 翌日来诉，口渴似有减轻，继服4剂证除。(吉林中医药1992；＜1)：28) 按语：本案初治辨证有误，后经细询病情，知渴饮不止反而腹胀，是水湿不化；口渴咽干而舌苔不黄，亦非有热。当属中焦阳微，不能化气行水，津不上承于口所致。然因无小便不利，故不用五苓散渗利膀胱，而以苓桂朮甘汤辅助中阳，温化水湿，土健湿化，津液四布测燥渴渐除。 （41）、赵桐《伤寒述义》：猪苓功皆同（按：指对茯苓而言），淡渗过之，输通膀胱，其力更大。……白述培土制水，健脾生津……生津之理不外三经（肺脾肾）……三焦膀胱者，腠理毫毛其应…………彼桂枝去桂加白术茯苓章与此同为汗后蓄饮不解，彼去桂而只利水，利水即以解表，此消渴脉浮，故表里两解，彼去桂是热饮停于中焦，此用桂乃水蓄因虚脾肾也。 （42）、王付《伤寒杂病论临床用方必读》：膀胱瘀热证与水气证的区别：均有小便不利，瘀热之小便不利伴有溺赤，水气证无。 (43)、柯雪帆《伤寒论临证发微》：五苓散证在人体某个部分可能有水液停留。但就全身来看，水液是缺少的……五苓散证的各个症状中，口渴是最重要的，其次是小便不利……主要不在于体液损失，而在于大汗出、大下利水液丧失失的同时，影响了人体气化……水液的吸收、分布、排泄都发生障碍……外感病，汗出之后，有心下悸、心下痞、不欲饮水等症状，但并无口渴……宜用茯苓甘草汤和胃通阳化水……主要鉴别点在于渴与不渴……水气病是全身性的水液停留……全身水液确有多余……痰饮病不是全身性的水液输布异常，大多是某一脏腑、某一部分的气化失司，水液停留于某一局部……除非化热，痰饮病一般没有口渴……服用散剂时所需水分较少，适用于胃气不和，一时不适宜大量饮水的病证……慢性病中出现的局部水液停留的病证……对于全身性水肿只能起辅助治疗作用……五味药都有明显的利水作用，但多作用缓和，没有明显的副作用，药理研究证明，桂枝有明显的利水作用，白术的利水，在于加强胃肠道的吸收……功效与应用：五苓散的基本功效在于通阳化气，恢复人体内水液的正常输布，从而出现消除停水的效果……应用五苓散的目的不在于排除多余的水分……服用后，细胞间隙的潴留的水分回到血管，胃肠粘膜吸收水分的功能恢复 （44）、熊曼琪《伤寒论（上）》：本条前段为胃液虚之口渴，虽未言小便利与不利，但从大汗与液液亏来看，暂时小便不利，应在情理之中……后段为膀胱气化失职之消渴，小便不利，虽未言浮肿与否，然则饮入过多，而小便不利，则水液停蓄而肿，其理固然也……若病邪深入膀胱，果真化热，则宜清热利湿法，而五苓散并非所宜也……现代应用：1）头痛、眩晕：偏头痛及顽固性头痛。2）肺源性心脏病心力衰竭。3）消化系统疾病：腹泻……呕吐者去桂枝加半夏、藿香。腹泻引起脱水症……成人每次6克，1岁以下1”2克、1~3岁1”5克、3~7岁2克、7~14岁3克；慢性胃炎证属脾虚湿盛型。4）呼吸系统病：结核性渗出性胸膜炎）五苓散（茯苓20克、白术12克、泽泻10克、桂枝6克、猪苓10克、商陆20克、党参15克、赤芍16克）加抗痨药；喘咳；胸腔积液：茯苓30猪苓30泽泻30白术15桂枝15”阴虚有热者去桂枝加百合百部玄参麦科；胸部刺痛者加郁金泽兰旋覆花；咳嗽较剧者加灸紫菀百部川贝；气促明显者加苏子杏仁；痰多者加半夏葶苈子瓜蒌仁。每日一剂，分二三次服14天为一疗。5）泌尿生殖系统：急性肾炎水肿、特发性水肿、肾盂肾炎、早期肾功能不全、化疗性肾衰、肾积水、尿潴留、淋病全合并睾丸炎……6）以本方加桑寄生、大腹皮、木瓜、砂仁治妊高症……葱与麝香捣饼敷脐为治癃闭之名方 应用原则：1）本方有化气行水及解表之双重功效，故凡水气不行而兼风寒在表者，恒可酌情用之；2）中焦湿盛，升降反常甚或累及下焦诸病；3）下焦气化失司，水气内停，复因清阳不振，而有冲逆于上者……更有水气上逆，影响心肺功能者……4）故有时化气行水，即所以畅通三焦之行，或治在水腑，而功在水脏，或治其在内，而效在其外…… （45）、陆渊雷《伤寒论今释》：五苓散之主证，为渴而小便不利……津伤而阳不亡，则胃肠自能吸收……血液中水毒充积……由此可知亡津液之渴，由于体内水竭，其皮肤必干燥，五苓散之渴，由于体内水积，其皮肤必鲜明，甚则浮肿……五苓散证是肾脏病而猪苓汤证是膀胱病 （46）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：胃燥较轻，尚能化生津液者，可以通过这种补水法来治疗，不必用药。胃燥较重，通常补水也不能自愈，要考虑用白虎汤、白虎加人参汤来治疗。……凡有所停而必有所缺，依然口渴，就是消渴。五苓散证被称为假白虎汤证。……五苓散的组方意义和小青龙汤有一定共性，小青龙汤是外解表寒，内散寒饮；五苓散也是外散表邪，内利水气，都是表里两解之剂。 （46）、李心机《伤寒论通释》：不论是发汗还是自汗，皆可以导致水液输布失调…… 马云衡医案：马某饱食归家，呕吐儿狼藉，旋而头痛寒热，心烦作渴，饮后复吐，气逆上冲，彻夜无眠……水药皆不能入口，坐卧不宁，历四五日，精神萎顿不堪……其气咻咻，舌上黄燥，腹微满，膀胱苦急，小便不利，脉浮……无何急足至，谓所服之药不纳，悟此间药虽对，但属汤剂，以水济水，安得不拒，改汤为散，由3克而至6克～9克，服后令饮暖水， 王与贤医案：丁，60岁，发热恶寒，稍有头痛，饮食欠佳，当时未予治疗。10余日，心下饱闷，大吐两次，吐极汗出，头痛恶寒止，但口燥咽干，渴欲饮水，饮水即吐，口干不已，时饮时吐，昼夜不停，已达二日。脉浮大，苔白淡而燥，小便不利，少腹稍满，汤1剂，渴烦消，咽喉润。 (47)、刘渡舟：口渴能饮，饮不解渴，即所谓消渴，是太阳蓄水见证之一。若口渴能饮，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐，则称为”水逆”。水逆即水邪上逆作吐之意。其临床表现特点是饮水即吐，进食却不吐，一般吐水而不吐食 医案：我曾治河北晋县一王姓男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英钠等抗癫痫药物，不能控制发作。自述发病前感觉有气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷则苏醒。小便频数，但排尿不畅，尿量甚少。脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。我辨为太阳膀胱蓄水，水气上逆，冒蔽清阳之证，以利水通阳，温养心肾之法治疗。方用泽泻18g、茯苓12g、猪苓10g、白术”10g、肉桂3g、桂枝10g。连服九剂，癫痫发作竞得以控制。临床实践证明，对于阳虚水泛型的癫痫病，还可用真武汤治疗，或以五苓散与真武汤合方使用，皆有良好的疗效。 伤寒论古今研究：【释义】本条是辨汗下后胃津不足和蓄水证的证治。 太阳病发汗为正治之法。若汗不如法，或汗出太过，可能出现两种不同的转归。一是汗后外邪虽解，但由于汗出太多，损伤津液，以至胃中津液受损，而出现口渴，烦躁不得眠等证。因而病人自欲饮水以滋润其燥渴。此时当给予少量的汤水，频频饮下，胃得津液，津液恢复，而诸证自愈。故曰：“应少少与饮之，令胃气和则愈。因病属初愈，胃气尚弱，多饮则易造成停水之患。二是发汗后见脉浮，小便不利，微热消渴等证，是由于表邪未尽，太阳之邪随经入腑，影响膀胱气化功能，水道失调，邪热与水相结，遂成蓄水之证。表邪未解，故脉浮，身有微热。内有水饮，气化不行，津液无以输布。故小便不利而消渴。 方用五苓散化气行水，兼解表邪。小便利则水去渴止，多饮暖水，助药力以发汗，则脉浮微热自愈。方中重用泽泻（后学按：30铢），直达膀胱，渗湿利水，辅以茯苓、猪苓之淡渗，增强利水蠲饮之功，所谓“治湿不利小便非其治也”。加白术健脾利湿，以助运化水湿之力；合桂枝，一以外解太阳之表，一以温化膀胱之气。五药合方，则水行气化，表解脾健，而蓄水之证可除。本方为化气行水之剂，不论有无表证，凡气化失常，小便不利，水停下焦者，均可用之。白饮和服，并多饮暖水，助阳以发汗，故方后云：“汗出愈。” 本方传统剂型为散剂，取其有迅速发散的作用。现代一般用汤剂，热服。注意不宜浓煎，以免减弱渗利之性。（后学按：有前贤谓散剂比汤剂效佳，而此提示不可久煎，又不得不知矣！） 【选注】成无己：发汗已解，胃中干，烦躁不得眠，欲饮水者，少少与之。胃气 润则愈（后学按：一“润”以代“和”，似更妥！）。若脉浮者，表未解也。饮水多而小便少者，谓之消渴，里热甚实也。微热消渴者，热未成实，上焦燥也，与五苓散生津液和表里。 方有执：伤寒宜发汗，发汗则病解；中风宜解肌，发汗则变生。然则太阳病发汗后大汗出者，中风误于发汗变也。胃中干者，汗出过多亡津液也。烦躁者，干则燥，燥则热，热则烦也。不得眠者，胃为阴，干则不足，不足则不和，不和所以不得眠也（后学按：此“不得眠”是否理解为“烦躁”更贴切！）。素问曰胃不和则卧不安，此之谓也。欲得饮水者，热思凉而燥则渴，引水自救也。少少与之 者，胃属土，土干固燥，得水则润，润则和，和则万物生，所以愈也。不然，多则涝，涝则反为土所恶矣。若脉浮，言或不即愈，而脉又转单浮之谓。浮则邪见还表可知矣。小便不利，土干而水竭也。微热，邪还表则病已减，故热亦轻也。消言饮水而小便不利，则其水似乎内自消也。渴，言能饮且能多也。五苓散者，导湿滋干，功兼其全也，干得滋而湿得导，则热不期退而自退，病不言愈而愈可知也。 张志聪：此下凡七节，皆言发汗后不能转输其津液，以致胃中干烦渴者，前四节皆五苓散主之。后三节乃复申前四节之意，言发汗后不但胃燥烦渴，而更有虚其心气肺气胃腑之真气者，首尾皆言胃气，伤寒以胃气为本也。太阳病发汗后大汗出者，竭中焦水谷之津，故胃中干，津液不能滋溉于上则烦躁，胃不和则不得眠也。欲得饮水，不可恣其所欲，须少少与饮之。盖阳明燥热之气，水乃阴寒之质，令阴阳合而胃气和则愈。使胃气不能自和，必因脾气虚而身热也。消渴者，津液不输而消渴也。五苓散主之，白术助脾土之上输，苓泽运水道之升已而降，桂枝助三焦之气以温肌肉，用散者取其四散之意，多饮暖水汗出者助水津之四布也。368 柯琴：妄发其汗，津液大减，故胃中干。汗为心液，汗多离中水方，无以济火，故烦。肾中水衰，不能制火，故躁。精气不能游溢以上输于脾，脾不能为胃行其津液，胃不和故不得眠。内水不足，须外水以相济，故欲饮水。此便是转属阳明证。水能制火而润土，水土合和，则胃家不实，故病愈。但勿令恣饮，使水气为患而致悸喘等证也。所以然者，其人内热尚少，饮不能多，勿多与耳。如饮水数升而不解者，又当与人参白虎汤矣。若发汗后，脉仍浮而微热犹在，表未尽除也。虽不烦而渴特甚，饮多即消，小便反不利，水气未散也。伤寒者，伤于冬时寒水之气，太阳卫外之阳微不足以御寒邪，故寒水得以内侵，所以心下有水气，胸中之阳又不足以散水气，故烦渴而小便不利耳，小便由于气化，肺气不化，金不生水，不能下输膀胱。心气不化，离中水虚，不能下交于坎，必上焦得通、津液得下，桂枝色赤入丙，四苓色白归辛，丙辛合而水运，用之为散，散于胸中。必先上焦如雾，然后下焦如渎，何有烦渴癃闭之患哉。要知五苓重在脉浮微热，不重在小便不利。（后学按：如坠云里雾里，不知所以！） 程应旄：热在中上二焦，与热在下焦者不同。热在中上二焦者，胃中干燥是也，其人不必小便不利。热在下焦者，热入膀胱是也，其人小便必不利。如太阳病初未尝渴欲饮水也。以发汗后大汗出，津液越出胃中，自尔干燥，故但烦不得眠而小便自利。欲饮水者，少少与饮之，以润胃燥，使胃气和则愈。不可用五苓散以去其津液也。若热在下焦，自尔小便不利，故其间又有不同，膀胱为津液之腑，热入而蓄邪水，致小便不利者，是则水气挟热而上升，必欲格水如后条渴欲饮水，水入则吐是也。若脉浮小便不利，微热消渴者，是则热入膀胱而燥其津液乃成消渴，谓水入即消渴不为止。膀胱无邪水之蓄，可知用五苓散者，取其化气回津也。使膀胱之气腾化而津液得生，故渴可止而病愈。篇中脉浮字，对本条发汗后看，彼以大汗出，知表证已罢而转胃，则脉不浮可知，故与水则愈。此以未经发汗而脉浮病仍在太阳，故用五苓散。微热字对后条看，彼以发热在表，则知里热未深，故邪液蓄而拒水，此曰微热，则表热犯本已深，故热邪结而耗液，须细细理会，方知二条中具有三证，不唯水与五苓主治有别，而前五苓与后五苓主治亦略有别。 周扬俊：膀胱者太阳腑也。经云：“州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”故腑热具则津液耗。五苓利水者也。水蓄于中而致逆者，固当用之。今津液耗而为渴，为小便不利，亦因以利其水，何欤。盖惟热郁膀胱，故使液耗，故令津回而润，非先涤其热不可也。于是茯苓走气分，猪苓走血分，泽泻味咸寒，分理阴阳，使极赤极黄之小便，从此去矣。用白术者，生津止渴也。用桂者热因热用也。设外邪未解，仍从桂枝，乃知此汤为渴而小便不利者主也。若小便不利，则茯苓甘草汤足矣。若但渴而无表，则四苓足矣。学者可不会圣人立法之旨耶。（后学按：小便不利——茯苓甘草汤；渴而无表——茯苓泽泻猪苓白术。） 沈目南：此误汗救逆，兼辨腑证也。当行解肌而反发汗，幸无他变，但伤胃中津 液，余邪入内，故烦躁不眠，欲得饮水，当须少少与之滋接，胃中津液和而病自愈。若脉浮小便不利，即经邪入于腑，膀胱气热，则肺气则热，故表有微热，而里消渴。所以五苓洁净腑，两解经腑之邪也。370 张锡驹：大汗出，胃中干者，乃胃无津液而烦躁，故与水以润之；小便不利者，乃脾不转输，水精不布而消渴，故用五苓散以散之。若胃中干者，复与五苓散利其小便，则愈干矣。 吴谦：若脉浮小便不利，微热消渴者，则是太阳表邪未罢，膀胱里饮已成。经曰：“膀胱者，州都之官，滓液藏焉，气化则能出矣。”今邪热熏灼，燥其现有之津，饮水不化，绝其未生之液，津液告匮，内输水腑，则气化津生，热渴止而小便利矣。 徐大椿：胃中干而欲饮，此无水也，与水则愈。小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈。同一渴而治法不同。盖由同一渴而渴之象及渴之余证亦各不同也。 丁瑶琮：内台方义云桂枝与桂可以两用。若兼表邪者，可用桂枝。若专利水却用桂也。曹逸溪云五苓散治太阳标本之剂，是用桂枝。方中止一桂字，当是传写之误矣，不必如方之附会。 陈念祖：此一节言发汗后胃之津液有干竭与不行之分别也。太阳病至胃气和愈，言津液干竭，若脉浮至末，言脾不转输，津液不行，当作两截看。 尤怡：伤寒之邪，有离太阳经而入阳明腑者，有离太阳之表而入太阳之本者，发 汗后，汗出胃干，烦燥饮水者，病去表而之里，为阳明腑热证也。脉浮小便不利，热微消渴者，病去标而立本，为膀胱腑热证也。在阳明者，热能消水，与水即所以和胃。在膀胱者，水与热结，利水即所以去热。多服暖水汗出者，以其脉浮而身有微热，故以此兼彻其表，昔人谓五苓散为表里两解之剂，非以此耶。 李彦师：此承上条以发其义也。太阳病，即太阳病提纲之病也。太阳病，发汗，当取微似汗出。不欲如水流离，则病必不除。今发汗后，大汗出，此汗不如法也。夫肾主五液，入心为汗。胃为水谷之海，今大汗出，则胃夺津液，故胃中干，心阳胜故烦，肾阴虚故躁。烦躁甚，故不得眠。若不渴，则栀子豉汤症也（后学按：烦而不渴——栀子豉汤）。今渴欲饮水，此太阳转属阳明也。少少与饮之，以滋胃燥。胃气和则愈。若脉浮，微热，太阳表未解也。消渴，阳明里未知也。小便不利，胃中热不消，水蓄膀胱也。宜五苓散，外解表邪，内利水气也。 【讨论】本条不仅指出五苓散之脉证，而且对津伤胃干和水饮内停之口渴作了鉴 别。发汗过多的两种变证：一为津伤胃干，导致烦躁欲饮（后学按：售苦胆草者诉口渴，苦甚，多饮者，应为此证，其舌淡苔水滑也！然其不典型，小便自利。），则以水缓缓滋其胃燥则自愈。一为邪热未解随经入腑，影响膀胱气化而小便不利，消渴，即蓄水证。消渴与口渴不同，饮水多而小便不利，饮水无助于口渴，甚至渴欲饮水，水入即吐。此外，本证的微热、消渴与阳明病的大热大渴不同。阳明病大热大渴，乃里热炽盛，津液耗伤，必伴有明显的热象，而本证之微热消渴，兼小便不利，却无里热炽盛之征。临证必须仔细鉴别之。371 历代注家对于消渴的病机认识不一，大体有如下几种： (1)表邪未罢，邪热入腑。如吴谦认为是“太阳表邪未罢，膀胱里饮已成。” (2)脾不转输，水精不布。张志聪谓：“脾虚不能为胃行其津液……津液不输而消渴。”张锡驹认为是“脾不转输，水精不布”所致。 (3)热入膀胱，燥伤津液：程应旄认为口微热消渴者，是则热入膀胱而燥其津液”之故。 (4)胸阳不振，心肾不交：柯琴谓：“太阳卫外之阳微，不足以御邪”，“胸中 之阳又不足以散水气”，“肺气不化，金不生水，不能下输膀胱，心气不化，离中水虚不能下交于坎。” (5)阳气外泄，水不化气。唐宗海则认为“汗出太过……阳气外泄，则胞室气海之中，无火以蒸其水，是以水不化气也”。 各家观点应以吴谦之说为优。脉浮微热，乃表证仍在。小便不利，消渴，是膀胱气化失职，水腑不通。总之，本证的病机是太阳经热未解，而邪热内传入腑，致膀胱气化不行，水气不化所致。故以五苓散外解表邪，内通水腑，气化津生，而病自痊愈。 关于五苓散中用桂枝与肉桂问题，各家也持有不同的看法：①认为桂应为桂枝，方中用桂枝发汗解表，温阳化气；②认为桂应为肉桂，以肉桂热因热用，内通阳道，使太阳里水引而竭之，即暖肾阳而通利水道；③认为有表证用桂枝，无表证用肉桂。 五苓散中何者为主药，由于注家对病机认识不一，所以对主药的看法也不一致：①以淡渗的泽泻或茯苓为主；③以白术健脾燥湿为主，③以白术、茯芩、桂枝为主，④以桂枝为主。 本证的形成主要是膀胱气化不行，又兼表邪未解，故应以发汗解表，通阳化气的桂枝为主药。 吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：【提要】论发汗后胃中干与蓄水证两种证候的调治。