第六章 上肢伤筋
肩部病症
肩部是上肢运动的基础，包括肩胛骨、锁骨和肱骨，被关节囊、韧带和肌肉相互连接而构成肩肱、肩锁、胸锁和肩胛胸壁四个关节。在日常生活和劳动中，肩部损伤的机会较多，如急性扭伤、慢性劳损。若平素受风寒湿侵袭，再复遭扭伤，则诸邪合而为病，日久气血凝滞、经络不通，而致肩部疼痛及活动障碍。
除了肩部骨折，凡肩部肌肉、肌腱、韧带、滑囊、关节囊的病变，包括肩关节脱位等都可称之为肩部伤筋。
肩关节解剖概要
广义的肩关节由胸锁、肩锁、肩胛胸壁和盂肱四个关节组成。肩带可使手在空中活动更容易，完成这个作用需肩胛骨在胸壁上和盂肱关节的协同运动。这种协同运动被称为肩胛-肱骨节奏。在正常环境下，各关节运动是同步的，而不是独立的，即任何单一关节的病理改变对其他关节和整个上肢的功能都可产生有意义的负面结果。
整个上肢通过小的胸锁关节与躯干相连，其运动有限但必承担较大载荷，所以临床上此关节骨性关节炎的表现并不少见，可见软组织肿胀和骨赘形成。肩锁关节如同胸锁关节，是小的滑膜关节，其运动范围有限，常可见骨关节退变。肩锁关节的变大较胸锁关节更重要，可使肩的运动和完整性产生负面结果。肩胛胸壁关节为非滑膜关节，其由宽扁呈三角形的肩胛骨覆盖在胸廓上，其间由一大滑囊相隔。其稳定性仅依赖于肩胛骨与胸廓的附著，肩胛骨平面与身体冠状面成30~ 45°角。
盂肱关节是一浅的球窝关节，有很大的自由度。然而，自由度是有代价的，它是一个固有的不稳定关节。关节盂相对肱骨头很浅，如果没有保护则肱骨头很容易向下滑脱，产生肩关节脱位。正常情况下，其由软组织保护，前有肩胛下肌腱，上有冈上肌和肱二头肌长头肌腱，下有冈下肌和小圆肌腱。这些肌腱围绕肱骨头形成一个“袖”，这些肌肉共同维系肱骨头在盂内的旋转功能，因此称旋转袖。旋转袖主要是稳定在关节盂内的肱骨头，因此可在肩部大肌肉 (三角肌和胸大肌)发挥效力时产生一稳定的回旋运动点。旋转袖没有延伸达盂肱关节的下部(腋部)，在头与盂之间只有软组织相连，其中最强的是下面的盂肱韧带。当上臂做超过头运动或肱骨外展外旋时，肩峰端会限制这种运动，而此时力作用在这个韧带上。当肱骨干达到肩峰时产生一个支点，若上臂进一步外展，迫使肱骨头对抗的盂肱韧带向下冲出关节盂。如果超过下关节囊韧带对抗这种运动的耐受力，或由于急性作用的力太大或超过了由遗传决定的韧带固有的伸展性，可产生肩关节前下脱位。
肩关节上面是由肩锁骨弓和喙锁韧带保护，旋转袖上部即冈上肌腱和肱二头肌腱长头 。肱二头肌是惟一压迫肱骨头的旋转袖之部，当肱骨运动时，这些肌腱滑过上由骨韧带顶部和下为肱骨头下为形成的间隙 ，为了减少摩擦在肌腱和上为顶部间隙内形成肩峰下滑囊。锁骨、肩峰及肩锁关节下方的骨质增生，可造成肩峰下间隙的绝对狭窄。该间隙可能由于间隙内软组织肿胀 (滑囊炎或肌腱炎等)而变得相对狭窄。这些软组织肿胀可因急性损伤或慢性过度使用综合徵产生。上述任何情况均可使喙锁弓下方的旋转袖自由通过该间隙受阻碍，可对其上为顶部，其下为肱骨头之间的软组织痛性挤压产生。称为撞击综合徵。疼痛可导致旋转袖组织受累而产生慢性功能障碍，还使盂肱关节和肩胛胸壁关节运动丧失。近端背部及肩周肌肉为弥补盂肱关节运动丧失而产生过度应力作用于颈椎。由于在肩峰弓下的摩擦或慢性肌腱炎而使肱二头肌腱产生慢性炎症，易出现断裂危险。
肩关节临床常用的物理检查方法
正常肩关节的活动度：前屈：70°～90°；后伸：40°；外展：80°～90°；内收：20°～40°；内旋：70°～90°；外旋：40°～50°；上举：160°～180°（是前屈、外展和肩胛骨旋转的复合动作）。
1. 搭肩试验（杜加氏试验）
又称“肩内收试验”、“搭肩试验”、“杜加斯试验”。肩关节脱位的主要检查方法之一。
病人屈曲患侧肘关节，手掌搭于对侧肩部，若该肘关节内侧不能贴于胸壁，则为阳性。
病人屈曲患侧肘关节，并使其同侧紧贴于胸壁上，若患侧手掌触不到对侧肩部，亦为阳性。本徵阳性可诊断肩关节脱位。
2. 肩关节外展试验
此试验对于肩部疾病能作大致的鉴别：
A. 肩关节功能丧失，并伴有剧痛时，可能为肩关节脱位或骨折。
B. 肩关节炎时从外展到上举过程皆有疼痛。
C. 开始时不痛，外展角度越大时肩越痛，可能为肩关节粘连。
E. 外展过程中疼痛，上举时反而不痛，可能为三角肌下滑囊炎。
F. 从外展至上举60°～120°范围内有疼痛，超越此范围时反而不痛，可能为冈上肌肌腱炎。该试验亦称疼痛弧试验。
G. 外展动作小心翼翼，并有疼痛者，可能为锁骨骨折。
3. 肱二头肌长头腱试验
