九、拨转枢机法——谈立体思维

九、拨转枢机法——谈立体思维

 

枢，本义为门上的转轴。枢机，本义为封建王朝时代重要的职位或机构。中医的人文性及其表述方式很自然地借用了这个同，用以对病邪外出或内入的关键，病情轻重变化之接点，纷繁复杂症状背后的病机焦点等进行形象的比喻和简洁的概括。正如“心者，君主之官，神明出焉；肺者，相傅之官，制节出焉……”一样，在论述生理病理和指导治疗时，均因其具有了形象鲜明的特点而发挥着准确具体的指导作用。

“枢机”说运用之典型，莫过于历代医家对《伤寒论》少阳篇之研究了。太阳主一身之表，为卫外之藩篱，而外邪入侵，无不破其藩篱，犯侵腠理。腠理为少阳所主，这时便属于“枢机”的地位。它可因正邪之势，体质之差和治疗之异而或以“枢机”的转利祛邪外出，或以“枢机”不利而使邪气内入阳明，乃致直陷三阴。这时，治疗便有了“固护少阳枢机”“疏利枢机”“转运枢机”等一系列治法的运用。于是，古代医家将少阳病的主方小柴胡汤的根本作用，侧重归纳为一点，即“小柴胡汤是治邪气出入于营卫”。这不仅区别于“桂枝汤是治邪气侵犯于营卫”的作用点，更重要的是，强调了少阳病之“枢机”位置和小柴胡汤是针对邪气“出入”的这个治疗基点的。

这一研究成果具有极强的示范意义和启迪作用。

多年来，在治疗疑难病症时，我将“枢机”特殊的病位病性概念的外延加以扩大，对一些久治不效，而以某单纯症状为突出表现者，精心分析病机，准确选用方药，以拨转其“枢机”，常一治即愈。如一吴姓患者，早年头部受伤，致肢体不利，语言謇涩，多年来不断辗转于数所医院长期住院治疗，上症减轻。而数月前开始大便失禁，不论干稀，排出时全然不知，以致有时行走于外时裤裆内遗满大便，十分痛苦。患者当时尚住某院，主管医生万般无奈介绍其来我处服中药。我仅处以血府逐瘀汤加味，服后大便即自知，再服后完全能正常控制。本患者以后多年常来我处治疗各种病症，而大便自遗从未再发。

对于一些病情极为沉重，表现极为复杂，症状属性极为矛盾的患者，找准“枢机'，进行调拨，也常能收到意想不到的效果。如一个2岁多的小孩，颜面发烧潮红，烦躁惊叫半年，屡治不效。由于面潮红时用冷水浇洗可止哭，故常反复浇洗，而洗后颜面即出现皲裂纹及小疖。近月来患儿更增吐泻不止。来诊时极度消瘦，面目浮肿，不进饮食。烦躁时尖声惊叫，静时则倦极闭目，状如死尸，四肢厥冷，双腕踝以下皮肤变黑。对于这例险象环生、死候迭见的患儿，我仅用茯苓四逆汤加味2剂，竟收到了烦躁及面红大减，吐泻得止，浮肿消退，且开始进食之奇效。并以此方一用到底，服药仅6剂而诸症若失。

无数这类病患的成功救治，使我相信，病有“枢机”。一些久治不效的顽证或病情极难把握之危重证，只要找准了“枢机”，则常可一“拨”即效。从而确立了疑难病症的一大治法——拨转枢机法。

如上所述，本法适用于三种情况：①外邪入侵，太阳病有内犯趋势，或厥阴病有外出迹象吋，前者御邪于外，后者顺应病势，发挥枢机枢转功能，引邪外出；②某突出症状顽固不去，拨转枢机，可如开门见天般地立刻收效；③病情极为复杂，而找准枢机，可收诸症尽除，如开门迎风，满屋浊气顿去之效。

而既谓之“拨”，则如拨动机器某键盘即可获得所要结果般的简单快捷，必一拨即灵，一般是一剂知，再剂效，三剂愈的效果。因此，拨转枢机法，绝不同于那些缓治慢调、积渐收功的治法。当“拨”之不效时，必是误用，当迅速改弦易辙，不可延误病情。

