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桂枝甘草龙骨牡蛎汤是张仲景在《伤寒论》中用于治疗因烧针损伤心阳，心神被扰而出 现烦躁的方剂，功擅温振心阳，重镇安神。临床中常用其治疗各种心悸，中医辨证属心阳不足者，效果比较明显。 例1．频发室早，伴差传 患者王某，女，65岁，2010年4月12日就诊。患者自诉心慌、胸闷、乏力、气短、心 慌心悸已两年，因1周前劳累上述症状加重来诊。现畏寒，胸闷憋气，时有心慌，手足冷， 面色苍白，饮食尚可，大便溏薄，小便清长，眠可，舌淡苔白，脉细弱。心电图示：窦性心率，频发室早，房早伴差传。证属心悸之心阳不振型，治以温补心阳。方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，药用：桂枝15g，炙甘草15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，丹参15g，薤白15g，瓜蒌15g，当归15 g，黄芪30 g，白术15g，7剂。 二诊：患者心慌、胸闷、气短、畏寒、手足冷等症状已明显缓解，现仍有乏力、便溏。心电图示：窦性心律，偶发室性早搏。于上方中加入仙茅15g，仙灵脾15g，狗脊15g，山萸肉10g，7剂。三诊：患者偶尔自觉心慌、乏力，余症基本消失。心电图示：窦性心律，心率78次／分，律齐。加党参15g，白术15g加强补气健脾之力。 按）：本例患者属心悸之心阳不振型，其主要表现为心下动悸。由于患者为老年女性，阳气虚衰，故治疗应以补益心阳为主。阳气旺得以鼓动血行，促使血流通畅，气血调和，阴平阳秘。选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，方中桂枝、炙甘草温补心阳：生龙骨、生牡蛎安神；仙茅、仙灵脾补肾阳；当归、丹参补血活血：配以滋阴之山茱萸以阴中求阳。全方以桂枝甘草龙骨牡蛎汤为主，加减应用合理，共奏温补心阳、滋阴活血之功。 例2．病态窦房结综合征 患者李某，女．68岁，2010年12月1日就诊。自诉心慌、失眠、头晕反复发作10年， 曾在本院住院治疗，诊断为“ 病态窦房结综合征” 。近期无明显诱因自觉心慌，头晕，胸 闷，腰膝酸软，畏寒肢冷，失眠，记忆力减退，大便溏泻，小便清长。自盘心率：最快65次／分，最慢36次／分，无晕厥及黑朦病史。动态心电图示：窦性心动过缓，偶发房性早搏，阵发性房性心动过速，窦性停搏，最长间歇2．5秒。西医诊断：病态窦房结综合征。患者拒绝植入起搏器治疗，采取内科保守治疗。治法：补益心阳兼益气活血。方药为桂枝甘草龙骨牡蛎汤合二仙汤加减，药用：桂枝15g，炙甘草15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，党参15g，当归10g，仙茅15g，仙灵脾15g，益智仁15g，川芎15g，狗脊15g，7剂。 二诊：患者心慌、胸闷、头晕、乏力等症状缓解，现仍感畏寒肢冷、手足心出汗。心电 图示：窦性心律，偶发房性早搏。在上方中加入黄芪30g，黄精15g，麦冬15g，续服7剂。 三诊：患者自诉形寒肢冷明显缓解，稍感胸闷，睡眠欠佳。又于上方中去黄芪加入夜交 藤15g、枣仁15g。 按）：病态窦房结综合征属于中医学“ 心悸” 、“ 眩晕” 、“ 厥症” 、“ 胸痹” 范畴。本病病位在心，以阳气亏虚为基本病机。心脉火养是病态窦房结综合征的病理基础。此例患者心 悸，证属心阳不振兼气虚血瘀型，首选治疗方案植入起搏器，但患者拒绝。