【连载】嗜铬细胞瘤（PHEO）的麻醉管理

PHEO的麻醉要求很高，它涵盖整个围手术期。

（一）术前准备

    PHEO术前充分的准备是手术成功的关键，可使手术死亡率低于3%，而未予α-受体阻滞剂以前PHEO手术死亡率高达24%~50%。术前药物准备的目标在于阻断过量儿茶酚胺(CA)的作用，维持正常血压、心率/心律，改善心脏和其他脏器的功能；纠正有效血容量不足；防止手术、麻醉诱发CA的大量释放所致的血压剧烈波动，减少急性心衰、肺水肿等严重并发症的发生。

1、α-受体阻滞剂

 最常使用的是长效非选择性α-受体阻滞剂—酚苄明。术前α-受体阻滞剂的使用可恢复正常的血容量和血压，减少处理瘤体时发生的高血压危险；术中酚妥拉明的使用，可有效地阻断α-受体对挤压瘤体所释放的CA的反应。因此α-受体阻滞剂的使用在PHEO的药物治疗中具有极为重要的地位，可一直用药到手术日当天。

2、β-受体阻滞剂

 对于CA或α-受体阻滞剂介导的心动过速（>100~120次/分）或室上性心律失常等，需加用β-受体阻滞剂，使心率控制在<>次/分。但β-受体阻滞剂必须在α-受体阻滞剂使用2~3日后，因单用前者可阻断肾上腺素兴奋β₂受体扩张血管的作用而可能诱发高血压危象、心肌梗死、肺水肿等致命的并发症。

3、术前药物准备的时间和标准

 药物准备效果，主要根据血压和临床症状的改善加以判断，一般来说，药物准备时间至少10~14天，发作频繁者需4~6周。以下几点提示术前药物充分：

（1）血压稳定在120/80mmHg左右，心率<>次/分：

（2）无阵发性血压升高、心悸、多汗等现象；

（3）体重呈增加趋势，血细胞比容<>；

（4）轻度鼻塞，四肢末端发凉感消失或有温暖感，甲床红润等表明循环灌注良好。

---

（二）麻醉管理

 研究发现，无论术前应用何种药物，都无法完全避免PHEO术中血流动力学不稳定及快速型心律失常的发生。因此，完善的术前准备固然重要，但安全有效的麻醉管理更是保证PHEO手术成功的关键。

1、术前访视

 麻醉医师术前访视 PHEO 患者时，不但要正确评估患者的病情、体格情况以及是否做好充分的术前准备等，同时也要评估患者术前存在的可能导致术中血流动力学不稳定的危险因素，以更好地制定麻醉计划。有多项研究表明，术中血流动力学明显波动与PHEO患者术前血浆高NE浓度、肿瘤直径大等有关。因此对于血浆NE浓度高、肿瘤直径大的患者，术中更要注意密切监测血流动力学，并正确的预估术中可能出现的血流动力学变化并及时处理，必要时还可提前预处理。

2、麻醉方法选择

 选择合适的麻醉方法，是 PHEO 手术麻醉的重要一步。随着对PHEO病理生理认识的加深及临床经验的积累，各种麻醉方法及麻醉药物下行PHEO切除术均有成功的报道。麻醉操作及手术过程可刺激肿瘤释放大量CA，引起血流动力学的剧烈改变。理想的麻醉方法及麻醉药物应是在满足手术的前提下将各种操作引起的应激反应降至最低，应考虑对交感神经无刺激作用、不增加 CA 释放、不增加心脏对CA 敏感性的药物，力求术中术后血流动力学平稳。因此，目前PHEO的麻醉以全身麻醉为主，其优势在于便于维持循环稳定、避免缺氧和二氧化碳蓄积，管理可控性强，有利于意外情况的处理。而硬膜外麻醉，除了可降低医疗费用，并无其他优势。

---

3、术中监测

 由于PHEO的病理生理特点，患者术中血流动力学变化大，手术及麻醉风险大，应做好各项必要的监测。术中除了常规监测 ECG、 HR、 BP、 S_PO₂、 VT、 PETCO2、T、血糖、血气分析、出血量、尿量等以外，有创动脉血压及 CVP 应作为必不可少的监测项目，因其可较准确的反映患者血流动力学的变化，且对术中用药及扩容具有指导作用。肺毛细血管楔压及心输出量并不作为常规监测项目，当患者有明确的心功能损害时可能需要应用。

---

4、术中循环管理

 PHEO手术中，气管插管、气腹充气、手术牵拉肿瘤是最易引起 CA 大量释放，导致高血压危象的时刻。肿瘤切除后血 CA 水平急剧降低可引起低血压甚至休克。因此 PHEO 手术最危险的是血压忽升骤降和心律失常。

4.1血压的控制

4.1.1高血压的控制

 在加深吸入麻醉药后血压仍得不到控制，可输注硝普钠。硝普钠稀释后根据血压调节静脉点滴的速度。在手术操作中血压的波动频繁剧烈，静脉点滴对及时调节硝普钠用量很方便。分次静脉注射酚妥拉明(1~5mg／次)也是有效降低血压的方法。但应注意，酚妥拉明阻滞 α1受体为不完全性，且可作用于α2 受体，间接地引起 CA 释放，可能逆转其降压作用，引起更严重的高血压。

4.1.2低血压的控制

 肿瘤切除后的低血压异常凶险，发生的主要原因是体内CA浓度剧降，外周血管扩张，血容量不足。除此之外，麻醉药物的影响、控制性降压药的残余作用、原有的心功能不全均可诱发或加重低血压。此时应快速补液，适当减浅麻醉深度，必要时迅速输注血管活性药物，首选去甲肾上腺素，尽量避免或减轻低血压状态。由于PHEO以分泌去甲肾上腺素为主，此时麻黄碱、多巴胺升压效果可能不好。

4.2心律的控制

 PHEO患者发生心律失常不在少数，对心律失常发生原因的判断应及时准确。心律失常最常见的是窦性心动过速，首选是短效的艾司洛尔。但并非常规使用，只有在降压药发挥作用后方可选择应用。如果是室性心律失常，也可考虑应用利多卡因，前提是艾司洛尔效果不佳。如果是血压波动引发的心律失常，应警惕可能会发生血流动力学剧变。

 

 综上，PHEO手术麻醉风险大，麻醉医师应积极参与术前的治疗和准备工作，术中严密观察，有条件应行充分的血液动力学监测，以调整适当的麻醉深度及血压，保证PHEO手术的成功实施。