案一 呃逆、偏瘫

温某，男，70岁。既往高血压病史5年，20天前右侧手指麻木，未及时治疗，进而出现右侧肢体瘫痪，语言謇涩，急入院治疗。诊为“脑梗死，高血压病”。而治疗过程中患者出现呃逆，昼夜不停，致夜不能寐，给予镇静剂等治疗未能控制。如此已7个昼夜，且有不断加频加重趋势，方用轮椅推来我诊室就诊。

患者不能站立，由两人搀扶方可缓慢施步，呃声频频，陈述病情时不断被呃声中止。伴口干，大便干结。脉弦滑而数，舌苔黄腻。当即处以宣痹汤加味：

郁金12g，通草10g，淡豆豉10g，栀子10g，射干20g，大黄10g，柿蒂15g，枇杷叶15g，丁香10g，草豆蔻10g。水煎，日1剂。

上方服完1剂，呃即大减，仅断续稀疏发呃。服完2剂后，不仅呃更减，右侧肢体也较前有力，一人搀扶即可缓步。患者及家人欣喜不已，于诊室内不断演步，以示疗效佳良。

原方再服2剂，呃逆全止，肢体更利。改用补阳还五汤加生白附子、乌梢蛇、胆南星等，以促肢体功能恢复。

本例治疗之妙，不仅在于不循呃逆之常规辨治，撇开治呃常用之方的选方用药，同时在于不惧急重性疾病中出现呃逆每为病重的古训，毫不犹豫地接招诊治，而所用轻清宣痹以拨动枢机的治法，又属出奇以制胜的奇招。

呃逆，宋以前多称“哕”，此病在《黄帝内经》中即有记载。仲景在《金匮要略》里分别为属寒者，出橘皮汤；属虚热者，出橘皮竹茹汤；属实热者，出“视其前后，知何部不利，利之则愈”的治法。后人更细分为寒呃、热呃、气呃、痰呃、瘀呃和虚呃等六类。可见其辨治法既丰富多彩，又纷繁驳杂。可以设想，本案若循之以治，结果很可能就是另一种情况了。

我据证辨析，患者之呃逆属气机痹阻，上焦膹郁。从而认为，症状看似严重，但只要宣通气机，一“拨”令痹阻得解，膹郁得散，呃逆必会随之而止。于是选用了吴鞠通在《温病条辨》上焦篇“湿温”“寒湿”证治中专门针对这种病机所设的宣痹汤。

该方的组成是：枇杷叶、郁金、射干、白通草、香豆豉。全方虽然药仅5味，而苦辛兼备，对上焦郁闭之气机，可以说具有特异的宣通作用。需要说明的是，吴鞠通在《温病条辨》中焦篇治湿温病时还出有一首同名为“宣痹汤”的方，它是治以湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼为表现的湿温病，药由防己、杏仁、滑石、连翘、山栀、薏苡仁、半夏、晚蚕砂、赤小豆等组成。两方虽同为苦辛通法，但本方作用偏于中下焦，功用在宣痹通络，祛湿热而止痛。临床不可与前述之宣痹汤相混淆。

案二 畏冷

李某，女，51岁。于20多岁时即无缘无故开始畏冷，每接触冷水或冷物即欲呕吐，严重时当即呕吐泡沫状水液。平日一直怕冷，全身长期濡痛难受。纵然盛夏酷暑，稍遇微风，则全身肌肉紧缩不适，以致夏日必穿秋装裹护。

多年来历经中西医治疗不效。曾遍服十全大补汤、右归饮、桂附地黄丸、理中汤等方，共计达千剂，仍未见减轻。后曾自制紫河车粉加鹿茸粉长期服用，也仅感身体知温和稍能耐寒，而触冷则呕等症仍不能止。患者已失去信心，中断治疗。但近年来上症不仅有逐渐加重之感，更出现午后双下肢肿，倦怠乏力等症，乃由友人介绍，来我处就诊。