A. 肩关节内旋试验：让患者主动作肩极度内旋活动，即在屈肘位，前臂置于背后，引起肩痛者为阳性，说明肱二头肌长头腱鞘炎。
B. 抗阻力试验：
a. 患者肘关节用力屈曲；医生手握患者腕部，对抗用力，使患者肘关节伸直。若患处疼痛加剧，为抗阻力试验阳性，说明肱二头肌长头腱鞘炎。
b. 嘱患者屈肘并做前臂旋后动作，检查者给以阻力，如肱骨结节间沟部位疼痛，则为阳性，表示肢二头肌长头腱鞘炎。
4. 梳头试验
嘱病人用患侧上肢作梳头动作，若上肢肩部出现疼痛、运动障碍或不能运动，即为本试验阳性。阳性提示肩关节活动受限，可见于肩关节脱位、肱骨外科颈骨折、肩关节周围炎、肱二头肌长头腱鞘炎、肩关节韧带撕裂、肩关节囊粘连、三角肌下滑囊炎、臂丛神经麻痹、腋神经麻痹、乳腺癌根治术后、脑部疾病或外伤以及颈部外伤性高位截瘫等。
5. 方肩
又称“平坦肩”。肩关节及其肌肉病变的体徵之一。嘱病人脱去上衣，两上肢自然下垂。检查者从其正面或后面观察肩的外部形态，见其肩部失去正常圆形膨隆的外观，而如削平成直角，则为方肩。本徵可见于肩关节脱位及肩肌萎缩。
6. 撞击诱发试验
患者坐或立位，将肩部置于屈曲90°，并作最大限度的内旋，如出现疼痛，提示岗上肌在大结节止点处抵住喙突与肩峰弓之间（喙肩弓）出现挤压或撞击而造成肩部疼痛。
NEER试验
患者坐位，被动地将患肢充分高举，并将肱骨内旋，如出现疼痛，提示岗上肌或肱二头肌长头腱在喙肩弓处出现挤压或撞击。
“疼痛弧”试验：
即肩外展60°～120°时出现疼痛。因为在肩外展60°～120°时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。
7. 肩外展（冈上肌）肌力检查
落臂徵：
检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。
Jobe试验/倒罐头试验（Empty Can test）：
即肩关节水准位内收30度，冠状位外展80～90度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。
8. 肩外旋（冈下肌、小圆肌）肌力检查
患者肩处于内收位，屈肘90度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧。
外旋衰减试验：
患者肘关节屈曲90度，肩关节在肩胛骨平面外展20度。检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减少者为阳性。提示冈下肌、小圆肌损伤。
坠落徵：
患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤。
9. 肩内旋（肩胛下肌）肌力检查
Lift-off试验：
患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤。
拿破仑试验（Napoleon test）：
患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两侧对比，阳性者力量减弱。阳性提示肩胛下肌损伤。
内旋衰减徵：
患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。 然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。
10. 摸背试验
嘱患者用手分别从同侧肩上方向后侧摸对侧肩胛骨上缘，或用手从同侧肩下方摸对侧肩胛骨下角。该试验可粗略评估肩关节外旋和内旋的功能。
6.1.1 肱二头肌损伤
肱二头肌为上肢的主要肌肉，位于上臂前面，起点有两个头，短头起于肩胛骨的嵘突。肱二头肌的止点也分为两部分，大部分止于桡骨近端的桡骨结节，内侧部分移行于前臂深筋膜，称为二头肌腱膜，它的作用是屈上臂和前臂，并使前臂旋后。
人体在劳动和锻炼中，肘关节常处于屈曲状态，此时肱二头肌正值紧张，在外力下将屈曲的上肢过度伸展时，肱二头肌附着于嚎突部位就可能有撕裂伤。伤后渗出液又可将肱二头肌短头与掾肱肌枯连，产生无菌性炎症，在受风寒的情况下，疼痛加重，如不及时治疗，肱二头肌短头肌腱与并行的椽肱肌粘连，使肩关节外展、外旋、功能受限，日久可影响到肩关节的各个方向活动受限而形成肩周炎。
肱二头肌是使到手臂弯曲的肌肉，连接肩胛骨和前臂的桡骨，收缩使到前臂弯曲。英文名的意思是“臂的两个头”，因为该肌靠近躯体的一部分分裂为两部分。健美运动员展现肌肉时，经常屈曲肱二头肌，因为它收缩时明显的鼓起。肱二头肌的功用是使手臂弯曲，在提东西、搬物品、训练上半身时都会运用到它。
