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葛根汤合小柴胡汤治疗发热体会
全国经方百家讲坛的各位老师，大家晚上好！感谢赵英杰老师的盛情邀请！ 我今天跟大家分享的题目是《葛根汤合小柴胡汤治疗发热的体会》，因为整本《伤寒论》没有麻黄和柴胡何用之方，所以今日如有不妥之处，请各位老师批评指正！谢谢大家！ 首先跟大家汇报我自己的三则案例，第一个案例是才5月27天的男婴，高烧39.7°C，已服泰诺林3次，美林1次，服药后汗出热稍退，但旋即再高烧。就诊时发热38.7°C，无鼻塞流涕，无咳嗽，发热时手足凉，无汗，大便稍稀烂，日1-2次，精神差，舌淡红，薄白苔。首诊给予小柴胡加石膏汤加苍术无效，二诊予葛根汤合小柴胡汤加石膏苍术，一剂还没喝完就“汗出热退疹出”（具体请关注我的公众号3月8日文章）。第二个案例是4岁半的小孩，发热无汗，眼睛不适，偶咳嗽咯痰，盗汗，踢被纳差，舌淡红，微黄苔。首诊予小柴胡合半夏厚朴汤加味，第二天仍发热，改用葛根汤合小柴胡汤加石膏杏仁白术，服药当晚即体温下降安稳睡觉（具体请关注我的公众号3月27日文章）。这两则案例是首诊无效，二诊调整处方后当晚体温即下降，第二天恢复正常。这只是冰山一角！因为这些患者都是依从性相当高的，首诊无效，仍坚持中药治疗，有大部分因为无效，放弃了中医治疗，而寻求西药治疗，有些人可能就因为这次治疗效果不理想，从而对中医产生怀疑！因此，提醒我必须提高首诊治愈率，必须不断进行反思，不能为一点点成绩沾沾自喜！！ 第三个案例是2015年6月26日就诊的患儿，发烧2天，最高39.5°C，现39.7°C。刻下症见：发烧，稍怕风，无咳嗽，无咽痛，无汗，头昏，干呕欲吐，不欲饮，无腹痛，大便日一次成形，睡眠可，舌红，杨梅点，微黄苔。首诊即给予葛根汤合小柴胡汤加味，体温迅速得到控制，疗效明显（（具体请关注我的公众号1月14日文章））。 通过以上三则医案，大家可以看到合方治疗的效果，但是我们要搞清楚几个问题： 1、为什么要合方？为何不单用葛根汤？或者单用小柴胡汤？ 2、如果应该合方治疗，为何不用麻黄汤合小柴胡汤？或者其他的麻黄类方合小柴胡？或者是柴胡桂枝汤？ 3、再一步拓展为何不是葛根汤合大柴胡汤？等等 4、为什么常常加石膏？ 5、到底什么情况下应该用葛根汤合小柴胡汤？
主要就是合病或者并病时，是单治还是合治？如何合治的问题。
通过临床观察与不断反思，现总结如下： 第一个问题是：为什么要合方治疗？可不可以单用葛根汤？或者单用小柴胡汤？首先单纯解表是肯定不行的，因为邪传少阳，单纯解表是万万不可的，伤寒条文多有告诫，而且这类患者常常表证也不太明显，无鼻塞流涕，无恶风恶寒，或者年龄太小，根本问不出来。单用小柴胡汤行不行？在大部分患者身上是没问题的，临床确实如此。排除表证，排除里证，或者说表证不明显，再加上无里证，基本就是小柴胡汤，还有一种就是“三阳合病治从少阳”，大部分患者都能药到病除，汗出热退。但是有些没有复诊的，电话回访知道，效果不理想，已经输液治疗，刚开始并不重视，我想可能就是患者依从性差，药量不够等等原因。随着这种情况的不断出现，特别是一诊效果不好，再次复诊的时候，处方葛根汤合小柴胡汤，往往就是当晚体温就可以逐渐下降，第二天早体温正常。所以，该合方治疗时，单用小柴胡汤，效果不理想，起码达不到立竿见影的效果。 第二个问题又来啦：既然应该合方治疗，为什么是葛根汤合小柴胡汤，不是麻黄汤、麻杏石甘汤、大青龙、小青龙等麻黄类方呢？或者是柴胡桂枝汤呢？ 陆渊雷认为：葛根汤为发热、头痛、脉浮、无汗之主方，应用最广，不必见显著之项强也。其异于麻黄汤证者，麻黄证有喘，葛根证无之；麻黄证身身疼、腰痛、骨节疼痛，葛根证纵有骨楚，亦颇轻微；病有汗者，麻黄汤绝对禁用，若有咳嗽，或肠胃证时，虽有小汗，葛根汤犹为可用。若不咳，汗较多者，当然属桂枝加葛根汤。