中医治疗补益心之阳兼活血化瘀，阳气旺得以推动血行，利用活血药以促使血流通畅，使气行则血行，气血调和则运转不休。方中桂枝甘草辛甘化阳，温补心阳；龙骨牡蛎育阴潜阳、宁心安神；仙茅、仙灵脾补肾阳；当归补血活血；川芎行气活血；黄芪、党参补气助阳；配以滋阴的麦冬、沙参以阴中求阳。全方加减应用桂枝 甘草龙骨牡蛎汤合补阳还五汤，共奏温补心阳、益气活血之功。 例3．神经官能症 刘某，女，45岁。阵发性惊悸心慌2月余。2009年2月12日初诊。患者平素体虚，善惊易恐，心胆虚怯。2月前，因休息时突然受惊，遂发惊悸，心悸怵惕，日夜不安，时时心 中惊恐，夜寐不宁，心悸不已，汗多，手足凉，曾诊为神经官能症，治疗月余，效不明显。刻下症见：时有心慌心悸，乏力，气短，偶有胸闷，失眠。苔薄白、舌质淡，脉细数无力。脉症合参，乃心阳浮越，心神不摄之证，治宜调和阴阳，镇惊安神。方拟桂枝 加龙骨牡蛎汤化裁：桂枝15g，炙甘草9g，生龙骨、生牡蛎各30g，茯苓15g，丹参15g，远志15g，益智仁10g，大枣15g。7剂，日1剂，水煎分2次服。 二诊：服药2剂后，心慌次数即逐渐减少，7剂药服后，惊悸平，夜寐安。三诊，予原方去丹参、石菖蒲、白芍，加白术15g，当归15g，以巩固疗效。 按）：该案心悸属于猝然受惊而致心阳浮越，心神不摄，惊悸不安之证，《素问》云：“ 心藏神” ，“ 惊则心无所倚，神无所归” 。素体虚弱，又突受惊恐。两致心阳浮越，心神不摄，故方中以桂枝、甘草补益心阳，桂甘同用，调摄心阳；龙骨牡蛎收摄浮阳，主精神不宁，正气浮越，加茯苓、远志，以加强宁心安神之功。患者本有心气不足，时感胸闷，加之调摄不慎，劳累过度，心气耗损，累及心阳，心阳虚弱，心无所主，心神不安，见胸闷、心悸、气促。“ 汗为心液，其充在血脉” ，桂枝甘草龙骨牡蛎汤补益心阳，重潜安神，诸症好转。心悸的发生与心虚胆怯、心血不足、心阳虚衰、水饮内停和瘀血阻络等因素有关。心悸多以虚为本，具有心阳虚弱的禀赋，且心阳不足的病机可并见于其他各型之中。故温通心阳当为治疗心悸的根本法则。阳虚不能化水则易聚湿生痰，心阳不运又易致心脉瘀阻，因此，顾护心阳的同时须兼顾活血化痰。《伤寒论》谓“ 发汗过多，其人叉手自冒心，心悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之” 、“ 火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之” 的条文已提示了心悸的根本病机和治法方药。方中桂枝、甘草辛甘化阳；芍药、大枣酸甘化阴；龙骨、牡蛎潜阳敛阴，安神宁心。药理研究表明桂枝中的桂皮醛及精油等成分，具有发汗、解热和强心利尿作用。龙骨、牡蛎多用生品。张锡纯对生龙牡特别赞赏，他在《医学中衷参西录》中称生龙牡治疗“ 心中怔忡，虚汗淋漓，经脉滑脱，神魂浮荡之诸疾??则功效力见” 。牡蛎中含有丰富的糖原、蛋白质、氨基酸、微量元素及维生素等，其提取物具有扰菌、抗病毒、提高免疫力、调节血脂、抗动脉粥样硬化等作用。丹参 能产生类似心肌缺血预适应的病理生理过程，起到了ATP敏感性钾通道开放剂效应，随着钾离子外流，动作电位复极加速，心输出量增加，减轻心脏的自身负荷，从而使缺血心律失常后心功能得到改善。茯苓等益气安神，神曲运脾和中，远志、菖蒲化痰宁志。诸药合用则心阳得以温通，痰瘀无以停着，心得宁，神得安。悸则止。 |
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