肱二头损伤的常见病症有肱二头肌短头腱损伤、长头腱滑脱和长头腱鞘炎。肱二头肌位于上臂的前面，起始端为长、短两个头，长头位于外侧，以细长的腱起于肩胛骨关节盂上的盂上结节；经关节囊内沿肱骨结节间沟下降，沟的前方有肩横韧带附著，以防止长头腱滑脱，此腱有悬吊肱骨头及防止肱骨头向外、向上移位的作用；短头在内侧，起时于肩胛骨的喙突部，在肱骨中下段与长头汇合，形成同一肌腹，抵止于前臂上端的桡骨粗隆。该肌受肌皮神经支配，收缩时除有屈肘功能外，对肩肱头节的前屈运动也可起到一定作用。
6.1.1.1 肱二头肌短头腱损伤
【病因病机】
（一）外伤性：人体在劳动或锻炼过程中，肘关节处于屈曲位，肱二头肌则处于紧张状态，当外力将屈曲的上肢过度外展或后伸时，肱二头肌短头附着于喙突部即可能发生撕裂伤，伤后局产中出现充血、水肿等病理变化，这种变化可以使肱二头肌短头与其并行的喙肱肌之间发生粘连等无菌性炎症，从而产生疼痛及功能受限。
（二）内损性：中医学认为，人到中年，肾气虚衰，精血不足，筋脉失其濡养，肌腱可发生退行性改变（肌腱的弹性减退、挛缩、变性等），在此基础上，更易受伤，或复感风寒湿邪，血行受阻，筋脉凝涩不通，则拘紧挛急，发为本病。如不及时治疗，日久可诱发冻结肩。
【诊断要点】
病史 多由上肢外展位猛力后伸，或长期用力作外展后伸活动及肩部受风著凉，而引起肱二头肌短头急、慢性损伤。
症状 肩前部剧痛或峻痛、疼痛常在夜间加重；肩关节活动受限制，尤其是上臂在外展位后伸时痛剧。严重病例，伤侧手不能触及对侧肩峰部，不能梳头、系腰带等。
【检查】
（一）压痛：肩关节前内侧喙突部有明显压痛，并可触及痉挛、肿胀的肱二头肌短头。
（二）肘关节屈曲，作肱二头肌短头抗阻力试验时，喙突部出现疼痛加剧。
（三）肩关节外展、外旋及后伸位时疼痛加剧。
抗阻力屈肘试验，肩前部疼痛增剧。
肱二头肌抗阻力试验又称耶尓加森（Yergason）试验。主要用于诊断肱二头肌长头腱或肱二头肌长头肌腱炎。
检查时嘱患者屈肘90°，医者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，嘱患者用力屈肘、外展、外旋，医者给予阻力，如出现肱二头肌腱滑出，或结节间沟处产生疼痛为阳性征，前者为肱二头肌长头腱滑脱，后者为肱二头肌长头肌腱炎。
【治疗】
原则 舒筋通络、活血化瘀，解痉止痛。
手法操作（分以下四个步骤）
(1).压天鼎肩内俞法 病人取坐位。术者立其前方，一手拇指按压伤侧天鼎穴，另手多指轻扶头部腱侧将其向伤侧微屈，持续半分钟；继之，一手健侧肩部，另手拇指端压伤侧肩内俞穴（腋前缝尽头凹陷处）半分钟。常用于疼痛剧烈的病例。
(2).弹拨肩前理筋法 病人端坐位。术者立于伤侧，用一手拇指在肩胛骨喙突处弹拨肱二头肌短头腱（急性拨３到５次，慢性十几次至数十次），另手托气伤侧肘部，在弹拨的同时将上臂外展并前后活动；继之，在上臂外展后伸位，用一手拇指顺该肌纤维方向施推理滑按手法数次。急性损伤，以理筋手法为主；慢性损伤，以弹拨手法为主。
(3),屈肘抬臂顿拉法 病人端坐位。术者立于伤侧（以右侧为例），左手拇指压于喙突部、手掌固定肩峰，右手握拿伤肢腕部，将肘关节屈曲、臂抬起平肩、掌心朝后，然后向右斜前四十五度方向顿拉数次。一般急性损伤顿拉次数宜少，慢性损伤可适当增加顿拉次数。
(4).摩揉病变局部法 紧接上法，病人仍取坐位。术者用左手托其肘部，将上臂稍外展，右手掌顺该肌纤维方向摩揉病变局部数分钟。急性损伤，手法宜轻；慢性损伤，手法宜重，或以热为度。
【注意事项】
急性损伤 施手法后应嘱病人肩部制动２到３日，以利于损伤组织修复。
慢性损伤 手法治疗后，应让病人主动进行肩部活动，以利于肩部功能的恢复。
注意肩部保温及其它疗法的配合，如中草药熏洗或用强的松龙作痛点封闭。
6.1.1.2 肱二头肌长头腱滑脱
肱二头肌长腱滑脱是由于胸大肌和肩胛下肌抵止部的慢性撕脱，致使二头肌长腱滑动于结节间沟内缘之上。当上臂过度外展和外旋时，可将保护肱二头肌长腱的软组织撕脱，而产生肌腱滑脱。临床上分为习惯性和外伤性两种。
⑴ 习惯性滑脱 先天性小结节发育不良，结节间沟内侧壁坡度变小。中年以后因关节发生退行性变，胸大肌和肩胛下肌抵止部撕裂或松弛，肱二头肌长腱弛缓或延长，结节间沟底部骨质增生、沟床变浅等，均可引起肌腱经常滑脱。
⑵ 外伤性滑脱 为肩关节损伤的并发症，见于肩关节脱位，肱骨大结节或肱骨外科颈骨折后。亦有因结节间沟上的肩横韧带撕裂，引起肱二头肌长腱滑脱 .
