造影剂诱导 AKI 预防策略

造影剂诱导 AKI（ Contrast-induced acute kidney injury ，CIAKI）逐渐成为一个常见的、无法回避的问题。研究报道，30% 接受碘造影剂患者发生 CIAKI，是医院获得性 AKI 的第三位原因，仅次于缺血缺氧和药物。

德国学者 F?hling 等 在 2017 年 3 月 Nature Review Nephrology 杂志上撰文，对 CIAKI 的发生机制和预防策略进行了深入探讨。本文对其结果进行编译，与各位共享。

要点

1. CIAKI 的发病率仍存争议，但临床上见到的相关病例比预期要少

2. 造影剂诱导肾损害的机制由个体化危险因素决定

3. 肾灌注不足会增加造影剂的细胞毒性，加重肾缺氧。造影剂的流变学特征尤其对脱水的病人有不良影响

4. 造影剂损伤细胞膜，促进 Ca2 内流，激活促凋亡未折叠蛋白反应、降低 ATP 水平，从而抑制 PI3K/AKT/mTOR 轴，诱导细胞凋亡

5. 扩容可有效预防 CIAKI；口服水化提供短暂快速肾保护，静脉输注等渗盐水则有长时持续保护，但必须在造影前数小时开始水化

6. 利尿和伺服控制容量输注可提供最佳肾保护，预防 CIAKI，可通过尿量和中心静脉压来监测

CIAKI 诊断

1. 临床上常用：注射造影剂后 72 h 内血肌酐浓度增加 25% 或 50%，或升高 44 μmol/L 或 88μmol/L 以上，或同时满足血肌酐增高百分比和绝对数。

2. 20% 左右 AKI 采用 KIM-1、NGAL 等生物标志物升高来诊断（目前还没有统一的诊断界值），称之为「亚临床 AKI」。

图 1 为造影剂注射天数与肾功能关系图

欧洲泌尿生殖放射学协会 CIAKI 诊断标准

• 血肌酐升高>25% 或 44 μmol/L（0.5 mg/dl）

• 3 天内接受静脉造影剂

• 无其他病因

危险因素

1. CIAKI 常见危险因素

2. 病人相关危险因素

• 合并存在其他 AKI 病因

• GFR<45 mL/min/1.73m²（静脉注射造影剂）或<60mL/min/1.73m²（动脉注射造影剂）

• 有 AKI 或 CKD 病史

• 糖尿病

• 脱水

• 贫血

• 血流动力学状况差

• 年龄 70 岁以上

• 合用肾毒性药物

3. 检查相关危险因素

• 大剂量造影剂

• 多次造影剂给药

• 高渗性或高粘滞度造影剂

• 动脉内给药（有争议）

造影剂肾损伤的类型

1. 细胞损伤

（1）直接细胞膜损伤

（2）线粒体功能受损

（3）产生活性氧族

（4）凋亡

2. 缺氧和血管收缩

（1）入球小动脉和或直小管收缩

（2）肾血管对血管紧张素 II 和内皮素 I 的反应性增强

（3）血管内皮损伤

（4）充血导致血管阻力增加

（5）急性低血压（过敏性）

3. 肾小管损伤

（1）球管反馈受损

（2）细胞毒效应

（3）血管收缩导致的肾小管与血管间相互影响

（4）小管液粘滞度增加导致小管堵塞

预防策略

CIAKI 的预防主要根据 CIAKI 发生的病理生理学机制来制定。

主要策略包括：

1. 降低肾小管和血管内的粘滞度；

2. 减轻氧化应激；

3. 防止局部缺氧；

4. 减轻炎症反应；

5. 水化扩容。

图 2 为 CIAKI 病理生理学变化及预防策略

临床防止 CIAKI 的实用策略

1. 减少造影剂暴露

• 考虑不需要造影剂的替代检查方法

• 建立显示诊断结果的最低造影剂剂量

• 避免短期内多次造影剂给药

• 通过水化或扩容防止肾内阻塞充血

• 利尿剂（有争议）

图 3 为口服饮水使渗透压降低，血容量增加，迅速抑制脑垂体释放血管加压素。下丘脑和肝脏渗透压感受器感受渗透压，迷走神经传入纤维将肝脏渗透压感受器和心脏容量感受器信号投射到下丘脑，加速血管加压素抑制，导致集合管水的重吸收减少，从而发挥利尿作用

图 4 口服或静脉补充盐水没有改变血渗透压，因此渗透压感受器不会出现迅速反应。补充盐水增加水钠排泄。由于血管加压素只控制肾小管对水的重吸收，而不影响钠的重吸收，因此血管加压素对补充盐水的影响作用不大。补充盐水可部分通过心房容量感受器抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统。血管紧张素 II 降低直接抑制肾小管重吸收，促进水钠排泄。醛固酮降低也促进钠排泄，但作用比较缓慢

2. 清除活性氧簇（有争议）

• 乙酰半胱氨酸

• 维生素 C

• 输注碳酸氢钠

3. 降低肾脏局部氧需求或提高肾脏局部氧供（有争议）

• 袢利尿剂的使用

• 扩血管物质的使用

• 血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素 II 抑制剂或内皮素拮抗剂