心血管疾病的预防研究进展

马依彤

撰文 | 马依彤 谢翔（新疆医科大学第一附属医院心脏中心）

责编 | 闵俊

● ● ●

前 言

尽管近年来医学领域取得了长足的发展，但心血管疾病（CVD）仍然是世界范围内导致死亡的主要原因，估计每年死于CVD的患者为1800万。尤其在发达国家，CVD是引起死亡的首要原因。在全球范围内，随着肥胖和糖尿病发病率的不断上升，估计在21世纪后半期，CVD将继续成为死亡的主要原因。因此，CVD的预防策略是目前医学领域关注的热点。大量流行病学数据与临床试验证据及发达国家已有的CVD防控经验证实，CVD可防可控。美国从1968年开始控制胆固醇、高血压和吸烟等3个危险因素，到2000年，CVD病死率已经下降了50%，实现了CVD病死率下降拐点的目标。2010年美国心脏学会主席又提出新的目标：到2020年使美国居民CVD病死率在现有基础上进一步下降20%。但是，我国在CVD的防控方面差距依旧明显。因此在未来10年，我国应加强CVD的一级和二级预防，争取CVD病死率下降拐点尽早到来。

心血管疾病绝对风险评估

虽然预计未来CVD患病率的增加是惊人的，但是不能让它成为现实，因为CVD是可以预防的。绝对CVD风险是指在限定时间内发生心血管事件的可能性。它是对一系列危险因素的综合评估，如吸烟、血压、血脂水平等因素，和不可改变的年龄、性别、家族史等危险因素。这些危险因素的累积效应，对绝对CVD风险的预测比任何单独的危险因素更有优势和价值。对于最具有临床实用价值的试验结果来讲，整体风险要充分考虑。最近的相关指南已经推荐使用5年和10年心血管风险预测模型。和传统的风险预测不同，它可以通过预测绝对寿命风险（包括心血管事件总数）而采用合理的CVD预防策略。但是，不同的个体绝对风险会有所不同，即使是具有相同的血压或胆固醇水平，绝对风险可能也会相差20倍。TNT试验的结果证实，代谢综合征（MS）的不同特征和组分增加CVD的风险具有差异。具有1～2个MS组分的患者给予强化他汀类药物（他汀）治疗后的CVD残余风险为5%~18%，而具有所有5个组分的患者则为32%。这也暴露了仅仅强调高血压、高血脂等分类的局限性，因为根据绝对CVD风险预测的定义，低胆固醇水平或正常血压的个体实际上可能具有比高血压或者高血脂患者更高的绝对风险。因此在临床实践中，准确的风险评估是有效临床管理的关键。Framingham风险评分是一种最有效的被广泛使用的预测分数，近年来，又有其他多变量风险模型的开发应用，目的是提高对患者临床结局预测的准确性。

CVD的预防中，对于高危人群的早期识别至关重要，风险预测模型可能在其中起着决定性的作用。关于风险预测模型的开发，尽管已经积累了大量的数据和实践，但在临床应用中仅有少数模型得到应用。目前可以应用的风险评分包括心血管危险因素评估系统、Reynolds评分、前瞻性心血管Munster研究评分和一种适用于英国的新型心血管风险评分，这些评分系统各有其优缺点，而且往往一个评分不能被普遍适用，不同国家和人群也采用不同的风险评分。目前，风险预测模型的应用仍然受到争议。2016年顾东风教授开发出适用于中国人10年心血管风险预测模型，可为我国居民未来10年发生CVD的风险进行预测，可以说是取得了重大的突破。

对于每个风险评分效能的评价，以及在临床上应用价值的评估非常重要。虽然随机对照试验在比较不同的预测模型时是一个理想的方法，但现实操作困难。不同评分之间“头对头”的比较或许是一种好办法，但还需要进一步了解。但无论如何，有了更加有效、适用的绝对风险预测的模型，医生就可以不再只关注单一的风险，而应该集中控制绝对风险。随着信息技术的发展和电子病历系统的完善，数据的获得将会更加方便，因此对于绝对风险的防控也会变得具有可操作性。

重视心血管疾病的初级预防

通过对危险因素的控制，美国从1968年到2000年冠心病（CAD）病死率下降了50%。欧洲各国在近30年来也因对危险因素的控制，使CAD病死率降了20%～40%。我国在CVD的预防方面做得远远不够。虽然近年来中华医学会和中国医师协会均对CVD的防控提出了建议，发表了相关的指南和共识，预防政策也降低了CVD的病死率，但仍有相当一部分CVD患者的危险因素未达控制目标；因此，CVD的初级预防得到越来越多的重视。初级预防即通过健康的生活方式（不是用药物治疗）预防危险因素的发生。美国心脏学会指出，初级预防应该以“理想心血管健康”为目标，至2020年通过促进全民心血管健康，使心脑血管病的病死率进一步下降20%。CVD是逐渐变化的动态过程，将初级、一级和二级预防策略联合实施，将高危人群和全人群策略相结合，这些措施对于减少高危人群的发病率和病死率，维持低危人群的健康状态，促进全民健康具有深远意义。