【症状】
习惯性肱二头肌长腱滑脱，一般都有轻度外伤史。滑脱后，肱二头肌长腱处剧痛，肿胀，上臂无力，功能活动受累，特别是当肩外展外旋和前屈外展活动时，可摸到弹跳或听到弹响。如不及时治疗，可引起肌腱炎，使局部粘连，经常疼痛。
外伤性滑脱，常因并发于肩关节脱位或肱骨外科颈骨折等严重创伤而被忽视。一旦关节脱位整复，骨折复位，则滑脱之肌健亦随之而整复。但亦有因急件外伤将结节间前侧横韧带撕裂使长腱滑脱，或肱二头肌长腱与联合附近的较粗部位嵌于腱管内。临床表现为肩前部疼痛，上臂呈内旋位，肩肱关节功能丧失，仅胸肩关节活动存在，肩部各方活动功能丧失。走路时伤肢不能前后摇动，患者常以健手托住患肢前臂，保持肘关节于屈曲位，以减少因活动和上肢重量所造成的疼痛。
检查 将上臂外展外旋位时，可触及该肌腱偏离结节间沟（多位于小结节内侧），压痛明显；上臂由前屈位至外展外旋位时，可触摸到长头腱在小结节上滑动，或闻弹响声，肩部疼痛亦加重。肩关节各个方向（除内收内旋外）的被动活动时，均可使症状加重。
【治疗】
原则 整复移位，舒筋止痛。
手法操作（分以下三个步骤）
（1）按压缺盆巨骨法
病人端坐位。术者立其前方，用一手拇指按压伤侧缺盆穴１分钟，同时另手固定病人头部；继之，术者立于病人伤侧，用拇指端按压巨骨穴半分钟（深压后，指端向外用力），以达到止痛的目的。
（2）牵臂回旋推拨法 病人取座位。术者立于伤侧，一手拇指抵住肱骨小结节内侧缘、手掌固定肩部，另手握伤肢腕部作对抗牵引，在牵引下将肩关节外展六十度左右，再外旋至最大限度，而后迅速内旋，同时拇指从小结节前内缘用力向外上方推拨肱二头肌长头腱，可重复３到５次，指下有跳动感，示筋复原位，随即将上伤肢内收内旋。
（3）推摩伤部舒筋法 病人取坐位。数者仍立于伤侧，用一手托其前臂，将肩关节轻度外展内旋位，另手大鱼际（或重个手掌）部著力自上臂中段向上推理、滑按该筋数次，而后抚摩数分钟，以达到舒筋活血，缓解术后不适之目的。
【注意事项】
1.施手法后，将伤肢内收内旋位，用颈腕吊带（三角巾）把前臂固定于胸前２到３周，以减少肩部活动。
2.施“牵臂回旋推拨法”时，两手动作要协调，肩关节急速内旋与拇指推按动作须在同一时间进行。
3.肩关节脱位所致的肱二头肌长头腱滑脱，则在脱位关节复位后，施理筋手法即可使长头腱归位。
4.急性长头腱滑脱者，施手法后应配合冷敷２日（每日３到４次，每次４到７分钟）；而后改为热敷或中药熏洗（每日２次，１次２５分钟为宜）。
6.1.1.3 肱二头肌长头腱鞘炎
肱二头肌长头腱鞘炎又称为肱二头肌长头肌腱炎。肱二头肌长头肌腱炎是指肱二头腱在肩关节活动时，反复在肱骨结节间沟摩擦而引起的退行性改变，腱鞘充血、水肿、粘连 、纤维化，腱鞘增厚，使腱鞘的滑动功能发生障碍，以肱骨结节间沟疼痛、压痛和肩关节活动受限为主要表现的炎症性疾病。
肱二头肌长头腱经肱骨结节间沟后进入肩峰下间隙前部，止于肩胛骨的盂上粗隆（图）。该肌腱在肱骨结节间沟内滑动是被动的，即当肩关节内收、内旋及后伸时肌腱滑向上方，而外展、外旋、屈曲时肌腱滑向下方。由于肩外伤或长期反复活动，使该处的肌腱与腱鞘的摩擦增加，造成腱鞘滑膜层急性水肿或慢性损伤性炎症，使腱鞘管壁增厚、鞘腔变窄，从而导致肌腱在腱鞘内的滑动功能发生障碍而出现的临床症状，称为肱二头肌长头腱鞘炎，又称为肱二头肌长头肌腱炎。它是继发肩周炎的原因之一。本病好发于40岁以上的病人，多因外伤或劳损后急性发病，是肩痛的常见原因之一。主要临床特征是肱骨结节间沟部疼痛、压痛明显、肩关节活动受限。若不及时治疗，可发展成冻结肩。本病主要采取非手术疗法，疗程不长，疗效良好。个别顽固者，可行手术治疗。本病的关键在于早治疗。
【诊断要点】
病史 可由于急性损伤迁延日久，或长期作肩部外展外旋活动，肌腱与腱鞘经常发生摩擦，造成腱鞘的滑膜层慢性损伤，水肿，使肌腱在鞘管内滑动不利；亦可因退行性改变，导致肱骨结节间沟变粗糙或狭窄，增加了肩关节在外展外旋活动时肌腱与腱鞘的摩擦机会，形成腱鞘炎。
根据病史，临床表现的一般症状，局部症状与特征，例如Yergason征（＋）即可成立诊断。
1.急性发病。肩关节前方疼痛，肩上举或后伸常有疼痛，穿衣、脱衣困难。
2.肩关节外展、后伸及旋转活动受限且有疼痛。
3.肱二头肌间沟及喙突附近压痛明显。
4.Yergason征阳性。（Speeds征和Yergason征：即肱二头肌长腱阻抗试验。前者为前臂旋后，前屈肩90度，伸肘位，阻抗位屈肘，出现肩痛为阳性；后者为屈肘90度，阻抗屈肘时肩痛为阳性。提示肱二头肌腱鞘炎。）
5.常合并有肩周炎，疼痛广泛，肌肉轻度萎缩，肩关节活动度小，甚至失去动度，形成僵冻肩。
6.肩部Ｘ线摄片：无骨关节改变。