129 【简释】此条自“令胃气和则愈” 一句之前后，应分为两段。第1段所述“太阳病，发汗后，大汗出”，是“胃中干”的原因；而胃中津液干涸又是“烦躁不得眠，欲得饮水者”的原因。下文“少少与饮之，令胃气和则愈” 一句，是针对发汗伤津、胃燥较轻的饮水补液自治疗法。第2段曰：“若脉浮，小便不利，微热消渴者”，是外有太阳表证、内有膀胱蓄水证。有表邪故脉浮，微热；内有水饮，气化不行，故消渴，小便不利。与五苓散化气行水，表里两解。猪苓、泽泻利水于下，茯苓、白术健脾利湿，桂枝通阳化气，五药共为散剂，以白饮和服，使膀胱津液得以通调，外则输津于皮毛，内则通行于下，自然小便利，口渴除。观方后云“多饮暖水，汗出愈”，则本方不但有利水之功，且具有发汗之用，可知五苓散为太阳经腑两解之法。 按：本条把发汗后引发的两种变证并列：一为“胃中干”（发汗伤津之故）而渴欲饮水，与水则愈；一为水蓄于下而“消渴”，利水则愈。同一口渴症而治法不同，其前者为生理现象，为善后调理法；后者为病理表现，应辨证论治。 《伤寒论》本条与下文第72、73、74条及后文第141、156、244、386条等，都是论述或涉及五苓散证，以本方主治太阳蓄水证、水逆证等。在《金匮》第12篇第31条，则以五苓散治疗痰饮病“脐下悸，吐涎沫而癫眩”者。综合《伤寒杂病论》五苓散证可知，本方证以蓄水证为病机要点，而表证则为或然证。 裴永清对五苓散证是否一定兼有表邪问题有如下见解：有人或问，《伤寒论》中五苓散方后注有云“多饮暖水，汗出愈”，既谓“汗出愈”，岂不是必兼表邪之明证？诚然，有表邪者必汗出而解，但反过来，汗出而解者不一定都是表邪，这又必须从《内经》中找答案。《内经》言“三焦膀胱者，腠理毫毛其应也”，因此，汗出既是解表邪的一个途径和标志，同时也可以是膀胱气化复司，三焦水道通利的一个契机。三焦为“水道”，膀胱为“水腑”膀胱气化不利则水饮内停，三焦不畅，小便不利。 一旦膀胱气化复司，津气布敷，三焦通畅，内则小便得 利，外则可见汗出，此皆饮邪之去路，气化复司之征象。故而我们不能把“多饮暖水，汗出愈”六句拘泥于专指解表，时把五苓散证死于必兼表证之下。（《伤寒论临证 指要五十论》第7页） 【方歌】 太阳蓄水水逆证，通阳化气利小便。 【大论心悟】 五苓散证前后原文互参则用途广矣 五苓散证是太阳经病传府的蓄水证，这已被古今医家所公认。但问题是，水蓄下焦膀胱，理应具备其局部病变少腹满或少腹里急，而仲景在71~74条中皆不言者，何也？此省文于前而详述于后也。后第126条和第127条曰：“伤寒有热，少腹满，应小便不利……”；“太阳病……小便少者，必苦里急也”。把第71~74条同第126、127条结合起来学习，互文见义，则对五苓散证的认识就比较全面了。将《伤寒论》、《金匮要略》中五苓散所治之证候归类分析，便会明了，五苓散不仅治疗太阳蓄水证，尚可治疗渴欲饮水、水入则吐的“水逆”证（第74条）；水饮内停而致的“心下痞”证（第156条）；水渍肠中的“水泻”证（第159条）；水饮上逆于头而致的“癫眩”（《金匮要略》痰饮病第31条）；水饮之邪乱于肠而发的“霍乱”（第386条）。如此归纳分析，对于我们认识和掌握五苓散功用及其所治病证，定会大有益处，开拓了视野，扩展了思路。130 【验案精选】 ―、伤寒 1、蓄水证吕某，48岁，患外感证，发热恶寒，肢体酸痛，自汗出，心烦腹胀，小便不利，四肢浮肿，两腿胫部按之凹陷，口干，舌苔白腻，脉象浮软，此系表邪外袭、水饮停蓄之证，因与五苓散变散剂为汤剂。处方：桂枝10猪苓12泽泻15白术10茯苓15。服后令饮热水一杯，以助药力，温覆以取微汗。1剂后，汗出寒热减，小便稍畅，腹部轻松，时心烦较重，脉象略数，此系邪已化热。桂枝为辛温之品，能助热增烦，因外邪已解，遂减桂枝为5加滑石15大腹皮12。以清热消胀利水。连进3剂，小便通畅，口亦不干，四肢肿消，腹亦不胀而愈，因此知五苓散之用桂枝是取其疏散表邪。《伤寒论临床实验录》第86页 按：《本经疏证》总结桂枝之功效说：“盖其用之之道云：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。”由此可知桂枝之功并非只是“疏散表邪”。 2、水逆证马某，男，体健硕。因外出饱食归家，呕吐狼藉，旋而头痛寒热，心烦作渴，饮后复吐，气逆上冲，彻夜无眠，初服成药，继而延医，医迭更而病日甚，水药皆不能入口，坐卧不宁，历四五日，精神萎顿不堪。诊之，其气咻咻，舌上黄燥，腹微满，膀胱苦急，小便不利，脉浮，断其为水逆证。该证寒热头痛，仍属太阳范围，气咻由于腹满，腹满由于小便不利，无非水气不能敷布所致。即以五苓散与之。无何，急足至，谓所服之药仍不纳，奈何？余悟此间五苓散虽对，但属汤剂，汤，荡也。既为水逆，以水济水，安得不拒？即着将药研细末，以白饮和服，由3而至6~9，服后令饮暖水以助其四布，如法以施，其气渐降，汗稍出，小便稍利，寒热暂退，表里之症俱除矣。《伤寒论通释》第125页 按：本案要点有三：四诊合参，舍舌从症，一也；佐证了五苓散治水逆证的疗效，二也；论证了五苓散本来剂型、服法的奥妙，三也。五苓散治水逆证见后第74条。 二、杂病 （一）内科病 1、遗尿吴某某，女，65岁，退休干部。病者身体瘦小，有冠心病史，下肢轻度浮肿，小便每晚4~5次，并有自遗现象。除外糖尿病。尿常规检查正常，肌酐、尿素氮均为正常值范围。自觉症状：精神稍差，饮食正常，白天尿量稍偏多，晚间少则3~5次，多则7~8次，影响睡眠，脉缓弱，舌体胖润苔白滑。拟用五苓散加 味：茯苓15白术15猪苓10泽泻10肉桂10芡实20益智仁10。水煎日服1剂，分2次温服。服2剂后，夜尿减至1~2次；服完10剂，夜尿每晚1次，不再自遗，临床痊愈。继之以金匮肾气丸巩固。随访半年，病未复发。《伤寒实践论》第76页 原按：老年尿多，本属肾气不足，虚不固摄。用五苓散加减，方以肉桂温补肾阳，白术、茯苓补脾，泽泻、猪苓利水，加益智仁、芡实固涩纳肾。临床验证多例老年尿多病者，疗效均满意。 2、漏汗储某某，女，60岁，退休干部。 1999年8月15日初诊。病者自绝经后出汗甚多已近10年。有医者谓其属更年期综合征、自主神经功能紊乱。中西药均用过很多（西药不详），如玉屏风散、凤凰衣、生龙牡及浮小麦等不计其数，未能取效。就诊时，病者头颈、胸背、腰部、四肢等全身性汗出如水淋漓，且头眩耳鸣，面色苍白，精神疲惫，饮食正常，大便成形，小便少，脉浮缓而弱，舌苔薄白。血常规、血压、B超肝胆、心电图、胸片均正常。疏方桂枝汤合玉屏风散加味……二诊：服前方3剂后，仍出汗，遂改三仁汤加味……三诊：服上药9剂，小 有效益，但仍汗出，其汗淡而不黏，似水渗出，肌肤清冷，自觉形寒怕冷，小便少，口淡舌滑，脉缓而弱。遂改五苓散加味：白术10泽泻10猪苓10茯苓20桂枝10生黄芪15防风10浮小麦30。每日1剂，嘱服7剂。四诊：9月10日。病者谓当天服第1剂后，小便特多，溺后全身温暖，汗随之而止，全身清爽，精神舒畅，耳鸣减轻，扪之肌肤温和，脉缓有力，舌淡红润。嘱再进方7剂。五诊：9月20日。病者告谓，汗出已止。嘱再服5剂，以资巩固。2000年2月随访，漏汗未再复发。《伤寒实践论》第146页 原按：本例漏汗接诊后以常法玉屏风散类未效，三仁汤略有寸功，因而悟及此病属水气病，水饮聚散无常，郁遏卫阳，故身寒汗出溺短，以五苓散化气利水，得小便快利而敷布正常，营卫和则汗自止。 3、痰饮某生之父，素有饮茶之癖，日久化为湿痰，咳呕痰多，频吐不尽。自拟二陈汤，虽有好转，终不根治。我语生曰：治当通阳利小便，方能除其痰根。疏五苓散加化痰之品，随手而愈。《新编伤寒论类方》第118页 4，癫痫我曾治河北晋县一王姓男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英钠等抗癫痫药物，不能控制发作。自述发病前感觉有气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷则苏醒。小便频数，但排尿不畅，尿量甚少。脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。我辨为太阳膀胱蓄水，水气上逆，冒蔽清阳之证，以利水通阳，温养心肾之法治疗。方用泽泻18茯苓12猪苓10白术10肉桂3桂枝10。连服9剂，癫痫发作竟得以控制。临床实践证明，对于阳虚水泛型的癫痫病，还可用真武汤治疗，或以五苓散与真武汤合方使用，皆有良好的疗效。《刘渡舟伤寒论讲稿》第79页 （二）妇人病131 1、癃闭 子宫摘除术后小便不通某，24岁。住院号203。1963年3月4日中午入院。妊娠分娩时期已超过2天。经检查……子宫底界限不明显，胎位不清，胎心消失，阴道有少量流血，子宫颈软，宫口开2指，胎儿先露未触及，右下腹部穿刺有陈血，诊断为“子宫破裂”，当晚7时即行剖腹，摘除子宫及左侧输卵管、卵巢，手术经过顺利，手术后留置导尿管。术后第4天试拔导尿管，因膀胱麻痹不能自解小便，又继续用导尿管及热敷，肌注维生素B和士的宁，均未见效，于术后第8天转中医治疗。患者头昏，少腹胀痛，小溲不通，口渴不欲饮，大便正常，舌苔薄白微腻，脉象濡缓。证属手术后脾胃不和，膀胱气化不行，州都之官失职……治以和脾利水，气化膀胱。方用五苓散加味。处方：茯苓、猪苓、泽泻、白术各9克、桂枝2.4克、大腹皮、木通各4克、车前子、广木香、防己、生甘草各3克。服药1剂而愈，于3月15日出院。陈美凤， 等《浙江中医杂志》1963，7 : 13 按：本案加味虽多，多为利水药，以加强五苓散利水之功。 （2）肿瘤术后小便不通朱某某，女，49岁。绝经5年，以阴道出血1月余，白带多而住院。妇科检查：宫颈呈菜花状突起，接触出血。经病理活检，诊断为“宫颈鳞状上皮癌1期3级”。入院后先用放射线治疗，于1963年3月7日在全麻下进行广泛性子宫切除术。术后伤口愈合尚可，但腹胀尿闭较甚。经肛门排气、导尿， 虽腹胀消失，然小便仍不能自己排出。曾用针灸、热敷、理疗、导尿、坐浴等各种疗法，均无效。因术后尿闭48天不能自行排尿，乃邀中医会诊。患者饮食欠佳，气弱懒言，自觉气不能下达，无力小便，舌质淡苔白腻，脉象虚大。辨证：脾肺气虚，膀胱气化不行。治以补气利水。方选春泽汤加味：生黄芪60克党参12克白术6克茯苓15克猪苓12克泽泻12克桂枝4.5克车前子12克（布包）大枣5枚。服药当晚患者即自行小便6次，但尿量不多。服药3剂，日尿量达1400毫升。复诊予原方去党参加白糖参6滑石18大腹皮12生姜皮4.5。并配合针刺治疗 ……于5月23日痊愈出院。刘茂甫《江西医药》 19646267 按：春泽汤为《证治准绳》之方，即五苓散加党参。本案舌脉症所见，为气虚不能化气行水所致的小便不通，故重用黄芪与党参相合以治本，五苓以治标。标 本兼治，方证相对，立见神功。 （3）妊娠小便不通常熟长田岸某姓妇，妊娠四月，小溲点滴不通。某妇科进以鲜生地、龙胆草、青麟丸等寒凉之品，小溲秘之更甚，已有三日。余诊其脉，沉细而涩，少腹胀痛。余曰：此胞阻（按：疑为“转胞”之误。《金匮妇人杂病》 篇有“此名转胞不得溺也”之句。“溺”音义同“尿”）也。被寒凉凝滞膀胱，无阳不能化气而出。即将葱二斤，煎水熨洗少腹，略能小便。即进五苓散。桂枝一钱，猪苓、赤苓、泽泻、白术各二钱。研粗末，煎沸滤清饮之。仍不能通畅，而少腹痛势稍减。将前方去桂枝易肉桂一钱，服法依前，服后小便通畅而愈。如曰胎前忌热，专用寒凉，杀人在反掌矣。《二续名医类案》（余听鸿医案）第2927页〕 2、血崩（功能性子宫出血）杨某某，女，35岁，1978年5月12日诊。患者素体肥胖，月经过多，先后无定期，经期7天，淋漓不绝，今日中午突然小腹剧痛，经血暴崩如注，经某医院用止血药、输液等急救处理无效，转请余诊治。证见面色苍白，四肢冰冷，头汗如珠，口吐浊沫，小腹剧痛，喜按，舌质淡胖嫩，边有瘀点，苔白微腻，脉涩。实验室检查：血红蛋白6.5克。诊断：“暴崩（功能性子宫出血），证属痰湿中阻胞宫。治以益气止血，通阳利湿。方拟五苓散加晒参10阿胶10（烊化兑服）、三七10（研末冲服）2剂。5月14日复诊：精神大振，四肢转温，血崩缓停，原方续服5剂，漏血尽止而愈。（张祥福《湖南中医杂志》1989619） 按：此案妇人血崩以五苓散为主方治之，构思可谓巧妙。其妙在不是见血治血，巧在治病求本，标本兼顾。患者血崩之本为何？舌脉症所见，为阳虚湿盛之体，水湿累及血病之变。《金匮水气病》篇论及妇人月经病与水气病的关系，其第20条曰：“……先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。”先病水湿（水与湿，异名而同类），可导致经闭，而此例患者是先病水湿，由于某种诱因导致了血崩。处方以五苓散通阳利水（通阳化气，渗利水湿），加人参大补元气，阿胶、三七止血补血，为治病求本，标本兼治之方法，故取良效。（后学按：治既有效，何辨皆有理。治既无效，何辨皆为妄。书读至此，方药似不神，而辨之思维方为奇。观诸案，主诉辨之，舌脉辨之，病辨之，证辨之，然从某症至某方，总觉缺一桥梁，前贤虽有提及，然终不能使后学内心信服。中医之难，真在于一“悟”字？） （三）儿科病132 1、消渴症（小儿尿崩症）冠某某，男，5岁。1999年5月1日初诊。患孩口渴、尿多已1年之久，经省内外儿科专家多次检查，确诊为 “尿崩症”。接诊所见：患孩发育正常……脉缓有力，舌质淡润苔薄白。询及治疗经过，西药尿崩停；中药滋补肾气、收涩膀胱方药用之甚众。治拟化气利水与收涩法，五苓散加味：白术5泽泻5猪苓5茯苓10桂枝3桑螵蛸6芡实10。每日1剂，分2次服。当晚在旅店煎 服1剂，整晚既未喝水，亦未小便，家长十分高兴。后每日1剂，仍守前方。但自第3天又开始渴饮、尿多（后学按：何故？），于是将五苓散加味（上述原方） 研末，每日早晨空腹米汤冲服5（后学按：5岁之儿每次服5克），另用参苓白术 散加味研末冲服，每日5克……2001年2月20日。相隔1年多，患儿身高增长，身体结实，饮食、睡眠正常。病情稳定，可以视为临床痊愈。但尿比重仍很低，未作其他处理，仍以上述两法继续观察。（《伤寒实践论》第242页） 原按：用五苓散治尿崩症，是在温化膀胱之气，气化则水化……五苓散的服用方法，是取得疗效的重要因素，初起大半年五苓散是用汤药，后因煎药麻烦，家长 提出有何办法替代？于是想起《伤寒论》中五苓散的用法是将五苓散研粗末，以米汤冲服。故将五苓散的服法改汤为散，经短暂的一星期观察，其疗效好于汤剂，以后2年中用五苓散研末冲服，疗效堪称满意。笔者在其他病例中用五苓散，以米汤冲服散剂，疗效确实好于汤剂，可见仲景书中所载的用法，值得进一步去验证和总结。 2、小儿遗尿吴某某，女，13岁，学生。1987年4月6日就诊。患儿经年尿床，每晚必尿1~2次，且量多。采用各种方法，从下午即控制饮水，夜间唤其起床小解，依然无效。查体：小儿发育良好，体形偏胖，智力发育正常，性格偏于内向，少言寡语。除有尿床疾苦，其他体征无据可查。尿常规正常，尿比重正常。脉缓有力，舌苔薄白而润。拟以五苓散加味：白术10桂枝6泽泻6猪苓6茯苓12远志6。水煎，每日1剂分2次服。嘱服3剂，以观动静。服1剂药后，当晚自行起床小解，未尿床。服完3剂，未再遗尿。半年后，又出现遗尿1~2次，自觉疲乏，脉缓有力，舌苔白润。尿常规正常。仍守原方加菖蒲6，嘱服5剂，遗尿自止，病告痊愈。至今3年未复发病。《伤寒实践论》第74页 原按：五苓散化气利水，气化则水化，气机布化正常，则遗尿自止，笔者用此法治疗多例，其年龄小的7~8岁，大的25~28岁，均获得很好的疗效。 3、小儿水疝何某某，男，6个月。成都某局职工之子。1960年8月，患儿连日来哭啼不休，饮食大减，面青黄，体消瘦，父母不知何故。某日突然发现小儿阴囊肿胀，如鸡子大，似水晶（后学按：不知何意？），重坠，少腹按之有水声，急来求诊。此为寒湿凝聚，经脉不通，气滞于下，水湿浸渍于阴囊。法宜化气行水、温肾散寒，以五苓散加味主之。处方：猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝各6克上肉桂3克。上方服1剂，肿胀消，疼痛止。《范中林六经辨证医案选》第34页 原按：疝病之名，始于《内经》，但与今日西医所谓之疝气，涵义不尽相同。后世医家对疝病的命名更加繁多，但对其发病尤侧重于厥阴肝经，故有“诸疝皆归 肝经”之说，治法多以温肝疏木为主。本例小儿水疝，主要为寒湿凝滞阴器，膀胱气化失常，气之所积，久而不散，水液停聚，致阴囊肿痛。故投以五苓散，以除水蓄之疝颇效。不仅小儿或男子水疝可用，妇女类似之病变亦可移用。如一青年妇女，小腹凉麻，下阴重坠，阵阵抽引疼痛。范老从手足太阳同时入手，以五散加重二桂于利水之中，大宣阳气，药服两剂亦愈。（后学按：此例若不查局部，将误诊也，非凭一舌一脉能断矣！） 4、小儿水泻王某，女，1岁6个月，1987年3月24日就诊。患儿2天来发冷发热，鼻塞流涕，出汗，昨夜又泻下水样便4次，今晨泻下4次，尿少，舌淡苔白厚，指纹淡。体温36.4，证属外感风寒，水湿内停，气化失常，治当健脾祛湿，兼以解表。方用五苓散：泽泻6猪苓茯苓白术各3桂枝2。服1剂后，腹泻止，鼻塞已通，舌苔转薄。服2剂而诸症悉除。《伤寒论通释》第402页 （四）外科病 1、癃闭（直肠癌术后尿闭）1982年3月17日，山医二院外科病房。张坊林母，67岁。直肠癌术后尿闭15天，导尿失败。面色泛白，气怯神倦，少腹胀急，尿道如刀割样痛，创口愈合迟缓，纳呆食少。脉细弱，苔白滑。证属高年重病耗伤，肺气虚不能通调水道，当先扶正，予补中益气汤，用生芪60加白蔹10。