重视心血管疾病二级预防策略的改善

尽管经过治疗，CVD患者仍有复发事件的风险，但许多二级预防药物可以明显减少CVD病死率、再梗死或卒中，已经得到大家的公认。就全球范围来讲，这些药物的应用在临床上还远远不够。新近的一项研究在3个低收入国家和7个中等收入国家通过10 000例CVD患者的横断面调查发现，CAD患者中未接受阿司匹林治疗的占18.8%，51.9%的患者未接受β受体阻滞剂治疗，60.2%未接受血管紧张素转换酶抑制剂治疗，79.2%的患者未接受他汀治疗。更为严重的是，其中有10%的CAD患者从未接受任何药物治疗。另一项研究是来自欧洲的EUROASPIREⅠ～Ⅳ交叉横断面调查，该调查于1995—1996年采用跟踪的方式，调查了CVD二级预防药物的应用及危险因素的防控情况。虽然在调查中发现二级预防药物的应用有增加的趋势，但是不良生活方式、肥胖和吸烟等危险因素明显增加，尤其是年轻患者。尽管抗高血压和降脂药物的使用在增加，但达标率仍较低。

一项大规模的来自于17个国家的PURE研究，对社会经济、行为、遗传和环境因素与心血管疾病的关系进行调查。研究显示，尽管这些预防药物被证明有效且价格低廉，但在低收入国家仅有不到20%的患者使用降压药物，而在高收入国家有75%的患者接受降压治疗。值得注意的是，在低收入国家仅有3%的患者接受他汀治疗，和高收入国家相差20倍。即使是阿司匹林的使用，低收入国家和高收入国家相比也有7倍的差距。因此，80%的风险来自于这些发展中国家没有接受任何治疗的患者，在发达国家这一风险比例是11%。造成这一差异的原因可能和经济水平、认识偏差以及健康宣教有关，但是仍然需要未来前瞻性、多中心的大型研究来进一步探索。

遗传风险评分的价值

遗传多态性的成功鉴定为异常代谢表型的患者提供了药物更换和剂量调整的依据。比如，尽管他汀的益处已经得到公认，但是许多患者未能达到足够的疗效。目前影响他汀疗效的超过40个基因被确定，这些基因的变异可以导致他汀反应的个体差异。比如胆固醇酯转移蛋白基因B1B1型患者较B2B2型患者在他汀治疗中更加获益。另外，关于CVD的遗传易感基因的鉴定也取得了重要的成就。超过数百个位点被证实增加CVD易感性，为CVD的早期预防提供了分子基础。还有一批基因检测的试剂盒被开发应用，但是目前尚未得到广大临床医师的认可和接受，在临床上的普及也有一定的困难。

尽管我们越来越了解遗传变异在CVD中的作用，但药物基因组学指导临床用药的实践尚需进一步建立。另外，单一基因变异对疾病或者药物代谢的影响价值与临床应用价值都非常有限。最近的一项研究试图制定和利用遗传风险评分应用于CVD的预防，探讨不同的遗传风险评分对冠状动脉事件和他汀的疗效之间的差异。在CVD一级预防和二级预防试验中分析大约50 000例患者，随着遗传风险评分的增加，冠状动脉事件的发生率明显增加。该研究结果具有重要的意义，表明使用遗传风险评分可能有助于那些风险较大的患者尽可能最大获益。但是该工具的临床应用还需要大样本队列研究来进一步评估。

小结

随着医疗保健的改善和药物干预的进步，CVD病死率在发达国家已经有所下降。尽管如此，CVD仍然是全球范围内导致死亡的主要原因。随着全球肥胖、糖尿病、MS的发病率显著提升，CVD的预防面临巨大的挑战。新近CVD预防指南和共识的发表、新的风险评估工具的问世，以及遗传风险评分的应用，为广大医务工作者在CVD的预防实践中提供了依据。

【摘自中华医学信息导报2017年第6期】

中华医学信息导报

《中华医学信息导报》创刊于1986年，为中华医学会机关报。本刊以“传播医学信息，引领临床实践”为办刊宗旨，积极打造“中国医学学术发布首选平台”。

欢迎订阅信息导报

邮发代号：2-683；

订阅单价：半月刊，4.8元/期，115.2元/年。

咨询电话：[phone]

投稿邮箱：[e-mail]