症状 肱二头肌长头腱鞘炎多见于中年人，是肩部疼痛的常见原因之一。主要表现为肩痛，夜间更明显，肩部活动后加重，休息后减轻。疼痛主要局限在肱二头肌腱附近，亦可牵涉至上臂前侧。凡是能使此肌腱紧张、滑动或受到牵拉的动作，均能使疼痛加重。急性期不能取患侧卧位，穿、脱衣服困难。早期肩活动尚无明显受限，但外展、后伸及旋转时疼痛。逐渐加重，肩关节活动受限，患手不能触及对侧肩胛下角。肱二头肌长头腱鞘炎病情较久者可合并肩周炎。
【治疗】
原则舒筋通络，活血化瘀，消炎止痛。
手法操作（分以下三个步骤）
1.抚摩揉搓肩臂法 病人取正坐位。术者立于伤侧，一手托握肘部将肩夫节外展。另手沿肩部三角肌与肱二头肌长头腱纤维方向施抚摩、揉、搓手法数分钟，同时配合活动肩关节，以达到活血祛瘀之目的。
2.弹拨动肩顿拉法 病人取坐位。术者立于伤侧，一手托握肘部使肩关节外展、内收活动，同时用另手拇指沿肱二头肌长头键弹拨至结节间沟处数分钟；而后，一手固定肩部，另手握拿腕部，屈肘抬臂活动肩关节并施向侧方顿拉手法数次，以达到舒筋通络之目的。
3,滚揉上臂动肩法 病人取坐位。术者仍立于伤侧，一手握拿肘部并托起前臂活动肩关节，另手自下而上滚揉上臂至肩部数分钟；继之，用拇指按压天鼎、巨骨、曲池等穴，以达到通经络，行气血之目的。
【注意事项】
疼痛剧烈时，施手法后应注意减少肩部活动，尤其不宜主动进行肩关节的外展、外旋活动。疼痛不甚时，应主动加强肩关节功能锻炼。
注意肩部保暖，可配合局部热疗及痛点封闭。
【营养和饮食】
补充维生素有益于肌腱炎瘉合，每天补充维生素C1000毫克，β－胡萝卜素（维生素A）10000国际单位，锌22.5毫克，维生素E400毫克和硒50微克。
当归四逆加吴茱萸生姜汤来源 伤寒卒病论
当归12克(3两) 桂枝去皮9克(3两) 白芍9克(3两) 细辛9克(3两) 甘草炙6克(2两) 通草6克(2两) 大枣擘25枚 吴茱萸9克(2升) 生姜切15克(8两) 右九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。
【功效】养血通络，散寒降逆。
【主治】
素体血虚，内有久寒，又复外受寒邪，手足厥逆，舌淡苔白，脉细欲绝，或兼见头顶痛，乾呕、吐涎者。
【现代应用】
现代医学认为本方增强血液循环，消炎，止痛。主要用于冻疮、慢性胃炎、头痛、神经性头痛、血栓闭塞性脉管炎、肩关节周围软组织炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱鞘炎，见手足厥寒，呕吐涎沫，脉细弱者。
附：肱二头肌短头肌腱炎
1. 发病机制
人体劳动或锻炼时，肘关节常处于屈曲状态，肱二头肌则处于紧张状态，当外力将屈曲的上肢过度外展或后伸时，肱二头肌短头附著于喙突部位就可能撕裂伤。伤后渗出液又可将肱二头肌短头与喙肱肌粘连，使肱二头肌短头和喙肱肌产生无菌性炎症，发生疼痛。尤以40岁以后的中年人，在肌腱退行性变的基础上，更易受伤，发生损伤性炎症。短头肌腱损伤后，组织肿胀、变硬、挛缩等，使肩关节外展、后伸受限。若复加风寒侵袭，疼痛加重，并影响上肢的上举外展动作。如不及时治疗，日久可诱发冻肩。
2. 临床表现
患肢上举、外展、外旋、后伸时，喙突部疼痛明显，喙突部压痛并可摸到肿胀或粘连的肱二头肌短头。在肘关节屈曲、外展，作肱二头肌短头的抗阻力试验，略将上肢外展、后伸，喙突部疼痛加剧。要注意的是，喙肱肌的起点与肱二头肌短头腱紧密接触，因此，二者的肌腱炎可以相互波及。
3. 推拿治疗
肱二头肌短头肌腱炎的推拿治疗与长头腱的治疗大同小异，施治重点在喙突部位。急性期疼痛较剧时，可点按天鼎和肩内俞（腋前纹尽头处）。多施用顺肌纤维的理筋法和垂直于肌纤维的弹拨法；急性期手法宜轻柔，治疗时间宜短；慢性期则可适当用较重的手法，治疗时间亦应延长。点按或弹拨的时候可配合运动疗法；与肱二头肌长头腱的治疗相仿，也可以作肱二头肌的伸展和抗阻交替运动，以增加患肩的活动度。
肱二头肌短头肌腱炎调理
针刀治疗
6.1.2 冈上肌损伤
肩袖损伤
“肩袖”是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌这四块肌肉，因为它们象肩部的袖子一样包裹肩部，所以又叫肩胛旋转袖，对肩部的功能和稳定起著极其重要的作用。
肩袖肌肉的起止和功能
冈上肌位于斜方肌深面，起自肩胛骨的冈上窝，肌束向外经肩峰和喙肩韧带的下方，跨越肩关节，止于肱骨大结节的上部。功能主要是外展肩关节。
冈下肌位于冈下窝内，肌肉的一部分被三角肌和斜方肌遮盖，此肌起自冈下窝，肌束向外经过肩关节的后面，止于肱骨大结节中部。功能主要是外旋肩关节。
小圆肌位于冈下肌的下方，起自肩胛骨外侧缘的上2/3的背侧面，止于肱骨大结节的下部。功能亦是外旋肩关节。
肩胛下肌扁且广阔，邻近前锯肌，起自肩胛下窝，肌束向外上，经肩关节的前方，止于肱骨小结节。功能主要是内收内旋肩关节。
