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胸痹 胸痹系以膻中部位及左胸部疼痛为主要临床表现的一类病证。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者突然疼痛如刺、如灼、如绞，面色苍白，大汗淋漓，四肢不温。西医学中的冠心病、心绞痛可参考本病辨证论治。本文为国医大师颜正华的治疗经验。 一 >>>治验简介 颜正华教授临证治疗胸痹善用瓜蒌薤白汤加减。瓜蒌薤白白酒汤方出汉·张仲景《金匮要略》，原文记载：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”原方组成：瓜蒌实一枚（捣），薤白半升，白酒七升。方中瓜萎苦寒滑利，豁痰下气，宽畅胸膈；薤白辛温，通阳散结以止痹痛。白酒通阳，可助药势，使痹阻得通，胸阳得宣，则诸症可解。此方是仲景治疗胸痹心痛病证的基本方，若痰涎壅盛，则加半夏，组成瓜蒌薤白半夏汤。现代药理研究表明，瓜萎薤白白酒汤具有扩张冠状动脉、增加冠脉血流量、减慢心律、提高动物耐缺氧能力，抑制血小板凝聚等作用。治疗胸痹心痛病证时，瓜蒌和薤白的药理作用有差异，两药合用主要表现为瓜萎的作用。但在抑制血小板聚集，促进血小板聚体的解聚和提高动物耐缺氧能力等方面两药有一定的协同作用。 颜教授用之，则是考虑薤白温阳散结行气导滞、瓜萎清气化痰宽畅胸膈，两药合用有“温阳化气，活血化痰通络”之效。若遇纳呆腹满，则佐以陈皮、枳壳行气和胃之品；若遇痛如针刺，舌黯有瘀斑，舌下青紫者，可酌情加入一些活血化瘀药：红花、丹参、降香等；若遇痰浊痹阻心络而致痞满胸闷者，可配伍开窍宽胸化痰之品：郁金、石菖蒲等。若遇心痛夹虚者，则应在活血化痰通络的基础上，加入补益心神，振奋心阳药：如生黄芪、甘草、桂枝等。 在喜用瓜蒌薤白汤的基础上，颜教授亦强调辨证分型治疗胸痹一证。具体论治原则如下。 1 心血瘀阻证 以心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质黯红，或紫黯，有瘀斑，舌下瘀筋，苔簿，脉弦涩为主症。治以活血化瘀，通脉止痛。代表方剂为血府逐瘀汤加减。常用药为川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、当归、生地、降香、郁金。
2 气滞心胸证 以心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得暖气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦为主症。治以疏肝理气，活血通络。常用方剂为柴胡疏肝散加减。常用药为柴胡、枳壳、赤芍、香附、陈皮、川芎。 3 痰浊闭阻证 胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑为主症。治以通阳泄浊，豁痰宣痹。常用方剂为瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。常用药为瓜萎、薤白、半夏、南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。
4 寒凝心脉证 以卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细为主症。治以辛温散寒，宣通心阳。常用方剂为枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。常用药为桂枝、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣。 5 气阴两虚证 以心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，易汗出，舌质淡红，舌体胖边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代为主症。治以益气养阴，活血通脉。常用方剂为生脉散合人参养荣汤加减。常用药为人参、黄芪、炙甘草、桂枝、麦冬、玉竹、当归、丹参、五味子。 6 心肾阴虚证 以心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代为主症。治以滋阴清火，养心和络。常用方荆为天王补心丹合炙甘草汤加减。常用药为生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归身、芍药、阿胶。 7 心肾阳应证 以心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟为主症。治以温补阳气，振奋心阳。常用方剂为参附汤合右归饮加减。常用药为人参、附子、桂枝、熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂、炙甘草。 二 >>>医案举隅 葛某，男，58岁。 初诊：2009年12月6日。 主诉：胸闷痛憋气1年。 现病史：胸闷痛憋气1年。 半个月前心悸头晕入院治疗，治疗后出院， 刻下胸闷痛，乏力，汗出，颈项不适，口苦，纳、眠可，二便调。舌黯红，苔薄腻，脉弦滑。心电图、血脂均正常。 辨证：脾气不足，痰瘀阻络。 治法：补脾益气，活血化痰。 处方：生黄芪15g，全瓜萎15g，薤白10g，党参12g，五味子5g，丹参30g，红花10g，降香5g，茯苓30g，生葛根30g。7剂，水煎服，每日1剂。
二诊：2009年12月21日。 患者诉，胸憋闷减轻，刻下症见心慌乏力，口干咽干，不欲饮。舌黯红，苔薄少津，脉弦滑。 处方：生黄芪25g，全瓜蒌15g，薤白10g，党参12g，五味子5g，丹参30g，红花10g，降香5g，茯苓30g，生葛根30g，南北沙参各12g，麦冬10g，三七粉（冲）2g。7剂，水煎服，每日1剂。服7剂，诸症尽释。
跟诊者按语：本案患者乏力汗出，系气虚不固，气虚推动无力，易致痰凝血瘀，为本虚标实之证。治当补脾益气固其本，活血化痰治其标。方中生黄芪、党参、茯苓补气健脾，并固表止汗；全瓜萎、薤白化痰散结，行气宽胸，治胸闷憋气之要药；红花、丹参、降香行气活血化瘀，心脑血管疾病常用；五味子收敛止汗，增强黄芪固表止汗之力；生葛根解肌，直接扩张血管，降低外周阻力，缓解颈项不适。诸药合用，标本兼顾，证症结合，收效良好。二诊胸憋闷减轻、口干咽干、苔薄少津，为津伤之象，前方加南北沙参、麦冬滋阴润燥，另加三七活血止痛，改善血瘀。继服7剂，诸症尽释。 版权声明：本文来源：国医大师临床经验实录——颜正华。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。本微信所发布内容的版权属于相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。 |
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