顽固性咳嗽多责于水饮上逆，当以此方治之

胡希恕经方医学

水饮上逆致咳理论源流

水饮上逆证临床常见，水饮上逆于咽则咳，水饮上逆凌心则心悸，水饮上逆射肺则咯痰。水饮导致气机不利、宣肃失常，可表现为咳嗽一症，此时或有痰或无痰。对于水饮上逆所致咳，张仲景对此多有论述。

1.《伤寒论》对水饮致咳的论述

水饮停聚于体内，上逆于咽则咳，逆于胃则呕，如《伤寒论》40条:“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳”；又如第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘”；以心下指代胃脘，心下水气上逆于肺则咳，此时若但解表而不利饮，则表不除，故治以解表兼以温化水饮的小青龙汤。

水饮停聚于内，随气可逆于上，水性趋下，可影响二便等，故有诸多或然证。如第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。又如第319条:“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠，猪苓汤主之”。

真武汤证为阳虚水泛，《伤寒论》多称水饮为水气。水饮夹气上冲于咽则咳，下迫于肠则利，故治以温阳化饮的真武汤。猪苓汤条为水饮证，水饮下迫大肠则利，上逆于咽、肺则咳，逆于胃则呕，水饮不解郁久化热，为猪苓汤证，给予猪苓汤利饮兼以清热育阴。二方皆可治咳，但方中并无降气止咳之药，但水饮去后自然咳止。因此可见，经方认为水饮上逆可见于咳，从水饮论治可治咳。但需要注意的是，从《伤寒论》对水饮致咳的描述中发现咯痰不是水饮上逆证的主要诊断标准。

2.《金匮要略》对水饮致咳的论述

在《金匮要略》中，张仲景把咳嗽与痰饮放在一起，称之为“痰饮咳嗽病脉证并治”，表明了咳嗽与痰饮关系之密切。饮有痰饮、悬饮、溢饮、支饮等，其中以悬饮、支饮与咳最为相关。如《金匮要略》所言:“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。直接说明了咳是水饮证的主要症状表现之一。其又曰：“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已；膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”。

饮与咳、痰、喘密切相关。张仲景不仅对饮邪导致咳进行详细描述，同时在治疗咳一症时，亦紧紧围绕从痰饮论治。如其曰:“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”；“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之”；“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”；“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之”；“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”；“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之”。

张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中，明确指出了水饮上逆与咳密切相关，并提出了咳当从水饮论治的治疗原则，开从水饮治咳的法门。

半夏厚朴汤治咳

水饮上逆于咽，水饮阻碍气机流通，气机不利、宣肃失常而致咳。顽固性的慢性咳嗽多见此证。

水饮产生归于太阴里虚寒，脾胃虚弱则水饮代谢失常，久之则水饮停蓄。病痰饮者当以温药和之，故张仲景治水饮多以辛温之品，正如《温病条辨》所言:“以湿为阴邪故也”。温化水饮的基础代表方剂正是小半夏加茯苓汤，也是“病痰饮者当以温药和之”的代表方。若加入陈皮、甘草，则是化痰名方二陈汤。

半夏厚朴汤是以小半夏加茯苓汤为底方，加入行气降逆、除满利饮的厚朴，及解表行气利饮的苏叶而成，其中苏叶配合生姜有解表发汗作用，故属于表里双解、温散水饮之方剂。脾为生痰之源，肺为储痰之器。水饮产生归于太阴里虚寒，脾胃虚弱则水饮代谢失常，久之则水饮停蓄。

顽固性咳嗽多为水饮所致，水饮上犯于咽则咳。后世治疗咳喘一症则多喜用桑叶、菊花等宣肺疏散，甘草、诃子、五味子、粟壳等敛肺止咳。临床对于水饮上逆所致咳，若不利饮，只是宣肺止咳则难以见效。此时给予半夏厚朴汤加减利饮降逆治疗，可获良效。

《温病条辨》上焦篇29条所曰:“两太阴暑温，咳而且嗽，咳声重浊，痰多，不甚渴，渴不多饮者，小半夏加茯苓汤，再加厚朴、杏仁主之”。其自注曰:“不甚渴，渴不多饮，则其中有水可知。此暑温而兼水饮者也。故以小半夏加茯苓汤，蠲饮和中，再加厚朴、杏仁，利肺泻湿，预夺其喘满之路”。

其中小半夏加茯苓汤，再加厚朴、杏仁，与半夏厚朴汤只在于杏仁、苏叶之不同，治疗思路也等同于半夏厚朴汤。可见吴鞠通不仅认识到水饮致咳，而且也指出了蠲饮泻湿可治咳、喘。

半夏厚朴汤解表利饮，属于表里合病的外邪里饮，六经辨证来看属于太阳太阴合病，三焦辨证来说当属上、中焦。其中苏叶、生姜解表，半夏、生姜、茯苓、厚朴行气温化水饮，治疗太阴里虚寒水饮。冯世纶教授亦持此观点，其曰:“此小半夏加茯苓汤更加厚朴消胀行气之品，并以生姜、苏叶温中化饮解表，故治外邪里饮证而胸痛满闷恶寒者。如以紫苏子代紫苏叶治疗寒性咳嗽更良”。并认为本方证辨证要点:“外邪内饮所致胸满、胸痛、恶寒、咽堵、咳逆者”。

胡希恕先生医案

患者某，女，38岁，1966年2月12日初诊。

1周来咳嗽，吐白痰，咽痒胸闷，口干不欲饮，两胁胀，服汤药数剂而不效，苔白厚腻，脉滑细。该案以咳嗽为主诉，口干不欲饮、咯痰、两胁胀、苔白厚腻、脉滑细，诊断为水饮内停证。水饮上逆则咽痒，水饮停于胁下则胀，正如《金匮要略》所曰:“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。四诊合参，辨为水饮上逆证，故治以化饮降逆，与半夏厚朴汤加减：半夏12g，厚朴10g，茯苓12g，苏子10g，橘皮15g，杏仁10g，桔梗10g，生姜10g。

案中因表证不显，故苏子代苏叶以增强降逆治咳，并加入陈皮、杏仁行气利饮，加桔梗利咽。其中杏仁有宣肺利饮之功，如三仁汤中杏仁宣畅上焦、宣肺利饮。因方证相应，故上药服两剂，咳即止。