冈上肌起始于肩胛骨的冈上窝，肌腱在喙突肩峰韧带及肩峰下滑囊下面、肩关节囊上面的狭小间隙通过，止于肱骨大结节上部。该肌受肩胛上神经支配，其作用是上臂外展时的起动。
由于外伤、劳损或受寒，致局部产生无菌性炎症，以疼痛、功能障碍为主要临床表现的疾患。好发于中年以上，体力劳动者、家庭主妇、运动员等。
解剖生理
冈上肌是肩外展运动的重要组成部分，其功能是固定肱骨头与肩盂，使肩关节上举，活动频繁；又是肩部肌肉收缩力量的交汇点—— 易损伤；
通过了肩峰下狭小隧道——容易磨损退变；
冈上肌肌纤维细长且跨度大，运动中易受损。
【诊断要点】
病史 多在肩部外展起动时用力过度，或经常作肩关节外展活动，或外感风寒而引起冈上肌急、慢性损伤，创伤性炎症，加速冈上肌退变。严重病例，可发生冈上肌钙化，影响肩关节功能活动。
症状 肩部疼痛，可向颈部及上肢桡侧扩散，肩关节外展活动时痛剧。病久者，出现肩部肌肉萎缩。
检查 可在肱骨大结节顶部及该肌腱增粗、变硬、无弹性或弹性差及压痛。肩外展试验阳性，并出现疼弧症（即伤肢外展上举到六十度到一百二十度范围内疼痛，不及或超越此度数又无疼痛）。这种表现，是因为在肩关节节外展六十到一百二十度范围内肱骨大结节与肩峰之间的间隙减小，冈上肌外端在其间受到肩峰与肱骨大结节的挤压、摩擦所致。 X线检查，一般无阳性发现；少数病例可显示冈上肌腱钙化或骨化影像。
【治疗】
原则 舒筋通络，活血化瘀。
手法操作（分以下四个步骤）
1.外展抚摩揉拨法 病人取坐位。术者立于伤侧，一手托握上肢，将肩关节外展四十五度左右，使该肌放松，用另手掌或鱼际部抚摩肩部２分钟；继之，用掌根或大鱼际部揉冈上肌附著点３分钟；再用拇指于肱固大结节处揉、拨冈上肌腱著点２分钟，以达到舒筋通络之目的。
2.顿拉滚揉动肩法 病人取坐位。术者立于伤侧，先端顿拉手法（操作同肱二头肌长头腱损伤）数次。而后，一手握拿伤肢肘部活动肩关节，另手小鱼际在活动肩关节的同时滚、揉冈上肌起止部数分钟；掌搓冈上肌抵止部；以热为度，以达到活血祛瘀之目的。
3.按摩俞穴痛点法 病人取坐位。术者拇指揉、压伤侧的天宗、秉风、肩腢、肩髎、肩贞、缺盆、巨骨穴，多指捏拿肩井穴，拇指点按曲池与肩部痛点各半分钟左右，以达疏通经络，消除疼痛之目的。
4.揉搓牵抖伤肢法 病人取坐位。术者立于伤侧，用双手相对有力上下返往揉、搓伤肢数遍；继之，双手握其腕部牵抖伤肢结束，以达到疏通伤肢气血之目的。
【注意事项】
急性损伤，手法应轻柔、缓和，避免加重损伤；手法后适当限制肩部活动。
慢性损伤，手法刺激宜重，手法后适当配合功能锻炼。
注意肩部保暖，并配合湿热敷。
6.1.3 冈下肌损伤
冈下肌位于冈下窝及肩后部，起始于肩胛骨冈下窝，经肩关节后方，抵止于肱骨大结节中部。该肌受肩胛上神经支配，其作用是使上臂外旋。
【病因病理】急性外伤史者极为少见，绝大多数无明显外伤史的慢性劳损形成。冈下肌损伤多因上肢突然内收、内旋而突然损伤，或因长期持续上肢内收、内旋动作来回多次收缩、舒张肩胛下肌使起止点处腱纤维轻微撕裂，小血管破坏，一般起始部的损伤多于抵止端的损伤。起始部损伤初期，在冈下窝处，多有电击样疼痛，累及肩峰的前方。止端损伤，在肱骨大结节处有明显的疼痛，且在疼痛点下侧1cm处常有一明显的压痛点，此疼痛点是冈下肌腱下滑液襄炎，不是肌肉损伤的原因，有时二个痛点模糊不清，不易分开。
冈下肌起始部损伤，慢性期较剧烈，其原因为：
肩胛上神经止于冈下窝，冈下肌起始部，神经未梢较多，且敏感；冈下肌在起始部损伤多较重。随著时间的延长，结疤粘连较重，挤压神经未梢也较严重。
临床表现：损伤初期，在冈下窝及肱骨大结节处多有明显胀痛，若在冈下肌起始部损伤，冈下窝处常发作钻心样疼痛。上肢活动受限，不小心活动患侧上肢，有时会引起冈下肌痉挛性疼痛。慢性冈下窝有疼痛感和麻木感，有时局部皮肤感觉减退。
症状 肩背部疼痛，夜间较重，平卧受压时症状加剧。单纯冈下肌损伤者，多无肩关节活动障碍。
检查 可触及冈下肌不同程度变硬，常在天宗穴处发现硬性索条或块状物，压痛明显并向同侧上肢尺侧放射。X线检查，无异常显示。
【诊断要点】
1.多有受风著凉史，部分可询及肩部外伤史。
2.肩臂酸痛，以夜间为甚，平卧受压或受凉时痛加重。
3.摸背试验阳性。
4.冈下窝处有明显压痛，可向患臂尺侧放散，可触及块状或条束状反应物。局部经奴夫卡因注射后，疼痛明显减轻甚或消失。
5.肩外旋衰减试验阳性。
6.冈下肌抗阻试验阳性。
7.影像学检查一般正常。
【治疗】
原则 活血通络，除风止痛。
手法操作（分以下三个步骤）
1.抚摩揉搓活血法 病人取坐位。术者立于伤侧，一手固定肩部，另手大、小鱼际或掌根部在肩胛冈下方反复施术抚摩、揉、搓手法数分钟，或以热感为度。以达到活血除风之目的。
