IgG4 相关性疾病的管理及治疗国际共识指南

IgG4 相关性疾病（IgG4-RD）是一种免疫介导的纤维化炎性病变，可累及多个脏器，导致肿瘤样的组织破坏性病损和器官衰竭。在过去的十年里，人们认识到 IgG4-RD 是一种系统性疾病，且它将许多过去认为毫不相关的单个脏器损害联系在了一起。

在筹备第二届 IgG4-RD 及相关病症国际研讨会（2014 年 2 月 16-19 日）的过程中，研讨会组委会组建了一个国际专家组，对 IgG4-RD 的治疗建议进行讨论。该专家组成员包括来自亚洲、北美、欧洲的 42 位 IgG4-RD 专家，共识的产生过程包括进行一系列网络问卷调查、面对面讨论以及文献综述分析。

该共识发表在 2015 年 7 月 Arthritis & Rheumatology 上，总结了来自全球 10 个国家 8 个专科的 42 名专家关于 IgG4-RD 治疗和管理的经验，给出 7 个共识条目（表 1），给出了需要迫切治疗的 IgG4-RD 的临床表现（表 2）。并对 IgG4-RD 未来的研究重点进行了总结。

共 38 名专家参与了共识构建的全部环节，24 名专家完成了综合问卷调查（58%），18 名专家完成了特定脏器问卷调查（47%），9 名专家完成了上述两种问卷（24%）。

表 1 对本共识的条目进行了总结，共 7 个条目，内容包括病患评估（条目 1）、治疗前应组织学确诊（条目 2）、治疗适应症（条目 3）、使用糖皮质激素诱导缓解（条目 4）、激素节制疗法药物的使用（条目 5）、诱导缓解后的维持治疗（条目 6）、病情复发的管理（条目 7）；并列出了各条目的相关证据水平，专家共识一致程度等。

表 1. IgG4-RD 治疗国际共识条目

条目	% 同意率	证据水平/ 推荐等级	引文
1. 最准确的 IgG4-RD 评估应基于全面的病史收集、体格检查、特定的实验室检查和适当的影像学分析	96	4/C	37,51,53,54,66,67
2. 为排除恶性肿瘤和其他 IgG4-RD 相似疾病，高度建议行活检确诊	94	5/D	26,57,68
3. 所有有症状的活动性 IgG4-RD 患者均需要进行治疗，部分需要紧急治疗，一部分无症状的 IgG4-RD 患者也需要进行治疗	87	4/C	39,47,48,51,55,67,69-74
4. 糖皮质激素是所有活动性未经治疗 IgG4-RD 患者诱导缓解的一线药物，除非患者存在糖皮质治疗禁忌症	94	2b/B	38,39,47,50,51,53,54,57,66,67,69,70,72-77
5. 由于单用糖皮质激素治疗最终会无法控制病情，且长期使用糖皮质激素的毒副作用会对患者造成严重伤害，对于一部分但并非所有患者在初始治疗时需联用糖皮质激素和类固醇样效应免疫抑制剂	46	4/C	38,55,56,66,78
6. 在诱导缓解治疗起效后，部分患者可以从维持治疗中获益	94	2b/B	38,47,48,50,51,54,55,67,73
7. 诱导缓解治疗见效后复发的患者可以使用糖皮质激素再治疗，而对于复发的患者，在诱导缓解后维持治疗的过程中可考虑使用激素节制疗法药物	81	4/C	45,56,57,59,60,77,78

表 2.  需要迫切治疗的 IgG4-RD 的临床表现

临床表现	需要迫切治疗的原因
主动脉炎	炎症性动脉瘤可继续增大，且有出现主动脉夹层的危险
腹膜后纤维化	随着病程进展，会导致不可逆性神经损伤/伤痛和/或输尿管梗阻/肾衰竭
近端胆道狭窄*	不治疗可导致继发性感染性胆管炎，并最终导致不可逆性纤维化和肝硬化
肾小管间质肾炎	不治疗可导致不可逆性慢性肾疾病
硬脑膜炎	不治疗会给患者带来神经损伤和/或癫痫发作的风险
胰腺肿大	不治疗可导致不可逆的胰腺外分泌和内分泌衰竭
心包炎	不治疗可导致心包填塞或缩窄性心包炎

 *「近端」指肝内胆管或胰腺段以上胆总管的肝外部分。

IgG4-RD 管理及治疗的研究重点主要为疾病管理和治疗两大块。

疾病管理：

1. 确认临床诊断标准；

2. 进一步评估与疾病诊断、监测疾病活动度相关生物标志物的价值（如血清 IgG4 浓度、外周循环浆母细胞水平）；

3. 明确临床有用的疾病亚组合和 IgG4-RD 自然病程的大型队列研究；

4. 评估不同解剖部位相关的影像学检查在确诊或监测疾病活动度中的作用。

治疗：

1. 糖皮质激素和类固醇药物疗效的随机对照试验；

2. 阐明疾病病理生理学机制的研究或阐明具体治疗靶点的机制研究；

3. 阐述疾病发病危险因素的纵向列队研究；

4. 阐述阻止疾病发作的再治疗最佳时机的研究。

根据目前的文献报道，IgG4-RD 几乎可累及所有解剖部位，最常见的受累器官或解剖部位依次是：胰腺、胆道、大唾液腺（颌下腺和腮腺）、泪腺、后腹膜腔和淋巴结。IgG4-RD 的流行病学情况尚未明确，但近五年来与该诊断相关的医学文献数量有很大的增长，从 2008 年 63 篇文献增长到到 2013 年的 729 篇。

该病常被误诊为癌症、感染或其他免疫性疾病如干燥综合征、肉芽肿性血管炎、巨细胞动脉炎等。治疗方面，目前已尝试过多种方法，包括手术切除受累组织、全身性糖皮质激素治疗、「激素节制疗法」免疫抑制剂治疗以及生物制剂治疗等；但目前还没有 IgG4-RD 治疗相关的随机临床试验，也没有正式的治疗指南。

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