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中医书友会第1296期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：凡疾病均有“枢机”，当面对疑难证时，要求医者以立体思维对患者进行全面的审视，精心分析病机，准确选方用药，以拨转其“枢机”，常能一治即愈。（编辑/俞立丰） 拨转枢机法——谈立体思维 作者/刘方柏 枢，本义为门上的转轴。枢机，本义为封建王朝的重要职位或机构。中医借用此词，是对病邪外出或内入的关键，病情轻重变化的接点，纷繁复杂症状背后的病机焦点等的形象比喻和简洁概括。 “枢机”说运用之典型，莫过于历代医家对《伤寒论》少阳篇之研究了。腠理为少阳所主，属于“枢机”的地位。它可因正邪之势，体质之差和治疗之异而以“枢机”转利祛邪外出，或以“枢机”不利而使邪气内入阳明，乃致直陷三阴。这时，便有了“固护少阳枢机”、“转运枢机”等一系列治法的运用。于是，古代医家将少阳病主方小柴胡汤的根本作用，侧重归纳为一点，即“小柴胡汤是治邪气出入于营卫”，强调了少阳病之“枢机”位置和小柴胡汤是针对邪气“出入”的这个治疗基点的。 这带给我极强的示范意义和启迪作用。多年来，在治疗疑难病症时，我将“枢机”特殊的病位病性概念的外延加以扩大，对一些久治不效，而以某单纯症状为突出表现者，精心分析病机，准确选用方药，以拨转其“枢机”，常一治即愈。本法适用于以下三种情况： ①外邪入侵，太阳病有内犯趋势，或厥阴病有外出迹象时，前者御邪于外，后者顺应病势，发挥枢机枢转功能，引邪外出； ②某突出症状顽固不去，拨转枢机，可如开门见天般地立刻收效； ③病情极为复杂，而找准枢机，可收诸症尽除如开门迎风，满屋浊气顿去之效。 而既谓之“拨”，则如拨动机器某旋钮即可获得所要结果般的简单快捷，必一拨即灵，一般是一剂知，再剂效，三剂愈的效果。因此，拨转枢机法，绝不同于那些缓治慢调、积渐收功的治法。当“拨”之不效时，必是误用，当迅速改弦易辙，不可延误病情。
温某，男，70岁。既往高血压病史5年，20天前右侧手指麻木，未及时治疗，进而出现右侧肢体瘫痪，语言謇涩，急入院治疗。诊为“脑梗死，高血压病”。而治疗过程中患者出现呃逆，昼夜不停，致夜不能寐，给予镇静剂等治疗未能控制。如此已7个昼夜，且有不断加频加重趋势，遂来就诊。 患者不能站立，由两人搀扶方可缓慢施步，呃声频频，陈述病情时不断被呃声中止。伴口干，大便干结。脉弦滑而数，舌苔黄腻：当即处以宣痹汤加味： 郁金12g，通草10g，淡豆豉10g，栀子10g，射干20g，大黄10g，柿蒂15g，枇杷叶15g，丁香10g，草豆蔻10g。水煎，日1剂。 上方服完1剂，呃即大减，仅断续稀疏发呃。服完2剂后，不仅呃更减，右侧肢体也较前有力，一人搀扶即可缓步。患者及家人欣喜不已，于诊室内不断演步，以示疗效佳良。 原方再服2剂，呃逆全止，肢体更利。改用补阳还五汤加生白附子、乌梢蛇、胆南星等，以促肢体功能恢复。 本例治疗之妙，不仅在于不循呃逆之常规辨治，撇开治呃常用之方，同时在于不惧急重性疾病中出现呃逆每为病重的古训，毫不犹豫地接招诊治，而所用轻清宣痹以拨动枢机的治法，又出奇以制胜。 我据证辨析，患者之呃逆属气机痹阻，上焦膹郁。从而认为，症状看似严重，但只要宣通气机，一“拨”令痹阻得解，膹郁得散，呃逆必会随之而止。于是选用了吴鞠通在《温病条辨》上焦篇的宣痹汤（枇杷叶、郁金、射干、白通草、香豆豉），全方虽然药仅5味，而苦辛兼备，对上焦郁闭之气机，可以说具有特异的宣通作用。 拨转枢机法运用的关键，在于掌握好三点：第一，是否该采用拨转枢机法；第二，该患者的“枢机”在何部；第三，当如何去“拨”。而临床要明确这三点，需要对患者进行全面的审视和多层面的考察，这要求医者必须采用不同参照系，进行纵横比较，深入思考。而这一过程所体现的，就是立体思维。 立体思维是运用参照系进行纵横比较的一种思维方法。如运用某种参照系进行横向比较，形成平面扩展思维，进行纵向比较，形成线性集中思维，而运用立体的交叉的参照系就会形成立体思维。 病案中患者因脑梗死、高血压入院，而以呃逆不止来诊，呃逆可否由脑梗死、高血压导致？新病与宿疾的关系究竟如何？重证患者复见呃逆在此是否意味着病情严重？本患者与古今论治的各种呃逆证有何异同，能否找到对应？使用镇静剂治疗7日为何呃逆不断加重？正是通过对各个疑问点的纵横比较分析后，一种不循常规的治法和不遵常例的选方才得以确立。 这种纵横比较，也许在思维流程中呈飞快运转，也许呈缓慢逐一对照状态进行。而不管怎样，都不是在一个思想平面上寻找答案，都需要打破平面思维，将二维还原为三维立体思维。 总而言之，拨转枢机法特别要求精准，而立体思维特别要求思路的纵横。如何在纵横比较中精确地找准病机，选好最具针对性的方药，是能否拨准“枢机”的关键。而这一过程中，立体思维的指向，正是通过信息加以引导。主体判断之难，常常在于与客体信息联系受阻，无法获得有关客体的全部信息。造成的原因，可能是理论结构欠扎实，也可能是实践水平较低，须加以克服，以疏通系统信息渠道。 I 版权声明
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