2.弹拨推理舒筋法 病人取坐位。术者立于伤侧，用一手托握伤肢肘部使上臂外展，另手拇指在天宗穴或硬性索条处作上下方向弹拨该肌数十次；然后，顺该肌纤维方向推理数遍。以达到舒松筋肉之目的。
3.按摩俞穴痛点法 病人取坐位，术者用一手拇指（或中指）压缺盆穴半分钟，揉、压天宗、肩贞，拨小海，揉压外关等穴各、分钟左右。以达通络止痛之目的。
【注意事项】
注意局部保暖，配合湿热敷或其它物理疗法。
6.1.4 小圆肌损伤
小圆肌，位于冈下肌 下方，冈下窝内，肩关节的后面。起始于肩胛骨的腋窝缘上三分之二背面，经肩关节后部，抵止于肱骨大结节下部。部分肌被三角肌和斜方肌覆盖，在上臂充分外展和三角肌后部放松的情况下，可触及肌肉的大部分。该肌受腋神经支配，其作用是与冈下肌协同使上臂外旋并内收。
形态位置：位于冈下肌的下方。
起、止点：起自肩胛骨外侧缘后面，肌束斜向外上，跨过肩关节后方，止于肱骨大结节的下部。
作用：使肩关节旋外，内收。
【诊断要点】
病史 常由投掷、抛物或受风著凉引起该肌肉损伤，多伴有肱二头肌短头腱的损伤。
症状 肩背部疼痛或酸痛，严重者伤侧不能卧位，偶有手指麻凉感。患肢搭于对侧肩上，肩胛骨外缘可触及小圆肌紧张度增高并有压痛或有条索，压之酸胀明显，并向上肢放射，肱骨大结节后下部压之酸痛。
检查 可在肩胛骨外缘（相当于肩贞穴处）触及该肌纤维隆起、变硬，压痛明显，滑动按压时可向前臂足侧扩散。上臂外旋抗阻力试验阳性。
【治疗】
原则 舒筋通络，活血祛瘀，除风止痛。
手法操作（分以下三个步骤）
1.外展抚摩滚揉法 病人取坐位。术者立于伤侧，一手托其肘部将上臂外展，另受大鱼际部推或抚摩肩关节后方及肩胛骨的腋窝缘２分钟；继之，用一手掌指关节或小鱼际在上述部位施滚揉手法数分钟，同时活动肩关节，以达到舒筋通络之目的。
2.弹拨理筋顿拉法 病人取坐位。术者一手握伤肢肘部将上臂外展、内收、同时另手拇指弹拨该肌数十次，并顺该肌纤维方向施理筋手法数遍；而后，（一助手双拇指重叠按压该肌肩附著处）术者立于健侧，一手固定健侧肩部，另手握伤肢腕部，先活动肩关节数次，趁其不备，迅速向健侧前方顿拉一次。
3.按摩俞穴痛点法 病人取坐位。术者用一手拇指按压缺盆，揉压天宗、肩贞、肩缪等穴与肩部痛点各、分钟左右。
【注意事项】
施手法后，应配合局部湿热敷。
疼痛显著的病例，施手法后应注意肩部制动；疼痛缓解后，适当配合功能锻炼。
6.1.5 菱形肌损伤
大、小菱形肌在肩胛提肌的下方。小菱形肌呈窄带状，起自下位两个颈椎的棘突，附着于肩胛骨脊柱缘的上部，在大菱形肌上方，与大菱形肌之间隔以菲薄的蜂窝组织层。大菱形肌菲薄而扁阔，呈菱形，起自上位4个胸椎的棘突，向外下，几乎附着于肩胛骨脊柱缘的全长。大、小菱形肌内收及内旋肩胛骨，并上提肩胛骨，使之接近中线。菱形肌损伤以青壮年多见，是一种常见病。过去多被称为背痛，其实它只是背痛的一种。
[病因病理]：该病大多数由上肢猛力掷物、摔跤、或上肢向后下方猛然用力等引起急性损伤，未经治疗或治疗欠妥，日久导致此病。菱形肌与肋骨相邻，急性损伤出血，日久结疤粘连，若伤处恰在肋骨上，便和肋骨粘连，影响菱形肌的伸缩运动而发病。当上肢勉强活动时，牵拉到粘连处，就会引起新的损伤，而出现急性症状。
[临床症状]：该病在菱形肌急性损伤症状缓和很长一段时间后才发病(这也是腰背四肢各处因软组织粘连而引起的顽固性痛点的一个共同特征)。急性发作时，在上背脊柱和肩胛骨缘之间都有一突出的痛点，有时局部肿胀，感到上背沉重，背上如负重物，严重者不能入睡，翻身困难。走路时患侧肩部下降，患侧不敢持物和自由活动，以免加剧疼痛。
【治疗】
原则 舒筋通络，散瘀止痛。
手法操作 （分以下四个步骤）
1.抚摩按揉背部法 病人取俯卧位。术者立于健侧，用双手大、小鱼际部抚摩伤侧脊柱与肩胛间区数分钟；而后，用双手拇指按揉菱形肌损伤处２分钟左右，以达到散瘀通络之目的。
2.按压痛点顿拉法 病人健侧取卧位。术者立其后方，双拇指呈“八”字形按压损伤之痛点；助手立于床头，双手托握伤肢腕部，先活动肩关节数次。趁其不备，迅速向病人伤侧太阳穴方向顿拉一次。
3.滑按推理舒筋法 病人取俯卧位。术者立于健侧，用双拇指顺菱形肌纤维方向（由内上向外下方）滑动按压数遍；而后，双拇指施推理手法数次，以舒顺该筋肉组织。
4.按摩俞穴痛点法 病人取坐位。术者立于后方，用一手固定肩部，另手拇指揉、压风门、肩中俞、天宗及局部痛点各１分钟左右，指压缺盆穴半分钟，以达到通络止痛之目的。
【注意事项】
注意局部保暖，减少肩胛骨外旋活动。
配合局部透热疗法。
6.1.6四边孔综合徵
1. 概述
四边孔综合徵(quadrilateral space syndrome)即旋肱后动脉和腋神经在四边孔处受压后所引起的一系列临床症候群其主要表现是腋神经支配的肩臂外侧的感觉障碍和三角肌功能受限。可继发于肩部外伤或继发于上肢过度运动后。