益气化腐生肌，加速创口愈合。药后神旺思食，有尿意，烦渴，多饮。水蓄下焦，膀胱气化不行，予五苓散合验方新编通淋散（川牛膝，乳香）加交泰丸（川连、肉桂）蒸动膀胱气化；止痉散、麝香通下窍：桂枝白术各10茯苓30猪苓泽泻各15川牛膝30乳香3川连肉桂各10全虫12只蜈蚣1条麝香0.2（后二味研末热黄酒），送下进头煎后以艾条温灸气海、关元半小时，已有尿意，续进二煎，又温灸40分，4小时许尿通而愈。《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》第155页 （五）皮肤病133 湿疹国某某，男，64岁，农。1975年3月16日就诊。患者两上肢及颈项部生湿疹已2年多，虽迭经治疗，服中西药甚多，疗效不显，时轻时重。本次发作已月余，症见两上肢及颈部密布粟粒样疹点，渗水甚多，点滴下流，轻度瘙痒。身微恶寒，汗出较多，口干饮水，大便正常，小便略黄，舌苔薄白，脉濡缓。证属阳虚不能化气利水，湿邪郁于肌表，津液但能向上向外，外出皮毛，而通调水道功能迟滞。治宜温阳化气利水。方用五苓散：茯苓15桂枝9泽泻9白术9苡仁24（代猪苓）水煎服。3月19日复诊：服药3剂，患处渗水明显减少，全身出汗基本停止，恶寒消失，口干减轻。此是阳化水降，原方再服3剂。1年后随访，未见复发。《伤寒解惑论》第126页） 【临证指要】五苓散主治气化不利而水湿停聚所致的内、妇、儿、外、五官及皮肤等各科病症。其病机以太阳蓄水证为主，但水饮为患，变动不居，故可表现身体内外上下不同部位的病变。其辨证以舌淡苔白滑或白腻为要点。 【实验硏究】五苓散的利尿作用缓和而持久，并有整体调节作用。五苓散具有振奋膀胱的收缩功能，即“通阳化气行水”作用，所以可治疗“蓄水证”。此外，本方还有降压作用、防治尿路结石作用，并且对肾功能不全有一定的防治作用。 曹颖甫《伤寒金匮发微》：发汗后。大汗出。则胃中津液必少。故有胃实恶热而宜调胃承气汤者。若但见烦燥不得眠。欲得饮水。则仅为胃中干燥。而非胃中之实。故但须稍饮之以水。而胃中自和。烦燥自愈。若脉浮小便不利微热消渴则为大汗之后。浮阳张发于外。输尿管中水气被吸。不得下行如是。则宜五苓散以利小便。但使水道下通。而阳气得以还入胃中。和其入胃之水饮。而消渴自愈。此正与痰饮心下有水气而渴。服干姜细辛而反不消渴者同例。方治后多饮缓水汗出愈七字。与本证不合。或传写之误也。 陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】 汪琥：本条当作两截看，“太阳病”至“胃气和则愈”系胃中干，烦躁作渴，须饮水和胃，非五苓散证也。“若脉浮”至“消渴者”，此系水热结于膀胱，乃五苓散证也。 魏荔彤：大汗出，谓如水流漓也。胃中津液受伤而致烦悸不得眠，恐人误认为传里之躁烦误下也，于是标出欲饮水者一证，此非传里之烦躁，乃亡津液之烦躁。《医宗金鉴》：若脉浮，小便不利，微热消渴者，是太阳表邪未罢，膀胱里饮已成。今邪热熏灼，燥其现有之津，饮水不化，绝其未生之津，津液告匮，求水自救，所以水入即消渴而不止也。用五苓散者，以其能外解表热，内输水府，则气化津生，热渴止而小便利矣。 方有执：消，言饮水而小便不利，水似内消也。渴，言能多饮也。 张锡驹：胃中干乃胃无津液，故与水以润之。小便不利，消渴，乃脾不转输，水津不布，故用五苓以散之。若胃中干，误与五苓以散之，利其小便，则愈干矣。 王肯堂：烦渴用白虎汤，其用五苓散渗津液何哉？曰：白虎乃表证已解，邪热传里而烦渴者用之。今脉尚浮，身有微热而渴，乃表邪未全解，故用桂枝和肌表，白术、茯苓以润虚燥也。 ‘ 【讲义】太阳病发汗后有两种病证。其一为亡津液者，表证已解，胃中因过汗致津液干，因干而生烦躁，因烦躁而不得安眠，所谓胃不和则夜不安是也。此证与 水即能回津而愈，惟胃中干，欲得饮水自救（凡生理上一时发生障碍，急而救时最易矫枉过正，饥者易多食，渴者易多饮），仍须少少与饮。若任情暴饮，及至自觉不渴时则已过量，复生他变矣。其二为有水病者得太阳病，发汗后若脉仍浮，是表未尽解，水在下不行则小便不利，水不化液生津则唾液干、口腔燥、微热而渴。饮水入胃，愈不化愈渴，而成消渴状。以五苓散去其体内积水之障，代谢复兴兼以解表，诸证自除。 【附注】五苓散是肾脏泌尿发生障碍致小便不利，水毒充满胃腹不能吸收，故用 本方散之。体内积水去，热渴自除也。大汗出是发汗之注释，非发汗后又大汗出也。本方用桂枝由汗腺排水毒与热，更用泽泻以治烦渴，以苓术由泌尿驱除水毒与热。凡肾脏炎症、糖尿病等兼见表证者多可用本方。 【方剂】五苓散方：猪苓十八铢去皮泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两去皮。上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。 【药物】 猪苓：味甘，性平，利尿药。 药能：解热去湿，去肿胀，止渴利尿。 药征：小便不利而渴，脉满急痛，淋肿脚气，浊，带下。 调剂：本药利尿作用颇似茯苓、泽泻，然解热止渴作用尤强，惟不如茯苓能治心悸及筋肉痉挛，不如泽泻能治眩冒。本药用于实证，凡亡津而无湿者忌用，故入补药不如茯苓也。 泽泻：味甘，性寒，利尿药。 药能：去温热消渴，治头眩，耳虚鸣，止泄利。 药征：眩冒而渴，小便频数或不利。 调剂：本药性寒，有去湿热及治渴之特能，虽与苓术同为利尿药，但仅适于阳虚证，不适于阴虚证，与白术之适于阴虚证、不适于阳虚证正为相反。茯苓适于表里阴阳虚实各证。此三药之不同也。 【治验】 《和剂局方》：辰砂五苓散，治伤寒表里不解，头痛发热，心胸郁闷，唇舌干焦，神思昏沉，狂言谵语，如见鬼神及癉疟烦闷不省者；如中暑发渴，小便赤涩，调以新汲水下；小儿五心烦热，焦躁多哭，咬牙上窜，欲成惊状（即脑膜炎）每服半钱，以温热水下。（后学按：不知其效如何？） 《三因方》：己未之年，京师大疫，汗之则死，下之亦死，与本方愈。本方治伏暑饮热，暑气流入经络，壅溢发衄，或胃气虚，血渗入胃，停饮不散，吐出一二升许者。 《伤寒百问》：本方治不服水土，黄疸如橘子色，以茵陈煎汤下。中酒恶心，心下痞闷，小便赤，大便利。（后学按：此说可从。） 《伤寒直指》：治湿证小便不利。经曰：治湿之法，不利小便则非其治。又治尿血便毒。 《医宗金鉴》：春夏之交，人病如伤寒，自汗体重痛，小便不利，此名风湿，本方宜。小儿吐呗欲作痫者，五苓散最妙也。 北山：消渴经年，胸胁支满，头眩，本方加甘草煎服而愈。 曾：小儿惊风、泄泻，本方治之。 吉益东洞：一人饮水多，日瘦，腹皮麻痒，小便频数，与本方。又，一男患消渴，饮多，小便亦多，与本方愈。 汤本求真按：二病或糖尿病或尿崩证乎。本方亦治目疾，而以发热消渴、目多眵泪、小便不利为目的。 【习题】本条第一二段是何病证？亡津作渴，何以停水亦渴，其故安在？五苓散多主治何病证？ 姜春华《伤寒论识义》：识义：太阳病，发汗后何以知其胃中干，以其烦躁不得眠欲得饮水耳。此条应分两截：前段至胃气和则愈，后段若脉浮至五苓散。条首之“太阳病发汗后”，应为二段之共同提纲。 张锡驹说：“大汗出，胃中干者，乃胃无津液而烦躁，故与水以润之。小便不利消渴者，乃脾不转输，水津不布而消渴，故用五苓以散之，若胃中干者，复与五苓散利其小便，则愈干也，故《阳明篇》云：汗出多而渴者不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也”。此说脾不转输，包括水津不下输而为小便不利，不上潮而为口渴。 张兼善说：烦渴用白虎汤，宜也；其用五苓散渗津液者，何哉？曰白虎乃表证已解，邪传里而烦渴者用之。今脉尚浮，身有微热而渴，乃表邪未全解，故用桂枝之辛和肌表，白术、茯苓之甘淡以润虚燥”。此说术、苓能润虚燥，而不言淡渗未免牵强。汪琥以为“水搏结于膀胱而渴”。《金鉴》认为“太阳表邪未罢，膀胱里饮已成”，“用五苓散者，以其能外解表热，内输水府，则气化律生，热渴止而小便利矣。”惟忠说：“治渴非一，有白虎，有白虎加人参，有猪苓，有文蛤，有五苓。论其概，则因小便之利不利而异也。” 山田氏说；“消渴者，言其所饮之水，徒皆消尽而渴不为之止，愈饮愈渴也”。此与一般消渴证不同，邪热与水相结，求水自救，故渴。 烦燥为胃干，非传里热邪。胃实指肠。所谓胃干，系古代代表此一病理之名词。 五苓散方：猪苓十八铢（去皮）泽泻一两六铢 白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两（去皮）。上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暧水，汗出愈，如法将息。 通用于小便不利，浮肿，腹胀，胸中胃肠积水。 李翰卿《伤寒讲义集要》：[胃中干]言胃中之水分，因大汗消耗过甚，不能保持正常的含量，不是真的胃里变成干燥。 [烦躁不得眠]烦是自觉证，躁是他觉证，大汗出后，津液被伤，自觉心中麻烦，在他人看去，好像有不安的现象，特别表现在不得眠的证状上。这里所指的烦躁不眠，是汗出病解后，津液被伤，在恢复正常过程中的一种现象，如正常人在气候炎热时，有烦躁不宁现象是一样的，与少阳阳明烦躁，完全不同。 [欲得饮水]这是认识津液被伤和烦躁不眠，不同于梔子豉证，并且想出少少与饮的治法的主要病机，因为这些认识和措施，都是根据这一证状体会出来的。 [少少与饮]是少量频饮，因为病后的吸收机能还不强，多饮会有停水之患。 [胃气和]言胃中之水分和机能，恢复正常。 [若]承大汗出言，说明汗后病不解的情况。 [脉浮微热]是表证的现象。 [小便不利]是里证的现象。 [消渴]是口渴饮水不止，喝了还想喝。 [五苓散]是温性利水兼散表寒之剂。 【按语】本节分为两段解释：前一段说明汗后病解，只因汗出过多，全身的体液减少，形成渴欲饮水、烦躁不眠的现象，当然在这种情况下，尿量减少，也是肯定的，但却不需药品治疗，只少少与水，就会自然恢复。①麻烦：麻烦一词用在此处，其意略似《伤寒论》中的“懊依”一例，是烦闷、烦乱、烦躁殊其，而又难以名状之意。此种用法系属山西民间俗语，本书中多见。 后一段是说明大汗出后，表证解决了一部分，但因伤及下焦阳气，形成蓄水之证，致小便不利，饮水不止，便需用五苓散利水之剂治疗。在这节里我们需要进一步分析，为什么同是汗后，而所伤的部位不同？既然所伤的部位不同，何以形成的证状会相同呢？证状既同，何以治法又不一祥呢？在这种复杂的情况下，临床上应如何体会，如何认识，根据什么标准，才不致张冠李戴，才可以避免错误？我的认识有如下几点，以作参考研究的资料。 （1）同是汗出，所伤部位不同，是因人之体质有偏盛偏衰不同之故，例如阳脏腑的人，素偏内热，津液就相对不足，汗出过多，更容易伤及津液，轻者形成前一段的情况，重者结合邪热，也可能形成阳明腑证。阴脏腑的人，素偏内寒，阳气相对不足，汗出过多，更易于伤及阳气，轻者形成后一段所指的证状，重者亦可能形成真武证。 （2）所伤部位不同，形成的证候反相同的缘故，前者是体液消耗过甚，需要补充水分，故有口渴欲饮水的现象，同时供给尿液的原料不足，因而小便不利。后者是下焦的阳气被伤，小便排泄机能失职，故小便不利，同时各部分的分泌吸收机能亦随之减低，因之形成口腔唾液分泌不足的口渴现象。（下节水入则吐的证状，就是肠中吸收机能发生障碍，致胃中积水形成的。） （3）证状相同而治法不相同的道理，是原因不同的关系，原因不同，则表现出来的兼证就不会一致，我们治病是根据全面的证状分析研究，不是单从一个证，要从一个证上治，就犯了头痛医头、足痛医足的错误。 关于这几种证状的分析和研究，也是很容易的。津液消粍者，小腹部必不胀满，没有尿意，身上皮肤发燥，舌上津液不充，膀胱蓄水者反是。 倪海厦《人纪》：张仲景的胃就是肠,汗的来源就是肠胃的津液,为什么烦躁不得眠?因为胃中干只是胃里面比较干燥而已,并没有大便结实到,喝一点点水就好了,欲得饮水者,少少与饮之,如过大量灌下去就成水饮了,因为发汗了,肠胃的力量没有那么大了,如果只喝一点点刚好蒸发掉,如果大量的水下去,在肠胃的功能很衰弱的时候热力不够把水化掉,会梗在中间就变成水饮,就变成「苓桂朮甘汤证」了,头会昏眩。 平常针灸在治疗便秘的时候,下「支沟」（后学按：伸臂俯掌，于手背腕横纹中点直上3寸，尺骨与桡骨之间，与间使穴相对取穴。）、「照海」（后学按：该穴位于人体的足内侧，内踝尖下方凹陷处。）,「支沟」、「照海」是通便的,奇穴用「肠关」,「肠关」不管是大便不通或下利,都可以用。如果病人没有下利,用「葛根汤」就去掉了,如果有下利就用「葛芩连汤」,「葛根汤」证没有治好,化热转到里面去就变成「葛芩连汤证」。下利的时候,肚脐上灸一灸也可以。如果是寒实,肠胃功能没有蠕动,如果舌头里面津液很多,舌苔白白的,这时候可以灸「天枢」,大肠的募穴,如果舌头干燥,舌苔黄黄的,就是热实,这时候就不能灸,用下针的,一般来说大约下针后,三到四个小时,大便就出来了。 当病人吃下发汗剂,如桂枝汤、麻黄汤、葛根汤发汗的时候,汗一发到表面,就是我们的白血球、免疫系统把病毒排到表面,这废水在中医来讲是「病邪」,邪已经出表了,邪出表后,正的、好的津液,自然会顺着三焦油网回到身体里面来,这是正常的；如果病人的身体不是很好,结果药一下去后,水跑掉了,而感冒也去掉了,结果病人产生了一种现象,脉浮,小便不利,照理说痲黄汤吃下去,有的发汗,有的小便会比较多,都是一种排解的功能。浮脉并不是真正有表邪,而是这水到表面以后,没有力量回来了,会遇到这种情形就是这是本来体虚之人,这身体就是讲肠胃,消化系统比较虚弱的人就会有这种现象,水停在皮肤表面以后,病人感觉肠胃的元气还是没有恢复,病人自然口渴,所谓消渴就是喝水喝很多,还是不能止渴,脾胃功能差,胃里面化水的力量不够,喝再多的水,还是口渴,喝下去的只是水,并没有经过脾胃的经脉,水经过经脉会从舌的下方慢慢生出津液,所以水喝下去并没有变成津液,因此水喝下去消渴不能止渴,实际上是肠胃的津液没有回头,没有回头的时候,水就停在皮肤表面上,其它的水停在中焦,如果喝得太多,会从大肠排掉,并没有完全吸收,所以小便量自然减少了；为什么病人会有微热的感觉?因为全身上下肠胃的地方是最热的,跟炭炉一样,所以水喝下去,马上就气化掉了,当胃热不够的时候,这热跑到哪去了?前面发汗的药把它都带到皮肤表面上去了,胃的热跑到皮肤表面上去了以后,所以病人感觉到微热,所以开了发汗药后,病人发汗发到表后,水回头的力量没有了,这现象就是「五苓散」证。散就是用粉剂。如果用汤剂,速度太快了,皮肤的水会来不及被带走。 小便不利,张仲景想把皮肤表面的水拉回来,让它从小便排掉,有两种状况；一种是皮肤水肿,上半身水肿的时候,有些妈妈们早上起来手脚都肿,就是「五苓散」证,如果摸他的脉很虚弱、「五苓散」吃下去,让表面的水从小便排掉,「五苓散」证就退了；还有一种是很扎实的,脉很强很足的,把水肿去掉的是用汗法,肚脐以上的用发汗；如果体虚得津液不够的就不可以用发汗的,这时候就要把津液带回到胃里面,然后气化出来,由小便出来,所以「五苓散」也是利尿剂。 泽泻本身是很苦寒的药,最主要的功能是利尿利水,全身上下的水都可以用泽泻去利,泽泻本身入肝经,所以它通利的力量很强,临床上有病人光吃一味药泽泻,西医叫脂肪肝,就好了,都清利出来了,所以在处理肝病的时候,像肝积水,用泽泻把小便利出来,全身上中下表面都可以用泽泻来利,所有苦寒的药,就是消炎的药,所以肝炎可以用泽泻,小便黄黄的很粘稠的就可以用泽泻,泽泻不但可以清汗,把肝里面的病毒清出来以外,同时把脏的排掉把新的留在里面；茯苓利中焦,猪苓利下焦,猪苓专门利下焦的水,中药一般的利尿剂有「五苓散」和「猪苓汤」,下焦的用猪苓汤,会用到猪苓汤的大多是膀胱结石、肾结石（后学按：一得。）；茯苓利中焦的水,茯苓和白朮并用的时候,可以健脾整肠,让肠胃的功能马上恢复,最后加桂枝,桂枝不要加太多（后学按：二得。）,因为不是用来发表,因为这几味药做成散剂,吃到肚子的时候,靠桂枝的力量把泽泻带到皮肤表面上去,泽泻和麻黄刚好相反,麻黄往外走,泽泻是往里带,把所有的表水都带回来,带回到中焦后,再带回到肠胃后,靠茯苓把它利到下焦,再靠猪苓把它从小便排出去。（后学按：此解有意思！） 剂量的时候,猪苓三钱,泽泻六钱,茯苓三钱,桂枝二钱,白朮三钱,所以猪苓、茯苓、白朮的剂量是一样的,为什么重用泽泻?因为其它的药,都没有办法把皮肤表面最高的水清出来,为什么会有这现象?因为病人素体虚,最重要的是他的脾脏是虚的,且湿很重,如果病人是桂枝汤证,吾人开发表药的时候,要再看舌苔,如白白厚厚的,湿的,就知道脾脏是素湿的,这时候如果桂枝汤下去没有加茯苓白朮的话,一发就会变成五苓散证（后学按：与胡师希恕所言一致。）。一般来说白朮是等量的,所以糖尿病、虚眫、有水肿象的病人。「五苓散」就可以解决掉；泽泻苦寒能生津止渴利小便,猪苓可以利下焦的水,茯苓可以除烦利中焦的水,桂枝能把泽泻带到表面上,所以「五苓散」如果没有桂枝,利尿的效果就不会很好,小便可以解,但是皮肤水肿还是会在里面；所以如果年纪大的人,早上起来,脸手都肿,问他有没有口渴?有,不能止渴,就是「五苓散」证。 成无己曰：发汗己解,胃中干,烦躁不得眠,欲饮水者,少少与之,胃气润则愈。若脉浮者,表未解也,饮水多而小便少者,谓之消渴,里热甚实也,微热成实,上焦燥也,与「五苓散」生津液,和表里。 「五苓散」证的消渴还算不严重,如果口很渴,并没有小便不利,皮肤上并没有肿,「五苓散」就去不掉了,大部份是白虎汤或承气汤,「五苓散」没那么强。 五苓散在过去是出门在外随身携带的药（后学按：常用药？）