患者来诊时正值盛夏阳历八月，却身裹夹衣而选坐于避风之角隅处，面色少华，语言轻细迟缓，脉细数，舌苔薄黄。在对元阳亏损，痰饮为患，瘀血阻闭和甲状腺功能减退等证一一排除后，辨为营卫虚弱，失于温煦。处以桂枝汤合真武汤加味：

桂枝10g，白芍30g，炙甘草10g，大枣20g，黄芪30g，白术12g，生姜12g，炮附片20g，茯苓15g，防己10g。水煎，日服1剂。

服完4剂后，背可接触木质靠椅，遇冷时呕感明显减轻。原方再服4剂，呕止，全身畏冷及遇冷则紧束难受感消失。身尚濡痛，腹胀，前方加厚朴30g、木香10g、半夏12g、人参12g，3剂。服完后诸症消失。患者20年来第一次身着夏装，要求再服数剂以求巩固。

病程长达二十余年，服药近千剂不效之病，为何仅服10余剂药即得以根除？显然，这靠的不是药效的累积和常法的施用，而是准确地针对了营卫，拨动了关乎病证根本的枢机。因为只有这样才能解释一用则效，一效即愈的速效结果。

营卫是什么，《灵枢·卫气》篇曰：“其浮气之不循经者，为卫气；其精气之行于经者，为营气；阴阳相随，外内相贯。”这里营卫阴阳并称。那么，它们同气血的关系又如何呢？《难经·三十二难》指出：“心者血，肺者气，血为营，气为卫，相随上下，谓之营卫。”明确指出营卫即血气。可见阴阳营卫血气的不同称谓，是因为它们循行和分布的部位不同，并非本身有着质的差异。因而，《医宗金鉴》把这种关系径直解释为“以其定位之体而言，则曰气血，以其流行之用而言，则曰营卫”。可见，营卫即阴阳血气之互指，只是在病理辨析时，营卫每言肌表，气血每言内伤，而阴阳常言病之深重者。

患者近期出现双下肢浮肿，说明病情已由营卫亏虚向气水不和演变。先师江尔逊认为，不仅阴阳营卫血气是一体的，并且，阴阳营卫血气津液都是一体的，并认为《伤寒论》《金匮要略》中以桂枝汤为基础加减演变出的近50个方，可以说均是根据这个“一体”思想而确立的。无论属外证还是内证，它的根本病机都是阴阳营卫血气津液的不和，其间的差异仅是病理阶段、病位或兼证等的不同。如部分病人，由于受先天禀赋、宿疾、治疗等因素影响，可演变成气水不和证。这种不和，有阳伤不同部位之别，而不管伤于何部，它们均是营卫不和未罢，水气不和已生。当然，这其间还包括了营卫不和向水气不和转变的各阶段过渡证。治疗时，当已见阳虚水停证时，即应在调和营卫时配以温阳化气行水以治。因为此类病人证候源于营卫不和，虽有病机演进或变异，而本质仍未离乎营卫血气。由此，把针对这类病机而设的苓桂剂和真武汤等归之为桂枝汤之演变方。这也是本例在用桂枝汤时合用了真武汤的原因所在。本例患者内之脏腑筋骨失于营血之濡养，外之皮毛分肉失于卫气之温煦，虽病程二十余年且已见浮肿，而仍为经脉不通，营卫气血失于通调畅达，损及阴阳所致，故一切温补燥热之品，均不能见效。

桂枝汤以其滋阴和阳，调和营卫的临床功效，体现着调和阴阳的根本大法，因而才有着“外证得之为解肌和营卫，内证得之为化气调阴阳”的广泛应用范围。本例患者用桂枝汤加味收痊愈之效，又一次证明被推为“群方之祖”的桂枝汤在和外调内方面所独具的特异功效。

拨转枢机法运用的关键，在于掌握好三点：第一，是否该采用拨转枢机法；第二，该患者的“枢机”在何部；第三，当如何去“拨”。而临床要明确这点，需要对患者进行全面的审视和多层面的考察，这要求医者必须采用不同参照系，进行纵横比较，深入思考。而这一过程所体现的，就是立体思维。