2. 四边孔的构成
上界：小圆肌、肩胛下肌、肩胛骨外缘和肩关节囊
下界：大圆肌
内侧界：肱三头肌长头
外侧界：肱骨外科颈
内容：旋肱后动、静脉、腋神经。
3. 病因
由于当肩关节外展外旋时，组成四边孔的肌肉均受牵拉从三个方向对四边产生挤压而致本症发生。
4. 发病机制
四边孔是小圆肌、大圆肌、肱三头肌长头和肱骨外科颈内侧缘组成的解剖间隙。大小圆肌之间有一层筋膜组织，腋神经从后侧束发出后即斜向后行，贴四边孔上缘穿过该孔后沿三角肌深层继续向外向前行走，支配肩臂外侧皮肤感觉的皮支穿出肌肉进入皮下。大圆肌起于肩胛骨下角的背面及冈下筋膜，止于肱骨小结节脊，使肱骨内收内旋。小圆肌起于肩胛骨腋缘背面，止于肱骨大结节下部使肱骨内收和外旋肱三头肌长头起于肩胛骨盂下粗隆，与其他两头合并后止于尺骨鹰嘴。当肩关节外展外旋时，这3块肌肉均受到牵拉从上方、下方及内侧对四边孔产生压迫。
临床症状和体徵
① 症状：主要发生在优势肢体，也可以发生于双侧肢体，开始是上肢的间歇性疼痛和麻木，播散到上臂、前臂和手。在肩关节前屈、外展、外旋时症状加重。一些病例有夜间疼痛史，大多数病例的症状在不知不觉中加重。外伤是常见原因。
② 体徵：神经学检查常常无异常发现。三角肌多有萎缩，其他肌肉均正常；肩外展可能受限，或外展力量下降；肩外侧和臂外侧感觉迟钝或消失。从后方按压四边孔有一明显的局限性压痛区，压痛区可能偏向该孔的外侧。将患肢置外展外旋位1min，可诱发出现症状。
③ 电生理检查：可发现三角肌有失神经支配电位，腋神经传导速度减慢。
推拿治疗
因四边孔是由大、小圆肌、三角肌长头腱和肱骨外科颈围成的，在排除骨质病变后，可以将施治重点放在松解大小圆肌和三角肌长头腱上。而松解的主要方法是点、按、揉和弹拨以及推法，并适当作上述诸肌的伸展以充分松解。在四边孔的体表投影位置处施以较强刺激的按揉法，同时可作患肢的被动外展外旋、内收内旋等动作。在诊断正确的基础上，及时有效的推拿治疗，效果较为理想。亦可辅以针刺、刮痧等法以助提高疗效。
6.1.7肩胛下肌损伤
肩胛下肌是肩袖肌群中最大、最强壮的肌肉，位于肩胛骨前面，呈三角形。起自肩胛下窝，肌束向上经肩胛关节的前方，止于肱骨小结节。作用是使肩胛关节内旋，同时提供肩关节前方稳定和力偶左右。肩胛下肌腱损伤临床中常见，但因该肌位置较深，患者有症状，又不能准确地指出病变部位，医生又往往不重视，往往容易导致漏诊。
肩胛下肌腱损伤多因肩关节外展位时受到外旋力的创伤或喙突下反复撞击而导致。长期持续上肢内收、内旋动作，可导致肩胛下肌反复收缩，使其肱骨小结节止点处腱纤维轻微撕裂，小血管破坏，长期下来导致肌腱撕裂。
肩胛下肌损伤临床中常见，因肩周炎而受累者亦多，但因该肌位置深在隐蔽，患者有症状，又不能准确地指出病变部位，有人描述椎间“胸壳”下痛、肩胛骨里头痛，医生查体又不易找到痛点，于是该病多牵延不愈而成慢性痼疾。
病因病理：肩胛下肌多因上肢突然内收、内旋而突然损伤，或因长期持续上肢内收、内旋动作来回多次收缩、舒张肩胛下肌使起止点处腱纤维轻微撕裂，小血管破坏。因无突出症状，初期多不为人注意，上肢的不断运动而牵拉伤处，使之不能很好的修复，出血、渗出日久机化粘连、结疤而致功能障碍。
临床表现和体徵
症状：肩关节前方疼痛、肩胛骨内酸痛不适较重。肩关节内收、内旋疼痛，患肢背手动作活动范围缩小。患者多习惯于活动肩胛骨。按摩肩胛骨背面肌肉有膈靴瘙痒的感觉。
体徵：
肩胛下肌止点肱骨小结节处疼痛且有压痛。
肩关节内收、内旋抗阻试验阳性。Lift-off徵和拿破崙徵多呈阳性。
肩胛骨肋骨面酸痛不适，肩胛骨后缘痛点不明确。
患肢背手时疼痛，被动使患肢做后伸运动可使疼痛加剧。
患者站立、弯腰位、患肢尽力后背、肩胛骨后翘时，术者用手指沿肩胛骨脊柱缘向前外侧抠压，肩胛骨的肋骨面压痛明显。
推拿治疗：
由于肩胛下肌的解剖部位特殊，其肌腹位于肩胛下窝，常规的治疗手法难以触及肌腹，所以，治疗时需要较特殊的体位元。
1.患者俯卧位，胸前垫软枕，患侧上肢垂于床边或内收内旋置于腰部作摸脊动作，术者一手置于患侧肩关节前部向后向内推使患者肩胛骨翘起，另一手示中无名指插入翘起的肩胛骨前面点按揉拨肩胛下肌的起点，而后术者的治疗手握住患腕，在患者能耐受的范围内向背部上方拉动，作患肩被动的极度内收内旋动作；然后令患者向后推医者的手，以作肩胛下肌的抗阻，约保持抗阻动作5-10秒钟，反复3-5次。
2.患者仰卧位，患肢外展上举或置于头后，术者一手固定患者肘部，另一手拇指或示中无名指于患侧腋窝内后壁处点揉肩胛下肌肌腹；患者患肢置于体侧，术者一手拇指点揉肩胛下肌在肱骨小结节的止点处，另一手握持患腕令患肢屈肘90度，在点揉肌腱止点处的同时作患肢的被动内外旋动作8~10次。
3. 揉搓擦，最后在患处作揉搓擦等法以透热为度。