,用来预防疫病,也就是瘟疫；如果遇到病人有表证,但是又不能用发汗来解的时候,病人已经胃中干、烦躁不得眠了,这种不能发汗的情况,就要想到五苓散,把病毒从小便排出。五苓散的主证是小便不利而且口渴。 五苓散方: 猪苓十八铢去皮,泽泻一两六铢半,茯苓十八铢,桂枝半两去皮,白朮十八铢;右五味,为末,以白饮和合服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息。 为末就是打成粉,一次吃一平汤匙,白饮就是很稀的米汤,一天吃三次,吃完后多喝温热水,汗出愈,还有小便会很(四圣注:这里缺 P68 页) 小孩脑积水也是靠「五苓散」来利水,西医讲的视网膜有停水,水在上焦,湿疹,都必须用「五苓散」来利掉的。晕车的时候,横隔膜的积水、用五苓散也很好用,与苓桂朮甘汤主要的不同,是五苓散没有炙甘草,而且一个用散剂,一个是用汤剂。 【伤寒百问经络图】曰：「五苓散」又治瘴气温疟,不服水土,黄疸或泻：又治中酒恶心,或呕吐痰水,水入便吐,心下痞闷者；所以过去「五苓散」用在瘟疟,水土不服就是因为脾脏太湿了,所以身体运化系统受到影响。如果吃当地产的东西,就不会水土不服。 【三因方】曰：巳未年,京师大疫,汗之死,下之死,服「五苓散」遂愈。此无它,温疫也。 又：「五苓散」治伏暑饮热,暑气流入经络,壅溢发衄,或胃气虚,血渗入胃,停饮不散,吐出一二升许。 【直指】曰：「五苓散」治湿证小便不利,经曰：治湿之法,不利小便,则非其治。所以湿在中焦以下小便解,中焦以上用吐的,吐了还没有口渴,就表示还有湿在里面,吐了口渴就表示不再用吐法了。 聂氏伤寒学：【提要】辨胃中干与蓄水的证治。 【阐论】本条文分二段分析。第一段从“太阳病”起至“令胃气和则愈”止，叙述了太阳病发汗后，由于汗出过多，损伤津液，致胃中干的证治。其中“烦躁不得眠，欲 得饮水”为发汗虽使表邪得解，但因汗出太过，损耗津液，致胃中阴液一时性不足出现的证候；“少少与饮之”，是指胃中干的救治之法，即此时给予少量多次的饮水，使胃得滋润，津液恢复，病证自除。此段为本条的陪笔。若饮水后不愈，其邪有阳明之热时，则为白虎汤或白虎加人参汤证。 第二段从“若脉浮”起至“五苓散主之”，叙述蓄水的证治。太阳病发汗后，表 邪不解，邪气随经入腑，膀胱气化不利，形成蓄水证。大汗出后，脉仍见浮，身有微热，说明病尚有表。小便不利，消渴，此为膀胱气化不利，输转失职所致。津不上承则消渴，津不得下输则小便不利。 本条是借宾定主的写法，重点在阐述蓄水证的成因及证治。太阳病，汗不如法，大汗出，产生了两种不同的变化。条文前半段叙述汗后津伤，胃中干而见口渴，烦躁不得眠之证，乃假宾以定主。重点在后半段论述汗后气伤，致使膀胱蓄水，而见小便不利、消渴等症。两者虽皆见“渴”，但病机有异，治法各殊，并列论 述，以突出重点。本文前半段为水干证，后半段为水蓄证。前者为宾，后者为主， 此乃假宾定主；前者为虚，后者为实；前者为反，后者为正，采用虚实反正，以虚代实的写法。治蓄水证用五苓散。五苓散中的猪苓甘淡，主利水道，能化决渎之气，功与茯苓同，且淡利泄水之力，较茯苓更捷；茯苓甘淡，利小便化水气，是利水除湿之要药；泽泻甘寒，利水渗湿泄热，最善泄水道，专能通行小便，透达三焦蓄热停水，为利水第一佳品；白术甘温，补脾燥湿利水，助脾气以转输，使水津能四布；桂枝辛温通阳，化气以利水，又可外散表邪。五药相合，为化气行水之剂。五苓散传统剂型为散剂，采取冲服。现代一般用汤剂，热服，但不宜煎得过浓，以免减弱渗利之性。 蓄水证的病机为膀胱气化不利，水不下输，津不上布；证候表现为小便不利、烦渴、舌苔薄白而滑润。本证小便不利为主要特征。小便不利的产生，责之于膀胱气化不利。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出。气化功能正常，则小便 通利，排尿正常；若膀胱气化失职，水蓄于下，不得通利，故每见小便不利。然何谓小便不利，证候特征如何？《伤寒论》中对小便证候的论述，多以小便利与不利言之。但究其含义，小便不利，所赅甚广。就其病性来说，有虚实寒热之分，从其症状而论，有小便次数的多寡、尿量的多少及排尿困难与否。虽然症状各自不同，而产生的机理，又皆与膀胱气化不利有关。临床表现皆以尿频、尿急、尿量短少为主，可见小便不利，非单指尿液减少。凡是小便排出困难，不能如常通利，或有频数、或为尿少，皆可以小便不利名之。（后学按：伤寒论之症状，最是难解，也最为重要，而如聂师之详述者却少。）114 小便不利是蓄水证的主症，蓄水证形成的机理，责之于水液代谢的失常。《素问，经脉别论篇》“饮入於胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归於肺，通调 水道，下输膀胱，水津四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”说明正常水液的循环。即水先入于胃，藉胃气的腐熟之功，使水液游行于下，并摄取水之精气而上输于脾。脾与胃相表里，脾为胃行其津液，故脾又将水精上归于肺 （敷布）归肺之水精，处于上“升“阶段。水至高源（肺为水之上源），又借肺气的呼吸与“通调”才能或散、或降，而润泽周身。其“通调”是指肺有通达，调节三焦 （水道）的功能。肺主气，行治节，通调水道，下输膀胱为“降”。肺的功能使水津或向外宣发，叫“浮”，或向内下降为“沉”。凡下行之水，最后必归于肾（水脏藉肾的气化功能，使水之清者，上升于肺；水之浊者，下输膀胱（水腑），或蓄或泻，以为生理。总之水液代谢是由胃、脾、肺、肾、三焦五经之气，经过升、降、浮、沉的生理活动，才能形成为“水精四布，五经并行”的水液代谢的新陈更替作用。 若水液代谢过程中，某一脏腑发生病理改变，皆会影响水液代谢的失常，临床上即表现出相关的证候表现。蓄水证的病变重点在膀胱。膀胱为水腑，乃水液都会之处，气化则水液运行排出，若膀胱气化不行，水不下输，停聚于内，则为太阳蓄水证。 有关问题的讨论： 1、关于五苓散的服法： （1）白饮和服：“白饮”诸家无注，《医垒元戎》作白米饮。以白饮和服，乃有桂枝汤啜粥之义，以助脾气，脾机一转，使水津四布，五经并行。 （2）多饮暖水：“暖水乃充肤热肉，淡渗皮毛之助也，故曰汗出愈。”《伤寒论 章句》此乃暖水以行药力，行津助汗，故汗出。汗出说明内停之水饮已因三焦膀胱气化得行，与其相应的腠理毫毛外窍亦通，故见汗出而邪解。 （3）有无表证皆可用：五苓散之称，苓者，令也，行肺治节之令，行三焦，膀胱之气。利膀胱则能利三焦，利三焦则能利肺气，可见五苓散能利小便，通水道，因此内有水气，小便不利者，均可用，故不必非有表证不可，如无表证时，亦可应用。 （4）关于桂枝与肉桂问题：对于五苓散中之桂，有用桂枝者、有用肉桂者，意 见不一。张璐门“桂枝味辛，所以散邪和荣也，欲兼温表，必用桂枝；专用利水，则宜肉桂，妙用全在乎此。”又有《名医方论》主张桂枝，肉桂，辨证选用。此说皆可参考。笔者临证，多用桂枝，辛温通阳，化气行水而两解表里。所谓表里者，乃经与腑也。须待肾阳虚者，方用肉桂。 2、应用五苓散时要与小青龙汤证和白虎加人参汤证鉴别。 （1）五苓散证与小青龙汤证皆外有表邪，内有停饮，也同有口渴、小便不利等。但前者为水停膀胱，后者是心下有水气；前者口渴、小便不利是必然症，后者 则是或然症；前者多有汗出，后者无汗。 （2）五苓散证与白虎加人参汤证皆有烦渴，但前者是表证未罢而脉浮数，后者是表证巳罢而脉洪大；前者证见微热、烦渴轻、小便不利，后者证见大热、大烦 渴不解。 从《伤寒论》、《金匮要略》记载，五苓散用于太阳蓄水证、霍乱吐泻和痰饮咳 嗽等5个方面。 本方的古今应用115 1、古代应用 （1）《伤寒总病论》：伤寒脉浮缓，手足自温者，系在太阴，小便不利者，必发黄，五苓散加茵陈主之。以茵陈浓煎汤，调五苓散二钱服之，日三四，黄从小便下，以小便利，小便淸为度。 （2）《太平惠民和剂局方》：治伤寒温热病，表里未解，头痛发热，口燥咽干，烦渴饮水，或水入即吐，或小便不利，及汗出表解烦渴不止者，宜服之。又治瘀热在里，身发黄疸，浓煎茵陈蒿汤调下，食前服之。 （3）《此事难知》：治酒毒，小便赤涩，宜五苓散。 （4）《严氏济生方》：加味五苓汤，治伏暑热二气及暑湿泄泻注下，或烦、或渴，或小便不利。即本方加车前子。 （5）《寿世保元》：本方去桂名四苓散；加茵陈名茵陈五苓散；加辰砂名辰砂五苓散。一方加大黄，治初痢，亦治积聚食黄，并酒疽。 （6）《证治要决》：春泽汤治伤暑泻后仍渴，即本方加人参。 （7）《济阳纲目》：五苓散治湿生于内，水泻、小便不利。 （8）《伤寒绪论》：温病发热而渴，小便赤涩，大便自利，脉浮者，五苓散去桂加黄芩。 （9）《朱氏集验方》：治偏坠吊疝方，即本方，煎萝卜子汤调下。 （10）《观聚方要补》：五苓散用薏苡仁煎汤调下，治外肾肤囊，赤肿通明，及女儿阴户肿胀，乃心热所传。（摘自元曾世荣《活幼心书》） （11）《医方集解》：五苓散通治诸湿腹满，水饮水肿，呕逆泄泻，水寒射肺，或喘或咳，中暑烦渴，身热头痛，膀胱积热，便秘而渴，霍乱吐泻，痰饮湿疟，身痛身重…… 2、现代临床应用：现代应用五苓散治疗范围甚广，常用于治疗急慢性肾炎、传染性肝炎、肝硬化腹氷、急慢性肠炎、泌尿系感染、心脏病浮肿等有效，但必见有本方证特点。 如： （1）张氏曾记述1例慢性肾炎尿毒症前期顽固呕吐，全身浮肿，小便不利患者，用本方合小半夏加茯苓汤共治疗20余天，未配用任何西药而奏效。患者的血压由28/18.67千帕降至16.67/12.67千帕，血浆非蛋白氮由62减至42毫克%，二氧化碳结合由26.8增加至57.04容积%，尿量每24小时由100增加为1000毫升；尿检查红血球满视野转为（十十），蛋白由（十十十十）转为（十十）酚红试验由33%转为40%。 （2）张氏对10例急性肾炎的治疗观察，认为在多种方法中以五苓散的疗效较好，一般用药3天后，尿量明显增加，水肿逐渐消退，小便化验好转，血压下降，血沉改善。 （3）对功能性的尿潴留、尿闭的治疗有效。如陈氏曾记述1例难产引起子宫破裂术后，7天小便不通，用本方1剂而收效。116 除上述外，本方尚有促进局部积液吸收、调整头部水肿和脑压等作用，临床用于某些耳源性眩晕，青光眼以及脑内水肿，脑压增髙之头痛、头晕、呕吐等多种病证。 （4）心包积液：骆氏报道，用五苓散合麻黄附子细辛汤加椒目、石菖蒲、牛膝治疗一例心包积液，服药月余，心包积液消失，诸证缓解。 （5）结核性渗出性胸膜炎：孙氏报道，用本方加商陆、党参、赤芍与抗痨药同用，治疗6例结核性渗出性胸膜炎，可使胸水迅速消失，病程平均缩短7天。 （6）慢性充血性心力衰竭：邢氏报道，用葶苈生脉五苓散、治疗25例慢性充血性心力衰竭，服药3~7剂见效，2~3周心衰得到控制。治疗效果：显效者12例，好转者11例，疗效满意。 3、笔者临床应用 五苓散常用于治疗急慢性肾炎，传染性肝炎，肝硬化腹水、急慢性肠炎、泌尿 系感染、心脏病、浮肿、慢性胃炎等有效，但必具备本方证特征。 （1）肾炎：见水肿尿少者，本方加大腹皮、车前子、黄芪、山药、金银花等。 （2）膀胱炎：见尿急、尿频、尿痛者，本方加通草、车前子、竹叶、炙甘草、生地等。 （3）神经性尿频：见小便频数、尿急，甚则伴有遗尿，但无明显尿痛，亦无明显阳性体征，尿常规阴性，本方加覆盆子；若阴寒为重，宜本方加附子。 （4）水疝：阴囊水肿，甚则肿势通明、疼痛，本方加薏苡仁、橘核、川楝子。 （5）急性肠炎：水泻如注、小便少，甚者小便全无者，本方加葛根、黄芩、黄连、炙甘草、薏苡仁；若热重者，去桂枝为宜。慢性肠炎，稀水便者，本方合入理中汤治之，效果为佳。 （6）胃潴留：胃内有振水音，属水气不化者，宜本方加生姜、甘草、党参、厚朴、陈皮。 （7）慢性肝炎：见小便短少、腹胀者，宜本方合入小柴胡汤加茵陈治之。 （8）产后尿潴留：见小便不利者，宜五苓散加乌药。 （9）眩晕证：属水饮内停者，宜本方加甘草、葛根。 （10）尿崩证：见多饮多尿，属气化不利，水津不布者，宜用本方化裁。 （11）心源性水肿：见心悸，气短胸闷、小便不利、下肢浮肿，按之凹陷，乏力 者，宜本方与生脉饮合方治之。若肿甚者，加车前子；虚甚者加黄芪，酌加西洋 参。 （12）双向调节作用：双向调节，是指机体处于失去平衡状态时，给同一复合成份的方药，机体可向与原来相反的状态转化，而趋于平衡，既可使亢进状态转化，又可使低下状态向正常状态转化。所以五苓散正体现了中医以调节见长的特点，使失去平衡的五苓散证，通过治疗恢复正常平衡状态。五苓散具有综合调解功能，双向调治小便不利，即可以调治尿频，又可以调治尿闭（癃闭）117 1）调治“尿频”（膀胱炎、神经性尿频），临床之际，每遇尿频患者，其表现除尿频外，多伴有尿意急迫之感，女患较多。中医文献记载尿频多属于“淋证”范围。《伤寒论》中虽无明言记叙“尿频”一证，然尿频已含概在小便不利证之内。导致尿频的疾病较多，例如一种因下焦膀胱湿热所致小便不利一即现代之膀胱炎，属于下泌尿道感染。临床表现为起病较急，小便频数而短赤、尿道灼热疼痛、尿意急迫、排尿不畅，或伴有小腹胀满不适，腹部酸痛；或伴有发热、烦躁口渴，恶心欲吐等。尿常规检查均呈阳性。这一类尿频的产生多因湿热之邪蕴结下焦，使膀胱气化失常所致。临床此病多见，治当清热化气行水，可采用五苓散，化气行水，酌加通草、双花、车前子、竹叶、生草等，清热解毒利湿之品而取效。 再一种是神经性尿频，本病发病较缓，临床表现以尿频、尿急为主，全身症状并不明显，这种病情常被忽视，成人、小儿均可发病，女性多于男性，小儿多于成 年。其病程长短不一，长者达一年之久，短者也有数周。尿频的程度多寡不同， 小便每日数次至十数次，甚则数十次之多，此病乃因膀胱气化功能失调而致小便 不利，中医称为“尿频”，现代称为神经性尿频。临床表现为小便频数，尿意急迫，甚则伴有遗尿，但无尿痛，亦无明显阳性体征，尿常规阴性。临床此病常见，尤以近年有欲增之势，对此应当积极治疗，以免病情发展，切不可等待自愈。神经性尿频，治宜调节膀胱气化功能，对此采用五苓散化气行水，康复膀胱职能，使排尿通利，尿频、尿急消失，此乃气化水行、水道畅通之故。 2）调治“尿闭”（癃闭、尿潴留） 癃闭是指小便量少，点滴而出，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的疾病。小便不利，点滴而短少，痛势较缓者为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者为闭。癃和闭虽有一定区别，但均指排尿困难，只是病情有轻重程度不同。癃闭的病位在膀胱，与三焦、肺、肾紧密相关。脏腑功能失调，气化不利而致尿闭不通。癃闭包括了西医学的尿潴留、无尿症。癃闭的临床表现以小便点谪难下或点滴全无而尿闭。少腹胀满，但无尿道疼痛之感。病情严重时可伴头痛、呕吐等全身症 状。癃闭的治疗据“腑以通为用”的原则，重在于通，当以化气宣通，恢复排尿正常的功能。临证多以五苓散为主方，据病性寒热虚实而化裁，治在化气利水，调正膀胱水府、三焦水道、肾之水脏的水液代谢功能，而促使小便通畅，达到疗效。 医案选录 医案一：神经性尿频 曹X，女，21岁，末婚，农民。病已月余，小便频数，且一有尿意，则急欲入厠，稍迟则便于裤中，日可达十来次之多。某院化验小便，尿常规阴性诊为“无 病”但患者自觉痛苦万分。脉沉，苔薄白。余诊毕，嘱其验尿，而患者迟疑，又生顾虑，连声称道“自费服药，确实有病”。经说服而同意验尿，结果尿常规仍为阴性。余思之，虽化验无病，但据其脉证，符合膀胱气化不利之证。遂疏五苓散原方，化气行水治之。药后小便次数明显减少，而每次尿量增加，共服药六剂，诸证悉除。（聂惠民医案） 医案二 ：小便频数 朱X，男，19岁，1978年5月初诊。 患者深秋时下乡劳动，于稻田作业，因受寒湿致小便频数，遇寒则甚。不久毕业，从事炊事工作，洗菜用水，遇冷受寒，则尿急难忍，小便清白，大便如常，脉 沉苔白，无其它不适。经多次化验，尿常规基本正常，先与西药治疗，但效果不 显，尿频数现象无减，因而求余诊治。病起感寒受湿，膀胱气化不利而致，故与五苓散加附子治之，意在温阳祛寒，以助气化，进药数剂，诸恙皆平。（聂惠民医案） 医案三：尿频（神经性尿频） 李X X，男，7岁，小学生，患尿频半年余，初始小便次数为多（比一般儿童）， 每次入厕，无尿痛不适，亦尤其它异常。在外出之前或看电视之间，每次排尿，偶有夜尿增多。然均视为一般常事，未加注意。继之升入小学，尿频有增，除课间排尿外，每节课须申请去小便1~2次，伴有尿意急迫，稍迟则便于裤中，影响课堂纪律和个人卫生，故引起重视。前去医院经化验检査未发现阳性体征。病情 不愈，求中医诊治。主症：小便频数，伴有尿急，大便如常，食纳亦可，脉略数，苔薄白。此证乃膀胱气化失职而致小便不利。宜化气行水、宗五苓散化载。处方： 猪苓、茯苓各8克、泽泻8克、桂枝4克、白术5克、党参6克、生龙骨12克、覆盆子3克。六剂，水煎服。药后诸证皆减，调治月佘而愈。追访三月未复发。（聂惠民医案） 医案四：急性肾炎 王X X，女，11岁，学生，病三周，浮肿尿少，腰痛乏力，面色苍白，脉沉细、苔薄白。尿常规：蛋白十十十，白细胞8~10，红细胞10~15；血常规：白细胞10900，某医院诊为急性背炎。中医辨证：膀胱气化不利，水湿内停而致。宗五 苓散化裁，处方：茯苓12克、猪苓12克、泽泻12克、桂枝4克、炒白术10克、金 银花15克、生黄芪12克、山药10克，车前子10克，水煎温服。进药六剂，诸症 大减，守方调治月余而愈（尿常规阴性）追访三年，病未复发。（聂惠民医案） 医案五：产后尿闭（尿潴留） 张X X，女，29岁，患者产时阴道裂伤，缝合后出现尿潴留，排尿困难，遂致尿闭，少腹胀痛。