又云：流行性热病，流行性感冒为最多，其证三类，若发热，若咳嗽，若吐利，葛根汤皆治之。故临床施治，葛根汤之应用最广。 胡希恕老的经验，胡老认为：“葛根汤与小柴胡汤证常常并发的，尤其是多见于小孩的感冒。病起表证很轻，同时有半表半里证，胸胁满，呕吐，有时甚至下利，如果有这种情况，就把治表证、半表半里证的方子一起用，是不会错的。”、“研究这个合方也有引申的意思：有小柴胡汤与葛根汤的合方，也有柴胡汤与桂枝汤的合方，也有柴胡汤与麻黄杏仁石膏甘草汤的合方，都可以”，特别是提出“葛根汤与小柴胡汤合方用，比单纯发汗好得多”。 我认为：因为“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，正气不足，邪传少阳，单用小柴胡汤和解少阳，势单力薄，不能胜任，必须合用葛根汤协同作战。因为葛根汤中有桂枝汤健胃生津，可以加强柴胡汤中党参、半夏之药力不足，麻黄配桂枝再加葛根解表，配合小柴胡汤，乃太阳少阳双解之法。可不可以用麻黄汤或大青龙汤合小柴胡汤？个人认为还是葛根汤合方效果最佳，因为麻黄汤、大青龙汤发汗力量较大，当正气不足，邪传少阳时，不可大发汗。但是，如汗出而兼见咳嗽、哮喘时，可予麻杏石甘汤合小柴胡汤。至于小青龙汤合小柴胡汤，到目前为止，我没有用过，希望有这方面经验的老师出来交流。 第三个问题：关于葛根汤合大柴胡汤 胡老应用此方治疗三阳合病之哮喘，在胡老的讲座中有提到，大家可以参考阅读。 第四个问题：关于石膏的应用。在《伤寒论》中石膏的作用主要是除烦，所有关于口渴的条文都是用的人参，这是不争的事实。但是，并不是说口干渴就不能用石膏！陆渊雷认为：“麻黄汤证加烦躁口渴者，为大青龙汤证。烦躁与否，常因病人之性情而异，不如口渴为确。”我想这是真正尊重临床实际的看法。特别是在婴幼儿发热时，如何判断口干渴/心烦？如何使用石膏？何时当用？何时不当用？这些都需要我们在临床中仔细观察体会，这样就引出下一个问题。 第五个问题：什么情况下应该用葛根汤合小柴胡汤？146条：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。如果支结烦痛得厉害，又没有汗，不是桂枝汤证而是葛根汤证了，就可以考虑小柴胡汤合葛根汤治疗，认识到这一点，运用起来应该不难。但是，胡老认为葛根汤与小柴胡汤证常常并发的，尤其是多见于小孩的感冒。那么问题又来啦，对于婴幼儿，你没法知道他支解烦疼，微恶寒啊！怎么办？？ 下面谈谈我个人的体会：首先看鼻塞，如果鼻塞的厉害可以考虑麻黄类方，这是冯世纶老师的经验。在《类聚方广义》中提到“初生儿，有时时发热，鼻塞不通，不能哺乳者，用此方即愈（麻黄汤）”，大家注意他这里提到是鼻塞不通，所以鼻塞和鼻鸣不同，鼻塞不通是麻黄证，12条鼻鸣是桂枝证，当然如果结合汗出与否，就更见明确了！第二看出汗，发热哭闹时都没有汗，服退烧西药仍没有汗/或者只是微微汗出，都可以考虑应用麻黄类方，如果服西药退烧即大汗淋漓，体温降至正常，而后再次反复发热的，就要注意是不是少阳为主。第三看穿衣，稍微大一点的小孩，衣服的多少，可知道他有没有恶风恶寒。第四看发热时间及体温，发热第一二天，高烧不退，也是可以作为参考的，但是不是绝对的。高烧第一天来看病，变在表应当发汗时，中药发汗相对西药更佳安全可靠，不容易反复，而且胡老提出“葛根汤与小柴胡汤合方用，比单纯发汗好得多”。 最后总结： 葛根汤合小柴胡汤治疗发热只是众多经方退烧之一法，不可滥用，也可以不用，但不可不知！今晚的分享，对我也是一个挑战，其中多有不足，希望各位老师批评指正！再次感谢梦龙群主为我们创造这么好的学习平台，高些赵英杰老师的盛情邀请，感谢各位老师的聆听，谢谢大家！！ （2017-03-28） |
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