小青龙汤治疗一例咳嗽案

患者为男性，5岁，咳嗽2个月，患者2个月前出现咳嗽，咳痰，鼻塞，流鼻涕，反复在当地查血，肺部CT未见异常，予抗生素治疗，症状未见明显的改善，咳嗽，有痰，咳不出来，流鼻涕，黄色，纳少，汗出明显，大便先干后稀，有高热惊厥，癫痫病史。脉沉细，舌淡苔白，水滑舌。

病位:表，里。

病性:阳，阴。

六经辨证:太阳太阴合病。

辨方证:小青龙汤加茯苓，白术。

拟方:杏仁6g，桂枝10g，白芍6g，干姜6g，细辛6g，五味子6g，姜半夏12g，茯苓10g，白术10g，紫菀6g，冬花6g

8月5日二诊:咳嗽减轻，晚上不咳，少许痰，舌质淡红，地图舌，脉弦细。

茯苓10g，干姜6g，五味子6g，细辛3g，半夏6g，厚朴6g，苏梗6g，甘草6g，苏子6g

8月10日三诊:咳嗽已，舌淡苔白，脉沉细，守上方加山药15g，白术10g，鸡内金10g。

现在小孩的咳嗽有些治疗特别久，都没有好，反反复复的发作，我发现部分表没有解的时候合并有水饮的时候，用抗生素的时候，治疗效果是不明显的，抗生素对阳性咳嗽的治疗是不明显的，反复的运用抗生素反而伤及中焦脾胃，中焦脾胃功能不好，加之现在部分家长咳嗽后依然不注意饮食禁忌，水湿痰饮产生，中焦虚寒，反反复复，形成了恶性循环，也就拖到了咳嗽2个月，6个月，2年，5年等，有些咳嗽，治疗几年，患者也是疲惫不堪。

一诊的时候，比较明显的太阳太阴合病，外邪里饮，汗出明显把杏仁换麻黄，加强茯苓，白术加强里饮的治疗。二诊咳嗽已经明显的减轻，同时表证不显，痰饮依存，用苓甘五味姜辛汤合半夏厚朴汤治疗，三诊，已经是收尾阶段，加强脾胃中焦运化，有资生汤的含义在里面，患者经过治疗后症状已经没有咳嗽了，后期主要调理中焦脾胃为主，同时叮嘱父母加强饮食习惯管理。

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小青龙汤最显著的用法是外邪里饮。患儿鼻塞流涕，纳少汗出，很明显的太阳表证，又有大便先干后稀的里虚寒证，水滑舌表明兼有水饮。在这种情况下，应该解表的同时化饮，所以选用了小青龙汤。

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小儿初生，脾禀未充，胃气未动，运化力弱，故调理中焦脾胃显得更为重要。而资生汤就有益气养阴、健脾消积、清热之功效。

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一诊为太阳太阴合病，外邪里饮，故给予小青龙汤解表散寒，温肺化饮，因为汗出明显，故改麻黄为杏仁，加茯苓白术加强去水饮。紫菀、冬花，应该是考虑既咳嗽，又与大便有关吧。二诊表证已解，尚有咳嗽，夹有痰饮，故给予苓甘五味姜辛汤合半夏厚朴汤。使用抗生素，考虑正气虚，特别是中焦脾胃虚，故以脾胃中焦运化为主。

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根据经方治疗原则，当外感表证合并有水饮时，要在解表的同时要化饮。资生汤出自于张锡纯的《医学衷中参西录》其组成是生山药、玄参、白术、生鸡内金、牛蒡子组成，功能主治补脾健胃，润肺止咳，治劳瘵羸弱已甚，饮食减少，喘促咳嗽，身热，脉虚数者。亦治女子血枯经闭。

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咳嗽，咳痰，鼻塞，流鼻涕，黄色，汗出属于太阳证。纳少，大便先干后稀，脉细属于太阴证。脉沉，舌淡苔白，水滑舌说明里兼有水饮内停于里，患者感受外邪兼有里饮故用小青龙汤解表利水，加茯苓白术加强健脾利水。 二诊：患者表证，痰与饮还在，用苓甘五味姜辛汤与半夏厚朴汤解表止咳化痰利水。 三诊：患者急证以治好，此刻健脾胃，故加白术健脾之阳，脾土健壮，自能助胃，山药健脾益胃，山药加强助健补脾胃之功

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佳明老师，仲景用杏仁在无喘、血虚、水肿的情况下可代麻黄，另，小青龙汤麻黄桂枝不为表证而设，本征麻桂减量或豆豉代麻黄可否？愿闻其详。