行留置导尿术，治疗三天后，仍不能自行排尿，小便点滴难下， 少腹胀满急迫，烦闷不安，苔薄白，脉沉缓无力。证属产时劳伤，膀胱气化不利而致。治宜化气行水，兼以益气，宗五苓散化裁。处方：猪苓、茯苓、泽泻各12克、白术10克、桂枝5克、党参15克、金银花15克、通草6克，水煎服3剂后，尿断续排出，继进5剂，排尿正常，追访五年未复发。（聂惠民医案） 医案六：睾丸鞘膜积液（水疝）119 马X，男，2.5岁。病二周余，某医院诊为睾丸鞘膜积液，拟手术治疗。由于患儿家属不同意手术，遂来门诊中药治疗。证见：肾囊肿大如鸡卵大（右侧肿势通明，哭闹时肿胀尤甚，饮食不佳、大便尚可，小便量少，苔薄白，指纹略淡。证属气化失职，水湿蓄聚而致。治以化气行水为宜。宗五苓散化裁。处方：猪苓10克、茯苓10克、泽泻10克、桂枝3克、炒白术8克、橘核6克、炒薏仁10克、川楝子5克，水煎温服。服三剂后肿势大减，余证亦轻，继迸四剂，积液消失，肾囊恢复正常。三年未复发。（聂惠民医案） 医案七：遗尿 王X，男，13岁，1990年7月30日初诊。 患儿遗尿，从小一直尿床，经治疗效果不理想，加之患儿怕羞治疗难于坚持，至今仍遗尿，时伴有尿频，无尿急、尿痛。发育正常、营养良好，脉沉略弦，苔薄 白，舌尖红。据《素问宣明五气篇》曰“膀胱……不约为遗尿”。此病责之于膀胱气化功能失职而致，治当调理化气功能。取五苓散加覆盆子、桑螵蛸、龙骨、炙草。水煎，服药六剂。睡中己知尿意，有时能自动起床小便。上方加双花，继服药十余剂，遗尿消失。（聂惠民医案） 冉注伤寒论：冉雪峰曰：按太阳本寒标热，故太阳病不解，不化热，则化水。大青龙证，即化热的渐端，小青龙证，即化水的渐端。小青龙方证，小便不利，去麻黄加茯苓，盖化太阳的表气，则宜麻黄。化太阳的里气，则宜茯苓。桂枝伍麻黄，则化表气的力大，桂枝伍茯苓，则通里气的力大。此为方药通义。本条在发汗后，在发汗大汗出后，汗多伤阴，阴虚生内热，故有胃不和，而乾、而烦、而躁、而不得眠，一系列热象。但此只是阴伤一方面。病浅，微者逆之，少少与水可愈。若气随汗泄，已成外泄不返趋势，虚不运化，反易停水。气愈滞，则水愈停，水愈停，则气愈滞，小便不利，微热消渴，相因而至。其脉浮，浮者为虚，盖浮见未汗前为表实，浮见大汗后为表虚。此病热，是由阴虚液不濡来。水，是由阳虚气不化 来。过满则碍水，过温则碍热，殊费斡旋。五苓散化气行水，气化水行，水行热去，恰到好处。桂枝汤的和表，化为五苓散的和里，又斡运服法，俾以和里者和表，而为表里两和。方注多饮煖水，汗出愈，不曰小便利愈，而曰汗出愈，义可深思。再由此多饮煖水汗出愈七字体会，内外上下，是气是水，非气非水，亦气亦水，氤氳鼓荡，活泼泼一片化机。内经“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，肺气通调，下输膀胱，水精四布，五经并行。”将人身水化气，气化水，整个灵妙体工，完全绘出。但是就注理诠说，不意方剂治疗，亦有如此景象，先辈造谊，煞是可钦。此方与桂枝汤，一内一外，两两辉映，随所裁化，适应无穷，在学者体会运用何如。 成友仁《伤寒论阐释》：前后两段均有烦渴及小便不利，而前者属于无津上濡及下输，少腹多不满，且饮水后可愈；后者水蓄下焦，津不上布，少腹必胀满，且饮水则加重，可资鉴别。……【实例】陈姓士人，初得病，身热，脉浮，自汗，医者以麻黄汤汗之，发热愈甚，夜间不得眠，头重，烦闷，悸悸然，中风证强责汗之过也。仲景云太阳病，发汗后，大汗出，胃干躁，不得眠，其人欲饮水者，少少与之，令胃气和则愈。予先与猪苓汤，次投之以当归，地黄，麦门冬，芍药，乌梅之类为汤，饮之，不汗而愈。（《伤寒论注》，伤寒九十论）。 编者按：五苓散原注有“即猪苓散是”数字，许案称与猪苓汤，可能就是五苓散。惟本案没有提到口渴与小便不利二证，可能是简略。 刘绍武《伤寒论阐释》：这条是说明五苓散的来源，产生五苓散证的原因。为啥能得五苓散征呢，是因为“大汗出，胃中干”。按道理是好好地喝点水，满足病人的要求，但不能这样，因为这时候，胃肠道吸收功能降低，所以喝水多了吸收不了。就如吃饭，吃饱了再吃反而不消化的道理一样，喝水多也一样，就吸收不了，全身很需要水，但吸收功能停止，喝的越多，反而更渴，就象不能活了一样，越多喝，全身就越缺水，这样越急躁，就会产生脉浮，微热，这里的微热不是热邪（后学按：早有此虑，于此确证。），脉浮也不是表证，都由于消渴而造成的，组织因缺水，大脑中的下丘脑刺激口渴中枢，就需要水喝，缺水而又吸收不了，就产生一种抗利尿素，小便闭了，这样就出现了小便不利证，如果一点点地渴，也就能吸收了，这就不会出现五苓散证。46 造成五苓散证的原因很多：第一个问题是胃肠道问题。大量饮水就形成了吸收功能障碍。影响了吸收功能，吸收功能减低后，组织间就缺水，组织间缺水就反应到大脑的口渴中枢。口渴中枢就产生口渴，要水喝之时应当好好地慢喝，而喝的多了，胃肠道的吸收功能更减低了，喝的多容纳不了，就要产生水逆证（第74条）。第二个是泌尿系统的问题，一方面口渴中枢兴奋要水喝，另一方面大脑下丘脑里产生抗利尿激素，分泌到肾脏，近曲、远曲、结合管这三管里制止利尿，这样产生了小便不利证，这是真正的不尿证，要想打开这条封锁线就不那么容易，因此要加大力量，就要用三味利尿药，同时用于同一组织效力必然增强，在胃肠道促进吸收。第三是血液循环问题，水和血是一个东西，血液里90%都是水，缺了水，组织机能减低，流通量不够了，桂枝是促进血液流通的有效药。血液流通后才能水精四布，五精并行。 李培生《伤寒论讲义》：【注释】①胃中干：病理概念。指损伤阴津而胃中阴液不足。②消渴：指口渴大量饮水的症状，不是内科杂证中的消渴病。 【提要】辨胃津不足与蓄水证的证治。 【分析】太阳病发汗是正确的治法，但若汗不如法，或汗出过多，有可能产生两种变化。一是汗后外邪虽解，由于汗出太多，损伤津液，以致胃中阴液一时性不足，胃不和则卧不安，津不足则自欲饮水以释其燥，故出现烦躁不得眠，口渴欲饮等证。对此必需给予少量汤水，频频饮下，使胃得滋润，津液恢复，諸气调和，而诸症自除。二是发汗后见脉浮小便不利、微热消渴等，乃表邪未尽，太阳之邪随经入腑，影响膀胱气化功能，水脏失调，邪与水结而成蓄水所致。外邪不解，故脉浮、身有微热。膀胱气化不利，津液无以敷布，故小便不利而渴欲饮水，证属表里同病，方用五苓散化气行水，兼解外邪。 本条将太阳病发汗后大汗出引起的两种不同变化的口渴并列，具有鉴别诊断和辨证以求病机的含意。其证一为水液不足，欲得饮水；一为水蓄膀胱，气化不行，口渴多饮。前者当补水液，后者应化气利水，虽同见口渴，实不可混淆。 五苓散证的病机是太阳外邪不解，而随经入腑，邪与水结，膀胱气化失职。但有些注家 （如钱天来、尤在泾等）却用“邪热与水互结”或“水与热结”来表述，观其通篇注释大意，虽不能说错，却使人易误解为病邪入里化热，似不够十分确切，故有说明的必要。所谓“水与热结”或“邪热与水互结”之“热”，是指病象而言，即发热恶寒，脉浮之类，非谓病邪入里化热之病机。若病邪确已化热，则桂枝岂可滥用，又何以与猪苓汤证鉴别。学者审之。《素问灵兰秘典论》曰：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。本证良由太阳之邪不解，循经深入膀胱，气化不利，就病因属性来讲，并未化热，故取五苓敢通阳化气利水。 【选注】《医宗金鉴》：若脉浮，小便不利，微热消渴者，则是太阳表邪未罢，膀胱里饮已成也。经曰：膀胱者，津液之府，气化则能出矣。今邪热熏灼，燥其现有之津―，饮水不化，绝其未生之液，津液告匮，求水自救，所以水入即消，渴而不止也。用五苓散者，以其能外解表热，内输水府，则气化津生，热渴止，而小便利矣。 按：《金鉴》以热灼津液則消渴，不妥。 徐灵胎：胃中干而欲饮，此无水也，与水则愈；小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈。同一渴而治法不同，盖由同一渴而渴之象及渴之余证，亦各不同也。 【治法】化气行水，兼以解表。 【方药】五苓散方：猪苓十八铢去皮澤瀉一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两去皮。上五味捣爲散以白飲和服方寸匕日三服多飲暖水汗出愈如法將息。 【注释】①白饮：即米汤。②方寸匕：为古代的一种药匙，曲柄浅斗，状如今之羹匙。 【方义】本方用药五味，以苓为主，共为散剂，因而得名。方中猪苓、泽泻渗湿利水，茯苓、白术健脾利水，桂枝通阳化气，兼以解表，共奏化气行水，通里达表之功。 方后云“白饮和服”并“多饮暖水”，可助药力以发汗驱邪，汗出则玄府通畅，利水则气化通行，表里气机俱畅，有利于排除蓄水，故曰汗出愈。 本方为散剂，取其有迅速消散之意，临床亦可改为汤剂。另外，本方虽能兼解其表，但主治重点在于化气行水，故无论表证有无，只要膀胱气化失常，水饮内停，小便不利者，即可酌情应用。 【案例】 ①江应宿治友人王晓同寓中一仆十九岁，患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪浮滑，此水逆证，投五苓散而愈。《名医类案》 ②一程姓病人，证见高热口渴，澹语不眠，小便短赤，脉浮洪大。连给大剂人参白虎汤三剂，不但症状无减，口渴反而增剧。我素遵家训（家父曾谓：伤寒方治病效若浮鼓，但用之不当，祸亦不浅。凡伤寒用药逾三剂而病不减者，就要退让高明，万勿固执己见，貽误病人，先祖有“伤寒不过三”遗训），因此向病家告辞，请其改延他医。可是病家苦苦挽留，诚恳之请，又使我难以推却。正踌躇间，恰病者邻居程某来访，谓：他不知医理，但闻乡前辈某曾治一病人，口渴喜热饮，后用桂附之类取效云云。我猛然大悟，急问病者，喜热饮否？答道：喜热饮，虽至手不可近，亦一饮而尽。再细察其舌，质红无苔而滑。因思：脉浮洪大，发热，虽似白虎证，但口渴喜热饮实非白虎汤所宜。此乃无根之火上浮，故口渴喜热饮，舌红而滑；虚火乱及神明，故谵语；火不归位，膀胱气化失职，故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。遂用五苓散改汤剂，桂枝用肉桂以引火归元（每剂用桂八分研末，分两次冲服）仅两剂，热退口和，小便清利。后调理半月复元。《伤寒论汇要分析》 张横柳《伤寒论解读与临床运用》：此条至第74条是论述汗后表邪未解、膀胱气化功能减弱而成太阳腑证（又名“太阳蓄水证”）的证治。 太阳蓄水证：太阳表邪不解时循经入里致膀胱气化功能失常，病位在膀胱，以小便不利，少腹满为临床特征的称之为“太阳蓄水证”（后学按：小便不利少腹满为其主证，田河幺之父亲之尿闭应可用此方，惜当时不知其用。）。太阳蓄水证的临床表现不同，又有轻、重证（又称“水逆证”）之分，其治疗皆以五苓散。 此条分两段理解，首起至“令胃气和则愈”为第一段，以下为第二段。第一段，言汗出过多致胃津消耗过甚，一时未能恢复，故云“大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者”，其主要症状是烦躁，口渴欲饮。因太阳蓄水证也有心烦口渴，但机理不同，故特别提出来辨证。第二段是述太阳蓄水证的证治。脉浮是外邪未解，当有恶寒的症状，微热是对表实证无汗、高热而言，不言自汗等表证是省文法。小便不利是膀胱气化失常、水停下焦的主证，消渴是津不上承，欲饮水不能止其渴。“脉浮（表邪未解），小便不利”，是本条辨怔要点。（后学按：应有少腹满之体征。）就其治法，若因胃津暂缺而见烦渴者，可适当饮水以滋润胃燥，但宜少不宜多；因膀胱气化失常而见小便不利，烦渴之太阳蓄水证，宜五苓散，化气行水，和里解表。 承淡安《伤寒论科学化新注》：本條言汗後煩渴治法之一。 解曰：「太陽病』經發汗後，表證雖解，因大汗出之故，使水分發洩過多，致胃中乾燥，成為煩燥不得眠。因燥欲得水飲以潤之者，則少少與飲之，不可多與，祇令胃中得潤，其氣自和則愈。若汗後其脈見浮，小便不利，身微有熱而口渴者，則表證未盡解，且兼停飲之症矣，宜「五苓散」解表化水飲以治之。 本條亦分二節：至胃氣和為一節，至「五苓散」為又一節。上節汗後，表邪已解，但因發汗太過，各組織之水分消耗過多，口腔中之唾腺遂分泌不足，與胃壁黏膜失潤，神經失水涵養，於是煩燥不得眠。各組織需要水分以冀救濟，於是口渴欲飲水，斯時宜少少與飲之，則可使胃中滋潤，胃氣自和而愈。若恣意飲之，則汗後生理機能未全恢復，反成停水矣。 下節，汗後見脈浮微熱，表證猶在也。而小便不利，消渴飲水者，復引起停飲也，以小便不利為腎臟停止泌尿工作，胃腸中水分不被組織吸收，停積為飲也。既有停飲而復消渴者，以組織不吸收，中下二焦之水氣無由上達，咽黏膜失潤而覺渴也。故雖渴，水入則仍吐出。「五苓散」之「白朮」即為促進組織之吸收，佐以「澤瀉」生津止渴而利小便，「豬苓」利水，「茯苓」除煩，「桂枝」得熱飲而解表，合而為解熱止渴利小便之作用，適合脈浮、小便不利、微熱、消渴之病證。 徐靈胎曰：「胃中乾而欲飲，此無水也，與水則愈。小便不利而欲飲，此蓄水也，利水則愈。同一渴而治法不同，蓋同一渴而渴之象及渴之餘症亦各不同也。」 成無己曰：「發汗已解，胃中乾，煩燥不得眠，欲飲水者，少少與之，胃氣潤則愈。若脈浮者，表未解也，飲水多而小便少者，謂之消渴，裏熱甚實也。微熱消渴者，熱未成實，上焦燥也，與『五苓散』，生津液，和表裏。」 本條之舌證：當為薄白苔。 本條之針法： 合谷Τ、外關Τ、中極Τ（后学按：位于下腹部，前正中线上，当脐中下4寸）、足三里Τ、陰陵Τ。 上二穴，取其退熱解表；下三穴，取其利小便。 五苓散方： 豬苓十八銖去皮澤瀉一兩六銖半茯苓十八銖桂枝半兩去皮白朮十八銖。 右五味為末以白飲和服方寸匕日三服多飲暖水汗出愈如法將息。 孫思邈曰：「方寸匕者，作匕正方一寸，抄散以不落為度。」 本方之主證：為渴欲飲水而小便不利者。又：「大汗出，煩燥，小便不利，微熱，消渴者。」又：「發熱煩渴欲飲水，水入則吐者。」 《和劑局方》曰：「『辰砂五苓散』，治『傷寒』表裏不解，頭痛發熱，心胸鬱悶，唇舌乾焦，神思恍惚，狂言谵語，如見鬼神，及治瘴瘧煩悶不省者，即本方加『辰砂』。如中暑發渴，小便赤澀，用新汲水調下。小兒五心煩熱，焦躁多哭，咬牙上攛，欲成驚狀，每服半錢，以溫熱水下。」 《三因方》曰：「己未年，京師大疫，汗之死，下之死，服『五苓散』遂愈，此無他，溫疫也。」又：「『五苓散』治伏暑飲熱，暑氣流入經絡，壅溢發衄，或胃氣虛，血滲入胃，停飲不散，吐出一二升許。」（后学按：倪海厦师谓此方为随身携带药，应有此为据。） 《傷寒百問經絡圖》曰：「『五苓散』又治瘴氣溫瘧，不伏水土，黃疸或瀉；又治中酒噁心，或嘔吐痰水，水入便吐，心下痞悶者；又治『黃疸』如黃橘色，心中煩急，眼睛如金，小便赤澀，或大便自利。若治『黃疸』，以『山茵陳』煎湯下，日三服。」 《直指》曰：「『五苓散』治濕症小便不利，經曰：『治濕之法，不利小便，則非其治』； 又治『傷寒』煩渴，引飲過多，小便赤澀，心下有水氣者；又欲使水飲流行，每服二錢，沸湯調下；若小便更不利，則加『防己』以佐之；又治尿血，又治便毒。』 羅謙甫氏曰：「春夏之交，人病如『傷寒』，其人汗自出，肢體重痛，難以轉側，小便不利，此名『風濕』，非『傷寒』也。陰雨之後，感受水濕，或飲引過多，則多成此證。若多服『五苓散』，使小便通利，濕去則愈。」初虞世曰：「醫者不識，作『傷風』治之，發汗而死，下之亦死。己未之年，京師大疫，正因此也」。羅得其說，救人甚多。大抵『五苓散』惟能利水去濕，胸中有停飲及小兒吐口见欲作癇者，『五苓散』最妙也。」 《類聚方廣義》本方條曰：「『霍亂』吐下之後，厥冷煩燥，渴飲不止，而水藥共吐者，宜嚴禁湯水菓物。每欲飲水，與『五苓散』，但一帖，分二三次服為佳，不過三帖，嘔吐煩渴必止。吐渴共止，則必厥復而熱發，身體惰痛，仍用『五苓散』，則必汗出，諸證脫然而愈。」 邢锡波《伤寒论临床实验录》：【方药】五苓散方：猪苓18铢去皮10克泽泻一两六铢10克白术十八铢10克茯苓十八铢10克桂枝半两去皮10克。上五味捣为散以白饮和服方寸匕日三服多饮暧水汗出愈如法将息。 【阐述】五苓散为行湿利小便之剂，是根据《内经》“治湿之法，不利小便，非其治也”的原则制定的。它是治内外水饮的首剂。茯苓、泽泻、猪苓味淡渗利，以利小便，白术助脾除湿，以促进水湿之运化，桂枝疏表，以宣未尽之风邪，使水行表达，而证自愈。其不用汤而用散者，取四散之意也。经过临床之体验，散则服食方便，吸收较快，不致因煎熬之手续，而影响治疗。张果医说（后学按：张杲《医说》之误？）说：“春夏之交，人病如伤寒，其人汗自出，肢体重痛，转侧困难，小便不利，此名风湿，非伤寒也，”阴雨之后痹湿，或行饮过多，多有此证，但多服五苓散，小便通利，湿去则愈。传闻类纂云：“春夏之交，或夏秋之交，霖雨乍歇，地气蒸郁，令人骤病，头痛壮热呕逆，有举家皆病者，谓之风之气。不早服药，渐成湿痰，宜用五苓散半帖，入姜三片，大枣一枚，同煎服一碗至效。”由于这两个临床经验，可知五苓散为治风湿的重要方剂。 治疗原则：疏表利水（扶肾阳利小便）。 症状：表证——身微热。里证——烦渴，小便不利。 脉象：浮数。 后世衍变：至今衍用疏表利法从此方衍化。 组织配合：疏表——（扶阳）桂枝；行水：健脾利水——茯苓、白术；行水利尿——泽泻、猪苓。 【临床体会】五苓散，为健脾行水之剂，如表邪不解，而内部停水者，用之尤为适宜。 【病例】呂某，年48岁，患外感证，发热恶寒，肢体酸痛，自汗出心烦腹胀，小便不利，四肢浮肿，两腿跗部按之指痕凹陷，口干，舌苔白膩，脉象浮软，此系表邪外袭，水饮停蓄之证，因与五苓散变散剂为汤剂。