立体思维是运用参照系进行纵横比较的一种思维方法。思维参照系的差异和对其不同的应用，可造成三种结果： 

第一，决定着思维方式的差异。如运用某种参照系进行横向比较，形成平面扩展思维，进行纵向比较，形成线性集中思维，而运用立体的交叉的参照系就会形成立体思维。

如案一，以脑梗死、高血压入院，而以呃逆不止来诊，呃逆可否由脑梗死、高血压导致？新病与宿疾的关系究竟如何？重证患者复见呃逆在此是否意味着病情严重？本患者与古今论治的各种呃逆证有何异同，能否找到对应？使用镇静剂治疗7日为何呃逆不断加重？正是思维在通过了各个疑问点的古今纵横比较后，一种不循常轨的治法和不遵常例的选方才得以了确立。

这种纵横比较，也许在思维流程中呈快速飞转运行，也许呈缓慢逐一对照状态推行。而不管怎样，都不是在一个思想平面上寻找答案，都需要打破平面思维，将二维思维还原为三维思维。当然，有时候也可以将三维思维转换为二维思维。

第二，参照系不同决定着思维方式有开放性和封闭性之别。平面和线性属封闭式，而立体思维则属开放式。显然，对于参照系的选择，直接决定着思维方式的采用。立体思维参照系的选择每多离异性、超越性和飞来性，即它们都非近似物，非自身体系，而多是思维中突然出现的可资借鉴和采用的其他学科的成果和方法。如治疗乙肝病毒携带患者，往常常以实验室研究对病毒有抑制作用的方药进行治疗，而临床疗效并不好。通过中医自身体系内深入研究，这类药多属苦寒，而苦寒伤胃，甚至影响命门相火。能不能反其道而行之，采用温补脾肾以治，这本来就是一个需要审慎对待的未知问题，而又有没有哪方哪药在温补时最具特异作用呢？这时侧目以观，发现西医研究的成果正好提供了支持。西医认为，其发病机制是体内T、B细胞应答能力不足，机体免疫功能低下，不能激起免疫反应以清除乙肝病毒。因此，本病的中医病机应为正虚邪恋，脾肾不足。在选用药物时，同样也采用了现代药学研究的成果。现代研究表明，黄芪对机体内干扰素系统有明显的刺激作用；可促进机体的体液免疫和细胞免疫；可延长细胞在体外存活的时间；有明显的提高干扰素疗效的作用。其作用正好准确地针对了乙肝病毒携带的发病原因，因此，将黄芪作为首选药，视病人具体情况，配入健脾益肾方中，对于改善抗原抗体指标发挥了十分显著的作用。

第三，因参照系不同的运用，思维结果会有很大的差异。青蒿素发现者屠呦呦，在研究抗疟药时，查阅了两千多个传统抗疟方，被晋·葛洪《肘后备急方》一段记叙所吸引。原文云“青蒿一握，水一升渍，绞取汁服”，可治“久疟”。这时，屠并没有原地踏步，而是抓住为何独此不煎服而绞汁服这点，突破了历来对此条参照系参而不究的惯例，经深入研究发现，煎服时高温破坏了青蒿的抗疟药效。后经191次实验，发现了新化合物——青蒿素，并在优化结构、改进剂型.、提高疗效上再下功夫，研制出新一代抗疟药——还原青蒿素。中外专家和世界卫生组织一致认为，其意义不仅是找到了一种新药，并为设计合成新药提示了方向。

拨转枢机法特别要求精准，而立体思维特别要求思路的纵横。如何在纵横比较中精确地找准病机，选好最具针对性的方药，是能否拨准“枢机”的关键。而这一过程中，主体之难，常常在于与客体信息联系受阻，无法获得有关客体的全部信息。造成的原因，可能是实践水平低，也可能是认识结构不合理，须加以克服，以疏通系统信息渠道。因为，立体思维的指向，是通过信息引导的。

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