86 【处方】桂枝10克猪苓12克泽泻15克白术10克茯苓15克 服后令服热水一杯，以助药力，温覆以取微汗，一剂后，汗出寒热减，小便稍畅，腹部轻松，而心烦较重，脉象略数，此系邪已化热。桂枝为辛温之品，能助热增烦，因外邪已解，遂减桂枝为5克，加滑石15克，大腹皮12克，以清热消胀利水。连进三剂，小便畅通，口亦不干，四肢肿消，腹亦不胀而愈，因此知五苓散之用桂枝是取其疏散表邪。因有微热，脉浮之证，脉浮为病在表，邪在表而身现微热。在微热之中虽未言及恶寒，而恶寒亦寓其中。何以知其恶寒？以脉浮邪犹在表故知之。后世医家注五苓散时，谓小便不利为水不化气，故加桂枝扶阳以化气，这样解释五苓散，未免牵强附会。临床实践中，关于无表邪、热证积水用五苓散时，必须去桂枝而加栀子、黄柏，则利小便的作用更为显著。这又如何解释？然对肾阳不足而发生的小便不利，必须改桂枝为肉桂方能收到良好的效果。余1954年研究慢性肾炎时，一般的都采用了补气养阴清热利水之剂，有较好的疗效。内中有五例，服此方至二十余剂，小便并不见多，腹水如故，四肢浮肿，亦不见减，两手尺脉沉微无力，此系肾有虚寒，宜用温下元补气育阴利便之法。 【处方】生箭芪24克炒白术10克茯苓24克泽泻24克紫油桂6克冬瓜皮24克猪苓12克熟地15克大腹皮24克甘草6克。 服药三剂，小便通畅，尿量增加，腹部松软，浮肿见消，食欲转佳，精神清爽，十剂后，腹水全消，肿不显，后以补气固肾健脾利水之剂调理而愈。由此体验出脉之与证，和药物关系的重要性，同一疾病用同一方法，因脉象的不同，就必须用以不同的疗法，方能达到治疗的目的。考此证因尺脉沉微，系肾阳不充，以致不能行水，也就是肾脏机能不振，不能排水，使水邪停储体内。肉桂能扶肾阳，可以振奋肾脏的机能，故服之而尿量增加，由此说明脏器的盛衰是可以通过脉象而体察出来。（后学按：脏之不确定性，一会儿功能，一会儿实质，此为难点。） 王占玺《伤寒论临床研究》：“以白饮和，服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出兪”。“白饮多数认为应是白开水。有说是米汤，还是米汤对，因后边叫“多饮暖水”可知（后学按：读书之细，后学不及矣！）。“方寸匕”：是容量概念，一方寸匕约为3克左右（后学按：一得。），此五苓散只服用一钱左右，金石药能用2~3克。一两等于二十四銖。 ……由于五苓散有溫阳利水退表之功，治疗表证未罢里停水，亦治疗杂病的膀胱不利的诸般停水，更鉴于本方为辛甘淡滲之品所组成，使其成为溫而不过，利而不竣，性能和缓，则常用五苓散加减治疗慢性胃炎的胃脘胀痛、不服水土所致的泄泻、迁延型肝炎的脾湿偏胜、早期肝硬化之脾阳偏衰、肝硬变腹水、急性肾炎时浮肿蛋白尿、慢性肾炎之急性发作、急性肾炎残余蛋白尿不消因于脾虛湿胜、慢性肾炎急性发作的髙度浮肿蛋白尿，荐辨得当常可取效，试举数例以供参考： 例一，慢性胃炎，胃脘痛 患者吳XX，男性，27岁，工人，1965年2月6日初诊。胃脘疼痛2、3年。自3年前因过食后发生胃痛，经常食欲不振、进食后则胃脘疼痛，有时呑酸打嗝烧心，但无呕吐，口干不能饮，饮则胃脘胀痛，全身无力，大便正常，睡眠良好。旣往无其他病史。经北京市XX医院多诊为“慢性胃炎”，但服中西药物治疗效果不明显，转诊来院就医。舌被白腻苔，脉沉弱无力，心窝部压痛，无其他阳性体征。此脘痛脾湿偏盛，用五苓散加味：猪苓10克泽泻10克白术10克茯苓10克桂枝10克苍术10克陈皮10克半夏12克干姜10克生甘草3克肉桂末2克（分冲）。毎日煎服1剂，服用1剂后，胃痛明显减轻，药尽3剂疼痛消失，但仍有烧心嘈杂不适，饮水则脘胀，舌苔转为薄白，脉象仍沉而无力，又用前方去肉桂加乌贼骨12克，又服6剂，诸自觉症状消失而自觉全愈。因其病情已达3年之久，又用原方6剂共为细末，炼蜜为丸，毎丸重10克，嘱早晚各服1丸，缓治其本。（后学按：此老治病先汤后散，应为经验。）110 例二，迁延型肝炎，血胆红素偏高。併风湿性心脏病，二尖瓣狹窄兼闭锁不全： 卫XX，男性，年30余，工人。1965年5月8日初诊。2个月前发现肝大，身乏无力，食欲不振，大便稍干或先干后溏。旣往有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄兼闭锁不全，伹心功代偿一直尙好。经XX医诊断为“迁延型肝炎”，服药治疗上述自觉症状不减，转诊来院就医。舌苔白腻，舌质灰暗，脉象滑数，心左界于左锁骨中线外0.5厘米，心尖部有2~3级收缩期杂音，1级舒张期杂音。肝于肋弓下2厘米，剑下6厘米。质较软而压痛明显。脾未触及。查血胆红素定量1.75毫克。X线胸透，符合二尖瓣型心脏病改变。此脾湿偏盛，宜健脾燥湿为治，给予五苓散加味：茯苓12克泽泻12猪苓10白术6桂枝10苍术6陈皮12半夏12干姜10党参10炒枳壳6砂仁3。每日煎服1剂，服用30剂后上述诸自觉症状明显戚轻，血胆红素定量下降到0.95毫克正常，服用45剂诸自觉症状消失而愈。愈后于1965年8月30日及1966年2月7日复查，肝功正常，诸自觉症状消失未发。（后学按：一得） 例三，早期肝硬化，脾功能亢进，脾虚瘀血型： 病历169342号，赵XX，男性，29岁，干部，1967年3月27日初诊。1964年8月患“胃病”，1967年1月28日XX医院确定诊断为“肝硬化”，此后经常肝区疼痛，腹胀纳差，肠鸣矢气、尿色发黄。旣往于1958年患关节炎，外痔，余无其他病史。舌苔白腻，脉象右弦左虛大，胸部有細蛛痣数个。肝于右肋弓下可触及2.0厘米，剑下8.0厘米，质中等而无压痛。脾于左肋弓下可触及边缘，质中等无压痛。查肝功：A/G=4.4/3.2克%，人总胆红素0.75毫克%，TTT9马氏单位，TFT（十十），CCFT (+++), S--GPT160单位，总胆固醇170毫克%，血小板5万/毫米。此脾虛挟血瘀，瘀于两胁而成积，治宜健脾利湿为主，佐以活血化瘀，用五苓散加味： 猪苓12克泽泻12克茯苓12克白术12克桂枝10克苍术12克陈皮12克半夏10克枳实6克干姜10克泽兰12克水红花子10克（后学按：此药未学）內金10克生牡蛎15克。 每日煎服1剂。加减服用60余剂至6月6日，诸自觉症状明显减轻，复査肝功A/G=4.4/2.8克%，人总胆红素0.5毫克%，TTT 7马氏单位，TFT（+），CCFT (++), S--GPT130单位，血小板8万/毫米。又加减服用60余剂，自觉症状消失，肝功亦恢复正常 TTT4马氏单位，TFT（+），CCFT (-), S--GPT120单位，血小板6～9万/毫米。而停止服药。111 例四，肝硬变腹水： 阎XX，男性，47岁，农民，1977牟9月29日初诊。自今年6月开始腹胀，腹部逐渐增大，食欲逐渐减少。无其他病史。舌苔白腻，脉象虛大，舌质暗紫，肝肺界于右锁骨中线第五肋间，肋弓下可触及3.5厘米，质中等无压痛，脾大8.0厘米，无明显压痛，质较硬，有明显腹水征。査肝功：A/G=5.6/1.0克%，TTT8.5马氏单位，TFT（++），S--GPT260单位，白血球5100，中性71%，淋巴26%，嗜酸3%。HB12克，血小板4万/毫米，遂给予五苓散合五皮饮加减：112 猪苓10克白术10克泽泻15克茯苓30克桂枝10克大腹皮3克广木香9克红花10克赤芍10克滑石30克生甘草3克。每日煎服1剂，加减服用30剂，腹胀腹水明显减轻，食纳转佳，最大腹围自92.5厘米下降至81.5厘米，移动性浊音已不明显。又加减服30剂，腹水消失未发，食欲正常，下肢浮肿消失。肝脾大同前。复查肝功：A/G=3.6/2.4克%，TTT6马氏单位，TFT（++），S--GPT144单位，白血球10400，中性60%，淋巴34%，嗜酸1%。遂改用复肝丸（方剂参阅临床验集），缓治其本。 例五，急性肾炎，少量蛋白尿迟迟不消 徐XX，6岁，女性，于1962年10月13日发现两眼脸浮肿，面部发胀，经X X医院诊为“急性肾炎”。住院治疗两月尿蛋白（+）迟迟不消，于1963年1月2日来诊。患者无何自觉症状，脉象缓和，舌苔薄腻，遂查尿蛋白（+），红细胞0~4，白细胞3~7，上皮细胞0~4/髙倍视野，用五苓散加味：茯苓6克桂枝6克炒白术6克猪苓6克泽泻6克生黄芪15克生苡米15克滑石6克生甘草3克。每日煎服1剂。服用7剂后，尿蛋白转为（-），但偶可出现 (+-），舌苔转为薄白，前方又服7剂后，复査两次尿常规蛋白均为阴性，停药观察1个月后尿蛋白仍为阴性。 例六，慢性肾炎急性发作，尿中红细胞偏多： 王XX，男性，24岁，工人，1979年12月25日初诊。自1972年患急性肾炎，经治疗2、3年始愈。近4~5天来自觉全身乏力，眼脸发胀，时常头晕，腰部酸痛，尿量减少发黄，有时恶心，食欲一般，自觉怕冷来诊。舌体胖大，舌质稍暗，舌苔薄白两边腻。脉象弦细，血压140/100毫米汞柱。咽部发红，眼睑及面部轻度浮肿，下肢无浮肿。检査尿常规蛋白痕迹，红细胞20~30乃至70，上皮细胞0~1/髙倍视野。此尿中红细胞偏多，拟五苓散加元参： 猪苓12克泽泻12克茯苓10克白术12克桂枝10克元参30克。毎日煎服1剂。服用31剂后，尿蛋白（-），红细胞（-），血压降至130/76毫米汞柱，自觉症状消失而愈。 例七，急性肾炎后少量蛋白尿不消： 患者汪XX，女性，16岁，学生。自1974年4月153感冒低热咽痛，继之浮肿，4月20日诊为“急性肾炎”，经用中西药物与强的松10毫克每日三次后，尿蛋白自（+++）降到（+）后持续不降，仍经常呕吐，面及腿稍浮肿，于5月20日转院就诊。舌苔薄腻，脉象小滑，面色苍白。遂令停用激素，给予五苓散加人参等：茯苓18猪苓12克泽泻15克白术10克桂枝6克太子参30克半夏粬30克。毎日煎服1剂，服用10剂后，舌苔仍腻，尿蛋白降为微量~（-）。前方加霍香10克佩兰10克，又服14剂面肿消失，尿蛋白转为（-）而逐渐全愈。 例八，慢性肾炎：113 患者王XX，男性，35岁，农民，1965年8月31日初诊。2月前胃纳欠佳，喜冷饮，逐渐发生颜面浮肿，波及下肢亦肿，尿量减少色深黄，于7月1日在通县医院诊断为“慢性肾炎”，服药治疗不效，浮肿加重来诊，旣往无其他病史，但经常感冒，有时面部浮肿未予注意。脉沉细微弦。舌苔薄黄而腻，舌质稍红。血压120/80毫米汞柱，眼睑面部及四肢均有髙度浮肿，心肺及腹部除皮肤水肿外无阳性体征。査尿蛋白（++++），颗粒管型2~6，白细胞5~10，红细胞0~2，上皮细胞0~2/髙倍视野。此阳虛水肿，宜利水通阳法治疗，用五苓散合麻黄连翘赤小豆汤加减： 桂枝10克白茯苓15克猪苓10克泽泻10克白术60克麻黄10克连翘12克赤小豆15克车前草10克炒枳壳10克。每日煎服1剂。上方加减服用24剂后，尿量明显增加，食欲好转，全身浮肿渐消，面部浮肿消失，下肢只余轻度浮肿。尿蛋白下降至（+），红细胞0~1，白细胞2~4/髙倍视野。加用金匮肾气丸早晩备服1丸。前方减其制，继续服用，又服用30剂后，浮肿等自觉症状全部消失。尿蛋白转为微量或（-），又用上方6剂共为细末，炼蜜为丸，每重10克，早晚各服1丸以巩固后效，愈后13年于1978年3月4日随访，尿蛋白（-），自1966年底恢复劳动，一直正常。 姜建国《伤寒论释难》：蓄水证水蓄何处是《伤寒论》的一个争鸣问题，传统观点认为五苓散证属太阳蓄水证，故又称太阳腑证。太阳府即膀胱，膀胱又为水腑，自然是水蓄膀胱了。李克绍先生在《伤寒解惑论》中批驳了水蓄膀胱及所谓的太阳腑证的传统说法，并首先提出水蓄三焦的观点。我们根据原文，从仲师的本意分析，亦可证明当属三焦蓄水。 首先分析74条，原文云“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。“水入则吐”是本条的重点，水的逆吐，自然吐自中焦胃脘，说明此是中焦蓄水太多、不纳新水所致。这就充分证明此属中焦蓄水，若是膀胱蓄水，何能“水人则吐”？（后学按：三焦何在？此“膀胱”是否真膀胱？） 其次分析73条，本条则以口渴与否为标志，辨析两种蓄水证。原文云“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之，既均属蓄水证，五苓散证与茯苓甘草汤证应同具气不化津、津难上承的口渴症，然而一渴一不渴，道理何在？结论只能趋：茯苓甘草汤证为单纯的胃内蓄水，上下二焦及中焦脾脏的气化尚属正常，可代偿性地输津于口舌，所以虽为蓄水，但却不渴。而五苓散证则为三焦蓄水，全身水道均气化失常，任何代偿性的机会都不存在，故必口渴，而且是“消渴”、“烦渴”。 另外，156条亦可证明蓄水证非水蓄膀胱，原文云“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”本条原属痞证的类似证鉴别，但却又从另一方面证明了蓄水部位的问题。注家称此证为水痞，此条痞证虽也由误下促成，但属水痞，与泻心汤之痞病理不同，若见痞则皆以泻心汤为治，必致错误（后学按：姜师真善读书者矣！）。“与泻心汤痞不解”，就说明这一问题。本证心下痞与渴而口燥烦、小便不利并见，是误下伤及三焦，气化失职，饮停心下，水道不通，阻滞气机所致。故治当化气行水，用五苓散主之。可知，本条之“心下痞”是水结心下所致。同时亦证明：“心下”乃中焦，自然与下焦之膀胱无涉，所以五苓散证不可称之为太阳腑证。 否定膀胱蓄水太阳腑证的传统观点，其在辨证思维方面还有重大的意义，使我们对五苓散的临床运用，摆脱此方为利尿剂、专治尿潴留的教条和僵死的证治框框里，从而扭转对五苓散功能的认识，从而拓展五苓散临床运用的范围和思路。（后学按：理论与临床之间，总有一道看不见的桥梁，虽知他在，却不知如何找寻。）100 举一阳痿验案说明之。笔者的一位同学极善运用五苓散治疗男性阳痿证，初闻之颇不以为然，认为有点风马牛不相及。后遇一男性肥胖症患者，易出汗，求一减肥方，笔者开了一张祛痰理气通便之方，服用几十剂后减肥效果并不明显，复诊时又告云有阳痿之症数年。笔者随即想到同学用五苓散治疗阳痿之经验，观其舌胖苔白，遂处以五苓散加减，十几剂后告云阳痿明显好转，而且体重亦有所减轻，患者信心大增，要求续服，仲师在《金匮要略》中讲过“病痰饮者，当以温药和之”。像桂枝这样的温性药不但直接振奋阳气，关键在于似这种肥胖之人，每有痰饮之壅积，痰饮本属阴邪，尤易阻遏阳气之伸展，这也是肥胖之人每每易井发阳痿的原因。五苓散虽非治阳痿之方，但却是气化治水之方，水饮去则阳气通，阳气通则阳痿愈。所谓不治“痿”而“痿”自去也。 陈亦人《伤寒论译释》：朱肱：凡病非大渴不可与水，若小渴咽干者，只小呷滋润之，令胃中和。若大渴，烦躁甚，能饮一斗者，与五升丹饮之。若全不与，则干燥无由作汗，发喘而死（后学按：现代医学所谓脱水者矣。）。常人见因渴饮水得汗，小渴遂剧饮之， 致停饮心下，满结喘死者甚众，当以五苓散。……本证小便不利，当然与膀胱有关，但是水气之所以蓄而不行，与脾的关系尤切。许多注家囿于经府之说，将蓄水证专属之膀胱府证，并把五苓散看作太阳府证的专方，未免以偏概全。……本条既有辨证论治，又有辨证施护（后学按：辨证施护，有意思！），极富指导意义。徐注突出口渴辨证，有伤津与蓄水之不同，故一是与水则愈，一是利水则愈。朱氏论述口渴饮水的宜忌利弊，切中肯綮，无疑是对“少少与饮之”的补充和发挥。关于蓄水消渴的机理，张氏侧重于脾不转输，水精不布，《金鉴》专责之膀胱气化，王氏更举出东垣以渴为膀胱经本病为证，并且把五苓散说成利溺的专药，未免局限片面。事实上津液的输布与许多脏器有关，正如《内经》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，肺气通调，下输膀胱，水精四布，五经并行。”所以必须有联系地全面去理解，才能避免拘执一面。……陈灵石：苓者令也，化气而通行津液，号令之主也。猪苓，茯苓，泽泻，皆化气之品，有白术从脾以输转之，……使水精四布，上滋心肺，外达皮毛，微汗一出，而表里之烦热两蠲矣。白饮和服，亦即桂枝汤啜粥之又也。陈古愚：人知五苓之用在汗，而不知五苓之证在渴也。五苓证之渴，为脾不转输，非关胃燥。推而言之，不输于上则渴，不输于中为水逆，不输于为小便不利，（后学按：此亦有“水畜三焦”之意。同李克绍师见解同。）虽有烦热之病，责在水精不能四布，故白术，桂枝之辛温不避也。 按语 许氏抓住水湿二字，颇得五苓作用的要领。王氏提出牌精升则湿热散，又说肉桂热因热用，则求深反晦，脱离实际。果真是湿热证，五苓散怎么能用？二陈之解，着重在脾不转输，与许氏水湿之论吻合，从临床运用五苓散的情况来看，如泄泻、水肿等，也确实与脾的关系最切，所以对进一步理解五苓散的配伍意义，还是有所启发与帮助的。 ……陈灵石：苓者令也，化气而通行津液，号令之主也。猪苓，茯苓，泽泻，皆化气之品，有白术从脾以输转之，……使水精四布，上滋心肺，外达皮毛，微汗一出，而表里之烦热两蠲矣。白饮和服，亦即桂枝汤啜粥之又也。 陈古愚：人知五苓之用在汗，而不知五苓之证在渴也。五苓证之渴，为脾不转输，非关胃燥。推而言之，不输于上则渴，不输于中为水逆，不输于为小便不利，（后学按：此亦有“水畜三焦”之意。同李克绍师见解同。）虽有烦热之病，责在水精不能四布，故白术，桂枝之辛温不避也。 按语 许氏抓住水湿二字，颇得五苓作用的要领。王氏提出牌精升则湿热散，又说肉桂热因热用，则求深反晦，脱离实际。果真是湿热证，五苓散怎么能用？二陈之解，着重在脾不转输，与许氏水湿之论吻合，从临床运用五苓散的情况来看，如泄泻、水肿等，也确实与脾的关系最切，所以对进一步理解五苓散的配伍意义，还是有所启发与帮助的。482 本方应用范围 1、胃肠炎、消化不良。2、眩晕、头痛、脱发、头发早白。3、口涎过多，耳流清水，阴下湿，多汗。4、尿路感染，肾炎，肾病综合征，慢性肾盂肾炎，尿潴留，尿崩症，慢性前列腺炎。5、癫痫，脑积水，周期性浮肿。 6、眼球胀痛，水泡性结膜炎，夜盲症，假性近视，急性泪囊炎。7、风心、心功能不全。本方加人参。8、肝炎，肝硬化腹水。9、妊娠恶阻，经前期紧张症，白带。10、湿疹，足跖部水疱及表皮脱落。11、消除激素副作用，解除苯胺中毒。 医案选录 江麻宿治一患者，19岁，伤寒发热，饮食下咽，少倾尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散而愈。（录自《名医类案》） 国xX，男，64岁，患者两上肢及颈项部患湿疹，已两年多，虽迭经治疗，服中西药甚多，疗微不显，时轻时重。本次发作已月余，症见两上肢及颈部密布粟粒样疹点，渗水甚多，点滴下流，轻度瘙痒，身微恶寒，汗出较多，口干饮水，大便正常，小便略黄，舌苔薄白，脉濡缓略浮。症属阳虚不能化气利水，湿邪郁于肌表，津液但能向上向外，外出皮毛，而通调水道的功能迟滞。治宜温阳化气利水，药用五苓散方：茯苓15克，桂枝9克，泽泻9克，白术9克，苡仁24克（代猪苓）。水煎服，三剂。 复诊，患者服第一剂后，患处渗水即明显减少，全身出汗亦基本停止；恶寒消失，口干减轻，此是阳化水降，原方再服三剂。一年后随访，未见复发。（录自《伤寒解惑论》）483 陈xx，男，46岁，干部，患癫痫已三年，为受惊引起，最初每月数发，近半年来每天发作，发则不省人事，惊叫抽搐，项背强直，口吐涎沫，每次发作约持续八至十二分钟，屡用西药，未能控制。口渴自汗，苔薄白，脉浮滑。辨证：气化不行，水饮上冲。治则：化气利水，祛风止痉。处方：茯苓18克，猪苓18克，桂枝18克，白术18克，泽泻30克，追地风30克，千年健30克，钩藤30克，防风21克。 服六剂已控制发作，服二十四剂，临床治愈。疗后三年无复发。（录自《经方验》） 按语 五苓散能助脾之转输，通利三焦，化气行湿，因此，凡是水湿留滞不化，或由此而派生的许多病证，不论表里上下，用之皆有一定效果，上述三个案例，一是饮水则吐的水逆证，二是上部水湿外渗的湿疹，三是气化不利，水饮上冲的癫痫，病种不同，证情各异，但都收到显著的疗效，就是有力的证明。 边正方《伤寒论译注》：〔边按〕此条意显，学者自明。成无己、陈修园二氏皆以微热、脉浮为在表之邪未解，张隐庵则以虚视之。愚以为二者皆可能，何则？观汗出后，大汗出，则表邪已解，虚亦随之，则隐庵之言是也。大汗出则表阳虚，而邪复袭之，亦非不可能，而五苓散正合太阳表里俱实之证。 李克绍《伤寒论语释》：【提要】蓄水证的症状，及其与胃中干的鉴别。 【语释】本条是以口渴为主要症状，作出缺水与蓄水的鉴别。“令胃气和则愈”以上，是胃中缺水证。“若脉浮”以下，是蓄水证。胃中缺水证是由于发汗过多，致胃中干燥，因胃中干燥而引起渴欲饮水和烦躁，甚至不得眠等症状。蓄水证 虽然也可能随着发汗而出现，但它是由于发汗伤及三焦通调水道的功能，致使水邪阻遏，正津不布而口渴，这就和胃中干之渴有本质上的不同。胃中干的，少与饮水，使胃不干，即能不渴，不渴了，烦躁不眠等症状也就消失了。而水邪阻遏正津不布之渴，是随饮随消，饮不解渴，形成消渴。另一方面，表证已解而仅仅缺水的，脉必不浮，身必不热，而蓄水证则由于表证不解，必脉浮兼有微热。至于小便不利，虽然二者都有，但前者可随着饮水量的增加而小便渐多，后者则虽然大量饮水，甚至胃中不能受纳，达到水入则吐的情况下，小便仍然是不利的。因此，不宜再与饮水，而应以温通三焦解肌行水的五苓散主之。 五苓散方：猪苓十八铢去皮泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两去皮。上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。 【注释】①白饮：即米饮。②方寸匕：古代的一种食具，曲柄浅斗，状如今之典匙。《名医别录》云：“方寸匕”者，作匕正方一寸，抄散不落为度。 【方解】方以茯苓、猪苓、泽泻淡渗之品，导水下行，白术温燥之性，助脾散水，桂枝辛温通阳，外达皮肤，内行三焦，化气行水。诸药合用，又多饮暖水令其出汗，使陈积宿水上下分消，表里两解。故不论上中下三焦，凡气化不及，出现水液代谢障碍，而又宜于温性药物的，本方俱有卓效。 【临床应用】实验证明本方有明显的利尿作用。常用于肾炎、心脏病、传染性肝炎、泌尿系感染等出现面目浮肿，轻度肤水，并小便不利者。对于急性肠炎上吐下泻等证亦有效。近有报道用本方加减治疗产后癃闭，腹部手术后排尿功能受抑 制，膀胱括约肌痉挛所致的尿潴留，重剂治疗脑积水等均有效。对脑脊膜膨出症合并脑积氷亦有一定作用，可为手术治疗创造条件。 贺有琰《伤寒论纵横》：章虚谷：此方在伤寒门为兼治太阳经府之病，有表证，应用桂枝，故方后言汗出愈；若无表证，宜用桂，则化气行水之功更胜。 〔医案〕齐某，男，29岁，病寒热头痛，鼻鸣呕逆已三天，来诊时，仍头痛发热，汗出，恶风，且口渴，但饮水即吐，感小腹胀满，急欲小便而又不通利，舌质红，苔薄白滑腻，脉象浮数。余告以实习生，此太阳病表证不解，邪热随经入于本府，膀胱气化不行，水热互结水府之的证，法当化气行水兼以和表，方用五苓散加味治之。桂枝10克，茯苓10克，猪苓10克，炒白术10克，泽泻10克，生姜3片。三剂，水煎服。嘱服第一次药时多饮热水，卧而加被，取微微出汗。再诊时，小便通利而寒热解，唯舌苔尚白腻，微咳食少，改用杏朴苓善后。（贺有琰医案） 赵桐〈伤寒述义〉：此汗后蓄饮之法也。太阳病大汗出，则阳气阴液俱虚矣。或伤心阳悸而自冒（桂枝甘草），或伤肾阳虚而恶寒（芍附甘草），或竭津液胃中干燥（人参白虎）。火犯心则烦，不交肾则躁。胃不和则卧不安，眠之所以不得也。欲得饮水者，胃干自救也。少少与饮者，内虚恐停也。少饮不愈者，宜速与白虎加参主 之矣（后学按：发挥，一得。）。然有大汗淋漓而病不除，脉浮者，是仍有表也（仍用桂枝）。如再小便不利，是兼有水蓄矣。微热者，表邪不解。消渴者，水不化津。不化者由脾不运，肾不蒸化升腾也。茯苓色白入肺，味甘入脾，淡渗膀胱，肺令降则水行，脾气运则水化，膀胱输则水通也。猪苓功皆同，淡渗过之，输通膀胱，其力更大。泽泻一茎直上，通利脾胃，下输膀胱，性功亦同。白术培土制水，健脾生津。桂枝辛甘发散，上宣心阳，更能外通太阳之经，内温膀胱之腑。生津之理不外三经（肺脾肾），治水大法尤关三脏，如此表解津生而水利矣。妙在多饮暖水，发泄腠理。 经云：三焦膀胱者，腠理毫毛其应。三焦水道，毫属太阳也。夫桂枝去桂加茯苓白术章与此同为汗后蓄饮不解。彼去桂而只利水，利水即以解表。此消渴尿少脉浮，故表里两解。彼去桂是热饮停于中焦，此用桂乃水蓄因虚脾肾也。 程昭寰《伤寒论心悟》：【提要】本条论汗出津伤与太阳蓄水的证治。 【词解】消渴：形容口渴之甚。与《金匮要略》中的消渴病不同。 【心悟】本条采用假宾定主之法，述汗出津伤，意在烘托蓄水之证。本条分上下两段。“太阳病”本应汗法，但大汗出，属汗不得法，汗出多则伤津，致胃中干燥，胃络通心，胃中无津液以润，则心神受扰为烦躁不得眠。津液亏于内，则必求助于水而“欲得饮水”，此时，证轻者，少少与水饮，令胃气自然调和，可不药而愈。证重者，可酌与滋阴生津之品。 若大汗出后，病仍未除，脉浮未有微热（后学按：此“未”字可能为“并”字之误。）说明太阳表邪并不因发汗而解，并传入太阳膀胱。“小便不利”“消渴”，乃太阳膀胱气化不行。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，经邪不解，内入于腑，膀胱气化不利，津液不能气化而成水。水蓄于下，则小便不利，津液不能气化上承，故渴欲饮水。因气化不利，津液不行，饮亦不能解渴，故曰消渴。170 胃中津伤口渴，与蓄水“消渴”则具有本质不同。胃中津伤，伤阴不甚，饮水后能纳，能化，只要少少与饮之，不但口渴能缓解，而且胃气随之调和而愈。蓄水证的消渴，乃膀胱气化不行，气化不能则水不能出，气化不能则津液不能上承，所以上则消渴，下则小便不利。前者表邪己解，后者表邪末解，这是易于区别的。应当指出，历代医家对蓄水府证的形成，有不同的看法。一是“水寒说”，因风寒侵入膀胱，阻碍膀胱气化而致水蓄，如顾尚之、唐容川等；二是“水热说”，认为表邪化热，侵入膀胱，水与热结不行所致，如尤在泾等，其实各只说 了一半。关键问题膀胱本而标热，生理上为寒水之府，病理上多水证之变。这种“变”，既与膀胱素有湿热内蕴，也与外无寒热，或化或未化热有关。但不论是己化热和未化热，总宜解表利水，外疏内利，促其表里两解。 五苓散由猪苓，茯苓，泽泻，桂枝，白术组成，是水蓄于下的治法，是根据水蓄的病理特点而制定的。具有三分利，一转输，一通气的特点。三分利是茯苓猪苓泽泻淡滲利水。一转输是白术助脾气转输，使水精得以回布，通气，即用桂枝宣通之气，俟气化则出，又解表邪。桂枝用量最轻，其道理也就在此。由于本证不见肺失宣降之症，故不必从水之上源治。只要下窍利，上源亦自洁、肺气自降。这就是“水自长流不用疏”了。本方方后注有以“白饮和”，含有桂枝杨啜粥之义。“多服暖水”意在助药力行津液，所以说“汗出愈”。气化行则外能为汗、 内能为小便，也含有小便利则愈的意义。取散之意在于迅速发散可也。 本方临床应用较广，仲景本人除用于治太阳蓄水证外，在《金匮要略》中治癫眩的水气病。加茵陈，名茵陈五苓散，治湿邪内郁的黄疸。后世医家有治湿泻、水泻、久泻，寒湿霍乱，水肿，黄疸、癫痫等诸种病证。除此之外，近年有用治脑积水者。 后世在本方的基础上有不少的加减方。如方中去桂枝名四苓散，专治暑湿泄泻；本方去桂枝加肉桂，人参，名春泽汤，有强心利尿补虚益气之效，对心衰患者，每多用之。本方合平胃散，又名胃苓汤，治湿浊内蕴，脘腹胀满之证；本方加寒水石、滑石、石膏、名桂苓甘露饮，治湿热蕴结、小便不利，烦热而渴等证。这些方剂都为临床医家所习用。它如《温病条辨》中焦篇寒湿的论治，治太阴脾家寒湿，皆从五苓散去桂加厚朴、秦皮，或加木瓜草果等方法作起手之法，亦皆原于本论。可见本方运用价值颇大。171 【案例】单XX，女，46岁，因肺癌术后脑转移，头剧烈疼痛难忍，欲裹按，痛甚呼叫不已，吐清水痰涎，大便干，小便黄少，舌质淡苔薄白，舌体胖大，脉弦滑而数，拟五苓散加珍珠母：猪苓20克、茯苓20克、白术15克、泽泻12克、桂枝9 克、珍珠母15克，药服一剂痛止，停药又痛，服药又止，连服15剂痛微，三月后，因癌扩散而亡。 【按语】太阳经与督脉相连，督主一身之阳，上通于脑，关系脑脊液循环，故凡见剧烈头痛呕吐呈喷射状、舌苔水滑，脉沉弦，皆可按水气证治，用五苓散治疗。笔者运用此方法治疗良性高颅压，均获得较好效果。 高级伤寒学：本条前段为胃液虚之口渴，虽未言小便利与不利，但从大汗而液亏来看，暂时小便不利，应在情理之中，若将息得宜，"少少与饮之' 随津液之充沛，则口渴、小便不利渐除；后段为膀胱气化失职之消渴，小便不利，虽未言浮肿与否，然则饮入甚多，而小便不利，则水液停蓄而肿，其理固然也，必得五苓散以化气行水，则小便通利，而浮肿自消；水津四布而口渴自止，此为辨证之法度，亦为鉴别之要点。……诸注互有得失，成注虽简明扼要，而将汗后胃中液亏误为"里热甚实"， 将五苓散证误为"上焦燥也"，于理不符。《金鉴》所注，多有可取，然将本条前后二段相连，以顺文衍释，则将后段之五苓散证，误为前"胃中干"之继续演变，似与临床实际未合。汪注独出心裁，指出本条"当作两截看"，并云"太阳病，乃合中风、伤寒而言之也"，是不惟义理周详，且与临床相符。尤注以标本气化立论，与本条甚为贴切。 另外，关于五苓散证之病机，诸家多以水热互结为词，若就大意以观，似无不可，若细探其证治方药，则未可囫囵吞枣，盖从病因学而论，若病邪深入膀胱，果真化热，则宜清热利水为法，而五苓散并非所宜也。由此可见，必是病邪尚未化热，方可用五苓散通阳化气行水，否则热甚何以辛温通阳。然则"水热互结"之词，流传已久，且习已成颂，因而谨作说明。 陆渊雷《伤寒论今释》：此下四条，皆论五苓散证治。五苓之主证，为渴而小便不利，其原因为肾脏泌尿障碍。然伤寒卒病之渴，有因于亡津液者，证似五苓，而非五苓所主，故本条前半，特明辨之。盖大汗伤津，则唾腺及口腔黏膜无所分泌，故口渴欲得饮水。津伤而阳不亡，则胃肠自能吸收，所谓阴阳自和者，必自愈，故不须服药。但生理机能不如健康人之畅适，调节机能不如健康人之优豫，故虽渴欲饮水，仍当少少与之，若恣意狂饮，恐生他变也。五苓证则不然，因肾脏泌尿障碍，小便不利，故血液中水毒充积，血既积水，则胃肠中水分不复吸收入血，故胃中亦有积水。液体之代谢既起障碍，则唾腺及口腔黏膜必不分泌，故口渴。然因胃有积水，故水入则吐（七十七条）。凡霍乱肾脏炎糖尿诸病，小便不利，口渴，而兼表证者，皆五苓证也。由此可知亡津液之渴，由于体内水竭，其皮肤必干燥；五苓证之 渴，由于体内水积，其皮肤必鲜明，甚则浮肿。（后学按：一得。从皮肤燥润来鉴别，甚是简便而可行。） 山田氏云：按先辈（方有执钱潢及《金鉴》等）皆谓太阳是膀胱之经，此证小便不利而渴者，是经邪传入其腑也（案五苓散证是肾脏病，猪苓汤证乃为膀胱病），遂以五苓散为太阳经腑俱病之剂。虽然，仲景氏所立六经之名，非以经脉言也，假以配表里脉证也已。故除五苓之证，及阳明胃实之外，少阳及三阴病，并未有云其脏腑者也。若必以经脉言之，则其云脏腑，何惟太阳阳明已，而不及少阳及三阴病，则其非以经脉言也明矣。再按消渴者，言其所饮之水，徒皆消尽，而渴不为之止，愈饮愈渴也。成无己云：饮水多而小便少者，谓之消渴。此是后世医家俗说，大非古义。若必以小便少而名焉，惟云消渴足矣，何更烦小便不利四字乎？（后学按：山田之解，甚是有据。）此盖因消渴病之饮多利少，而误来如此。 五苓散方 猪苓十八铢去皮泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两去皮。上五味捣为散以白饮和服方寸匕日三服多饮暖水汗出愈如法将息。 《千金方》云：五苓散，主时行热病，但狂言烦躁不安，精采言语，不与人相主当者。 《三因方》云：五苓散，治伏暑饮热，暑气流入经络，壅溢发衄，或胃气虚，血渗入胃，停留不散，吐出一二升许。 渊雷案：以上两条，皆是尿中毒证，否则非五苓之治也。 《伤寒百问经络图》云：五苓散，又治瘴气温疟，不服水土，黄疸或泻；又治中酒恶心，或呕吐痰水，水入便吐，心下痞闷；又治黄疸，如黄橘色，心中烦急，眼睛如金，小便赤涩，或大便自利。若治黄疸，煎山茵陈汤下，日三服。 渊雷案：治中酒及黄疸用五苓散，盖引酒毒及胆汁色素从小便出，非谓其肾脏有病也。 《直指方》云：五苓散，治湿症小便不利。经云：治湿之法，不利小便，非其治也。又治伤暑烦渴，引饮过多，小便赤涩，心下水气，又流行水饮，每二钱，沸汤调下。小便更不利，加防己佐之。又治尿血内加辰砂少许，用灯芯一握，新水煎汤调下。又治便毒，疏利小便，以泄败精，用葱二茎，煎汤调下。 吴遵程《方论》云：五苓散，逐内外水饮之首剂。凡太阳表里未解，头痛发热，口燥咽干，烦渴饮水，或水入即吐，或小便不利者，宜服之。又治霍乱吐利，烦渴引饮，及瘦人脐下有动悸，吐涎沫而颠眩者，咸属水饮停蓄，津液固结，便宜取用，但须增损合宜耳。若津液损伤，阴血亏损之人，作渴而小便不利者，再用五苓利水劫阴之药，则祸不旋踵矣。 张杲《医说》云：春夏之交，人病如伤寒，其人汗自出，肢体重痛，转侧难，小便不利，此名风湿，非伤寒也，阴雨之后卑湿，或引饮过多，多有此证。但多服五苓散，小便通利，湿去则愈，切忌转泻发汗，小误必不可救。初虞世云：医者不识，作伤风治之，发汗死，下之死。己未年，京师大疫，正为此。予自得其说，救人甚多。壬辰年，余守官洪州，一同官妻，有此证，因劝其速服五苓散，不信，医投发汗药， 一夕而毙，不可不谨也。大抵五苓散能导水去湿耳，胸中有停痰，及小儿吐睨，欲作痫，服五苓散最效。初君之说详矣，予因广此说，以信诸人，出信效方。 《博闻类纂》云：春夏之交，或夏秋之交，霖雨乍歇，地气蒸郁，令人骤病，头疼壮热呕逆，有举家皆病者，谓之风湿气，不知服药，渐成温疫，宜用五苓散半帖，入姜钱三片，大枣一枚，同煎，服一碗，立效。渊雷案：以上两条，皆是霍乱病，何以知之？流行于春夏之交，或夏秋之交，一也。其证，汗出，肢体重痛，转侧难，小便不利，呕逆，二也，忌汗下，小误必不可救，若是他种热病，初病时误汗下，必不立毙，三也，有举家皆病者，不知服药，渐成温疫，己未年京师大疫正为此，四也。其病宜五苓散，五苓散治霍乱，本论有明文，五也。以是五者，知为霍乱无疑，今乃名其病日风湿，古人审证用药，经验丰富，足为吾侪法式也。 《方极》云：五苓散，治消满，小便不利，若渴欲饮水，水入则吐者。 《方机》云：大汗出而烦躁，小便不利，身热消渴者，正证也。发汗而脉浮数烦渴者，亦可用焉。又治发热而烦渴欲饮水，水入口则吐者，兼用紫圆。又治发热小便数（与发汗同意）者，或渴欲饮水者，头痛发热，汗出恶寒，身疼痛，而欲饮水者。又治发热呕吐下利，渴而欲饮水者，心下悸，吐涎沫，头眩者，并兼用紫圆。又治心下痞，烦渴口燥，小便不利者，兼用黄钟丸（本名三黄丸，大黄、黄芩、黄连）。114 《类聚方广义》云：霍乱吐下后，厥冷烦躁，渴饮不止，水药共吐者，严禁汤水果物。每欲饮水，辄与五苓散，但一帖服二三次为佳，不过三帖，呕吐烦渴必止。吐渴俱止，则必厥复热发，身体惰痛，仍用五苓散，则絷絷汗出，诸证脱然而愈。是五苓散小半夏汤之别也。 又云：此方治眼患，略似苓桂术甘汤，而彼以心下悸、心下逆满、胸胁支满、上冲等证为目的，此以发热消渴、目多眵泪、小便不利为目的。二方俱以利小便为治也。 渊雷案：此方以猪苓泽泻茯苓利小便，恢复肾脏机能；术以促吸收，排除胃肠之积水；桂枝以降冲逆，使服散不吐，兼解其表。故桂枝为一方之关键，有人畏桂枝如虎，特去此味，谓之四苓，方意尽失。不用汤，而为散，以白饮和服者，因水入则吐故也。多饮暖水者，旧水既去，液体之代谢复常，需新水故也。白饮者，白米饮也，《医垒元戎》作白米饮。《名医别录》云：方寸匕者，作匕正方一寸，抄散取不落为度。 李心机《伤寒论通释》：本条表述太阳病大汗出后的两种转归，重点论述表未尽除，而津液布散失调水停 三焦的证治。 就本条而言，太阳病，发汗后大汗出，引发两种不同的病情变化。一是大汗伤津，胃中干，“欲得饮水”，“烦躁不得眠”。仲景指出其病机是“胃中干”。“胃中干”不是病人的感觉，不是症状，而是概括大汗后，胃中津液暂时性亏乏，产生渴欲饮水这个的症状的病机。“渴欲饮水”这个症状在仲景书中何其多，本证之“欲得饮水”仅“少少与饮之”，即可“令胃气和则愈”，从中可知，本证病情轻缓。 至于“烦躁不得眠”，不可以词害义，认为烦躁至不得眠的程度，果若如此，本证之烦躁决不可能仅“少少与饮之”即可“令胃气和”而愈。实际上，本证病人具体的临床形象当是原本太阳病因发汗而解，同时因大汗出而暂时胃燥口渴，“欲得饮水”。胃气不和，则心不宁而烦、卧不安而躁。从本证的病机、病情、治疗看，本条之“不得眠”解作不得卧义胜。若是真正的烦躁而至不得眠的程度，仅“少少与饮之”恐难以令胃气和。本证病机、病情、症状俱轻缓，故“少少与饮之”以润胃燥，胃气和则胃不干，心宁神定则不烦不躁。 二是大汗出，表未尽除，而气津升散紊乱，津液布散失调，水停三焦。脉浮、发 热，一方面说明邪犹在表，另一方面也与气津升散紊乱，表气不和有关。水停三焦，不能下输膀胱，则小便不利。水不化气，气不化津，则口渴欲饮。仲景治以通阳化气行水，重在化气。方用五苓散。 按，消渴即口渴严重，饮不解渴。仲景书中之“消渴”不同于今人对消渴的理解。今人凡见“消渴” 二字，即理解为后世所谓“三消”之消渴。实际上，在仲景书中，消渴意义宽泛，凡是严重的口渴均被称之为消渴，如本条之消渴、第74条渴欲饮水之五苓散证（74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。）、第222条之渴欲饮水、口干舌燥之白虎加人参汤证、第223条渴欲饮水之猪苓汤证（222、若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。223、若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。）、第326条厥阴病之消渴等（326、厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘。下之，利不止。），在今本《金匮要略》中，皆被仲景列在《消渴病》篇。说明在仲景的认识中，“消渴”是泛指一切渴思饮水，饮不解渴之病状。 仲景善用茯苓治水，仲景书中的苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、小半夏加茯苓汤等等均为治水之代表方。四逆散方后注云：“小便不利者，加茯苓五分”。真武汤方后注则云：“若小便利者，去茯苓”。又，理中丸方后加减法云：“悸者加茯苓二两”。从中可见， 仲景对茯苓的理解已超出《神农本草经》的认识。 猪苓，《神农本草经》谓“利水道”。仲景书中，用猪苓者凡三方，曰五苓散，曰猪苓汤，曰猪苓散，所治之证，莫不是水，莫不有渴，其用莫不与茯苓相合。 泽泻，《神农本草经》谓消水；《名医别录》治消渴，逐膀胱、三焦停水。仲景书中，用泽泻方凡六见，或与二苓同用（本方与猪苓汤），或与二苓单用（肾气丸、茯苓泽泻汤）；方中独用者二，一曰牡蛎泽泻散，一曰泽泻汤；其用无不调治水气水饮。 白术，《神农本草经》主风寒湿痹死肌；《名医别录》谓消痰水，逐皮间风水结肿，利腰脐间血，益津液，暖胃消谷。脾主湿，水、湿、饮为患的一个重要原因是脾失运化。仲景在《金匮要略?水气病脉证并治》越婢汤方后注云“风水加术四两”。在第386条有云“渴欲得水者，加术，足前成四两半”。又，仲景以白术走表，故在第147条桂枝附子去桂加白术汤方后注中云“其人如冒状，勿怪。此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。”仲景书中，用白术约32方之多，其大意重在健脾制水、助脾散精。 火不行，则水不化，本方桂枝仅用半两，意在宣化通阳，振奋三焦。本方二苓白术桂枝泽泻配伍，相得益彰，取内通三焦、外达皮腠、通阳化气、行水散精之效；从而使三焦停滞之水由“静”而“动”，静则为水、为饮，动则为津、为液。服后“多饮暖水”，鼓荡药力以助汗，水精四布而烦渴解，输精皮毛而汗自出，一汗而表里之邪顿除。 【启示与范例】 （一）某幼，男，1岁，1969年9月初诊。发热10余天，早上发热38.2T；傍晚发热至39；口唇干燥，小便短少色黄。以中西药退热数天未见效。 查，苔薄，指纹稍紫。主以麦冬、知母、花粉、甘草等生津清热药治疗。服后热稍减而增泄利失气，余遂本《金匮要略》谓“下利气者，当利其小便。”以五苓散化气利小便，使湿邪从小便而去，湿去热无所恋而亦消。湿去热消，气机来复，故诸症减退而病愈。（李今庸医案） （二）吕某，48岁，患外感证，发热恶寒，肢体痠痛，自汗出，心烦腹胀，小便不利，四肢浮肿，两腿胫部按之凹陷，口干，舌苔白腻，脉象浮软，此系表邪外袭，水饮停蓄之证，因与五苓散变散剂为汤剂。处方：桂枝10g猪苓12g泽泻15g白术10g茯苓15g。服后令饮热水一杯，以助药力，温覆以取微汗，一剂后，汗出寒热减，小便稍畅，腹部轻松，而心烦较重，脉象略数，此系邪巳化热。桂枝为辛温之品，能助热增烦，因外邪已解，遂减桂枝为5g，加滑石15g，大腹皮12g，以清热消胀利水。连进3剂，小便通畅，口亦不干，四肢肿消，腹亦不胀而——因此知五苓散之用桂枝是取其疏散表邪。（邢锡波医案） 刘渡舟《伤寒论讲义》：五苓散方 七十一，五苓散；太阳病，就发汗， 大汗出，胃中干，心烦躁，不得眠， 欲饮水，少少舔，胃气和，则愈然。 若脉浮，小便短，身微热，消渴见。 五苓散，用之痊，方寸匕，白饮含。 白猪茯苓十八铢 泽泻一两六铢符 桂枝半两白饮和 多饮暖水汗出苏 猪苓十八铢去皮泽泻一两六铢半茯苓十八铢桂枝半两去皮白术十八铢 上五味为末，以白饮和，服方寸匕日三服，多饮暖水，汗出愈。 这一条论述太阳腑证中五苓散证的证治。因为膀胱是寒水之气，所以太阳病里寒水证比较多。《内经》曰：.太阳之上，寒气治之，中见少阴.，说明太阳是本寒标热之经。 这一节要分两段来体会，.太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁，不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈.为一段，是假宾定主的笔法。.若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之.为另一段，才是条文的主题，就是五苓散证。 .太阳病，发汗后，大汗出.，发汗太过，就会.胃中干.，胃是水谷之海，津液干涸，阳气有余，就会.烦躁，不得眠.。 .欲得饮水者.，胃里津液一干涸，就求诸于外，就要喝水来滋润胃燥。.少少与饮之.，这种欲饮水是一种病态，已经胃气不和，如果喝急喝多了，就容易产生停水的问题。.令胃气和则愈.，水到胃了，胃燥缓解，胃气调和，这个病就好了，实际上就是.阴阳自和者必自愈.。胃燥较轻，尚能化生津液者，可以通过这种补水法来治疗，不必用药。胃燥较重，通常补水也不能自愈，要考虑用白虎汤、白虎加人参汤来治疗。 .若脉浮，小便不利，微热消渴者.，脉浮、微热，说明表不解。太阳之表叫太阳经证，经与腑如树之有枝也，是整体联系的。由于经表之证不解，加之大汗，膀胱腑气不利，气化功能失常，就会出现小便不利。小便不利，津液就不行，就又会出现消渴。什么是消渴？渴欲饮水，饮后小便不利，形成蓄水，就是膀胱里停水了。膀胱停水，津液就不能敷布。凡有所停而必有所缺（后学按：有意思！），依然口渴，就是消渴。五苓散证被称为假白虎汤证（后学按：一得！）。.白虎烦渴热阳明.，也会出现烦躁、口渴，却是阳明气分大热所致。五苓散证是膀胱蓄水所致，其辨证要点是小便不利（后学按：二便于临床上最是难问！），与白虎汤证不同。与第一段的胃燥也不同，胃燥的病位在阳明胃，在中焦；五苓散证的病位在太阳膀胱，在下焦。五苓散证实际上就是太阳的表里证，或者说是太阳的经腑证，外有太阳经证，内有膀胱气化不利的腑证，治当发汗利小便，以.五苓散.主之。 五苓散由茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术五味药组成，作散剂服，散者散也。.以白饮和.，就是用白米汤把药散调好。.服方寸匕.，方寸匕是古代量药的一种器具，约一寸见方大，一方寸匕以药不落为度，估计有现在的三钱左右（后学按：即9克，量何其多！）。一天服三次。.多饮暖水，汗出愈.，《外台秘要》第四卷在五苓散的服法后说多饮暖水.以助药力.，也就是增强发汗之力，就像服桂枝汤后啜热稀粥来助发汗解肌之力一样。 五苓散是两解之法，既发汗又利小便，使外窍利而下窍通。外窍就是皮毛腠理，下窍就是尿道。五苓散的组方意义和小青龙汤有一定共性，小青龙汤是外解表寒，内散寒饮；五苓散也是外散表邪，内利水气，都是表里两解之剂。如果没有表证，只是小便不利的蓄水之证，五苓散也可用，因此，不要被表证所局限。苓者，令也，能行肺，利三焦，以至于膀胱，肺为相傅之官，治节出焉.，也就是所谓的.五苓散者，通行津液，克伐水邪，以行治节之令也。.大而言之，就是能调节人身上的阴阳气水。《内经》曰：.少阳属肾，上连于肺，故将两脏？.，少阳就是手少阳三焦，.饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道.，水道就是三焦。水和气是阴阳平衡的物质基础。五苓散利小便，实际上就是利三焦，也是利肺气。因此，也不要被膀胱所局限。（后学按：理虽明矣，证确难辨！） 五苓散的临床应用主要有三个方面。第一，利水以行津液；第二，利湿邪；第三，治风湿疫气。利水，体现在五苓散治疗太阳蓄水证。利湿，体现在《金匮要略》茵陈五苓散治疗湿重于热的黄疸。治风湿疫气，《博文类纂》记载了春夏之交和夏秋之交，.淋雨乍歇，地气蒸郁，令人骤病.，不但下雨，天气还热，地气向上蒸郁，自然界湿气太盛，使人发病，可以用五苓散治疗。 胡希恕《伤寒论通俗讲话》：那么这一条前一半是承接上一条说的，说太阳病当然可以发汗了，如果发汗不合法，造成大汗出。这个发汗，头前讲了，不要大汗，这与护理也有关系，你不那么大捂大盖，不会出大汗的。要不合法，指着大汗出，身上水分丧失太多了，那么这胃中水分也被夺，外面舍水分，胃里头水分也被夺，所以胃中也就是干了。干了，他想喝水，而且胃中干，胃气就不和，烦躁不得眠。那么这个时候啊没有其他的病，也没有大便干等等这些情况，也不谵语烦乱，光是人烦躁而渴，这个时候可以“少少与饮之”，他就是胃缺水。“少少与饮之”这是个重点，不要大，这个胃中干就是人想水喝，你要不限制他，他猛喝，就坏了，那人非喘不可，因为渴得厉害，喝的水存到胃里头，压迫横膈膜就要喘的。那么少少给他，一点一点给他，胃得了滋润了，胃气和，不但不渴了，他也不烦躁了。这个我们在临床上也常遭遇的，那么发汗后，汗出多了，病是好了，但是呢由于胃中干，他有这么一种反应，人是烦躁不得眠，渴欲饮水。那么这个时候不必给他吃药，少少给他水，胃气和就好了，这是一个。那么底下这一节呢，与这个就不一样了。底下这一节就是误发里有停水人的汗，这根据头前啊，头前不有嘛桂枝去芍药加茯苓白术汤，觉着小便不利，水不下行，里有停水，这个发汗表不解，非得利小便不可。那么就即便发汗汗出而脉仍浮，“脉若浮，小便不利”，他原来就有小便不利了。“微热消渴者”，这个表不解，还有微热。消渴就是随饮随渴，叫做消渴。那么这种渴就与上边不一样了，上面那个渴，喝点水就好了，这个不对。要是小便不利，脉浮微热这种渴，这是由于小便不利，里有停水。那么里有停水怎么渴呢？里有停水一般都不渴，比如胃有停水，人都不渴，唯独这个由于小便不利而里有停水，非渴不可。这个也很好理解，由于小便不利，我们身上这个废水呀，应该排出的水而不得排出，那么你再喝水呀也没法吸收，这个物体呀不可入性啊，你比如我们静脉里头充斥一种废水，分解到肾脏，到小便那排不出去，那么达到一个饱和量，你再喝水也不吸收，没法吸收了。可是组织上缺少水的营养，他渴，反应到人的食欲上面就渴。这种渴相当地凶，它叫消渴呀，你怎么喝，这水还在胃肠里头，它不吸收，而这个组织还是需要水，所以渴得相当厉害。这五苓散的渴是两个内因，这是一个，由于小便不利。另一个就是热不除，有热，那么各组织细胞又缺少水的营养，他渴，同时有热，他烦渴。这两个加到一起了，所以形成这个微热消渴，这是五苓散证。我们用五苓散一方面是解表，利水解表，那么就逐其热了。那么同时通利小便，就是包括水代谢机能整个恢复了，旧的去了，新水自然也就吸收了，他就不渴了。在后面注的有几句话，“即猪苓散”，这个是错的。猪苓散在《今匮要略》上有，猪苓、茯苓、术这三味药，就是白术了，这个叫猪苓散。大概也解渴，但不是五苓散。这后头五个字大概是注错了，“即猪苓散是”这错了。你们回头找一找《今匮要略吐哕下利》那一篇里头有猪苓散，是呕吐而渴者，吃猪苓散。他渴想水喝，水停这个地方还是吐，这个恶性循环。那么这个怎么办呢？这个猪苓散利小便，还解渴。他要是不渴，里头也不停水了，这个里头也不能再有了，你们看看《今匮要略吐哕下利篇》。那么这一节后头注的这五个字是错的。这个五苓散啊，茯苓、猪苓、泽泻、白术，这都是利尿药，而伍以桂枝，配伍桂枝，小量，你看桂枝才搁半两啊。那么这个方剂，桂枝也治气上冲，桂枝汤里是主药了，它也解表，解表去热。我们这个小便不利呀，常由于气上冲，所以利尿药都搁桂枝的多，搁桂枝呢镇其气上冲，不让气往上来，气凌于上，往往诱导水往上不往下。那么另外寄利尿药的群力，达到小便行于下，利尿。这个在利尿药里是相当重的一个方子。那么这几味药虽然都是利尿药，在临床上应用是不相同的。猪苓这个药利尿的作用相当强，同时这个药利尿之中还解渴，它是寒性利尿药，你们看是利尿要是渴的话，都有猪苓。这个泽泻是甘寒的药，也是寒性利尿药，甘寒，它入胃，所以胃有停饮（就用它），这个白术也入胃，白术偏于温，这个泽泻偏于寒，那么假设胃有停水，又不是那么寒，而且反而有热，用泽泻。这个泽泻，凡是胃有水，都是致头晕，泽泻、白术，这个药都治头晕，所以也是个利尿药，它还治头晕。在临床上，由于里头有停饮而头晕，那么我们用一样利尿药，小便不利，有头晕，白术、泽泻这药我常用。这个茯苓呢咱们讲过了，这个茯苓治心悸，心悸、心烦，象肉跳，这都是用茯苓，它也利尿，它也入胃。茯苓啊性最平和，所以一般利尿药常用它，尤其咱们现在说神经官能症，关于神经方面的，由于停水造成的多用茯苓，你看安眠药，酸枣仁汤也是大量用茯苓，你不搁茯苓都不行的，它对神经官能这方面的病最多，尤其心悸、心跳，不但心悸、心跳，其他地方跳，它也治。所以这几个药啊，共同的作――――――――――――特殊的作用并不一样，就像方才我说的那个。所以五苓散，少加桂枝，即能解热，又能利尿，又解渴，当然也治头晕了。这个利尿药里种类用的比较全。我们现在用面药的也有，不过常常用汤药。我们用汤药，一般说来，头前这四味药都可以用 9 克，桂枝可以用 6 克。但是这个水逆，饮水则吐，叫水逆，后头有。这个还是用面药好，汤药不大适宜，这是通过临床上的观察（得的结论）。现在我们常用汤药，这个分量大致可以这样，头前的各 9 克，桂枝搁 6 克。五苓散方猪苓十八铢（去皮）泽泻一两六铢白术十八铢株茯苓十八铢桂枝半两（去皮）上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。 张长恩《伤寒论临证指南》：由于水停于内，故多见少腹胀满……证象：渴欲饮水，饮不解渴或水入即吐，小便不利，少腹硬满，苔白滑。证质：水停下焦，气化不利，兼表未解。证治：化气行水，兼以解表。证方：茯苓9克白术9克猪苓9克泽泻15克桂枝6克。验案：史某，女，35岁。初诊于05年4月14日。两个月前患急性肠炎，住院治疗一击痊愈。出院一周，因劳累突然小便不利，少腹硬满，月经正常，下肢浮肿，口渴欲饮水，但水入即吐，苔白滑，脉弦滑。此为膀胱气化不利蓄水证。治以五苓散为散为汤：桂枝6克白术9克茯苓9克猪苓9克泽泻15克。三剂后诸症减轻，效不更方，继服7剂。应用：1、泌尿系统疾病：急性肾炎、肾性高血压、垂体性尿崩症、遗尿、输尿管结石、早期肾功能不全、肾盂肾炎属阳虚气化不利，见有小便不利，口渴欲饮者。2、生殖系统疾病：睾丸鞘膜积液、结扎术后阴囊血肿、卵巢囊肿、乳腺小叶增生、闭经、带下、老年性阴道炎，见有本方证质者。3、神经精神性疾病，如脑积水、顽固性偏头痛、精神性尿频等。4、心血管疾病，如本方合麻黄附子细辛汤加椒目、菖蒲、牛膝治心包积液有效；本方合生脉散加葶苈子治慢性心衰疗效满意。5、呼吸系统疾病，如本方加黄连治百日咳有效；本方加商陆、党参、赤芍与抗痨药同用，治结核性胸膜炎，可使胸水迅速消退。6、五官科疾病，如中耳炎、耳聋、青光眼、过敏性鼻炎、假性近视、中心性视网膜炎等。7、其他，如加半夏治妊娠后饮食即吐效佳；还可用于慢性胃炎、胃肠型感冒、原发性血小板减少性紫癜、肝硬化腹水等。……有明显的利尿作用……对酒精肝硬化有一定的保护作用 |
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