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循证医学创始人之一David Sackett教授，定义循证医学为'慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合医生多年临床经验与病人愿望，将三者完美地结合制定出治疗措施'。 传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和疾病基础知识诊治病人。 循证医学是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。 临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验(randomized controlled trial，RCT)和系统性评价(systematic review)或荟萃分析(meta-analysis)。 问题1：成人锁骨中段移位骨折 保守治疗？手术治疗？ 反对理由之一：出现有症状畸形愈合 反对理由之二：骨不愈合率高 反对理由之三：锁骨带无效 反对理由之一：内植物刺激皮肤 反对理由之二：留有难看的瘢痕 反对理由之三：需再手术取钢板 反对理由之四：手术不愈合率高 反对理由之五：钢板断裂率高 反对理由之六：锁骨周围结构复杂
反对理由之七：手术部位易感染
Cochrane报告：除外手术特有并发症（伤口感染等），有症状畸形愈合和肩关节活动受限，保守治疗组中比例较高
Robbin C. McKee
McKee：手术效果好
Robbin C. McKee, Daniel B. Whelan,et al.Operative Versus Nonoperative Care of Displaced Midshaft Clavicular Fractures: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials.J Bone Joint Surg Am. 2012;94:675-84. 2014年以色列特拉维夫大学Brin，调查172例锁骨中段移位骨折治疗医生，发现创伤骨科医生和肩肘外科医生更愿意选择手术治疗，内固定物多选择锁定钢板，论文发表在以色列医学杂志。
肩肘外科医生偏爱手术 Yaron S. Brin,et al.Displaced Mid-Shaft Clavicular Fractures: Is Conservative Treatment Still Preferred?Isr Med Assoc J. 2014 Dec;16(12):748-52. 结论：手术效果好
Sahal A. Altamimi, Michael D. McKee.Surgical Technique Nonoperative Treatment Compared with Plate Fixation of Displaced Midshaft Clavicular Fractures.J Bone Joint Surg Am. 2008;90:1-8. 问题2：肩关节脱位 合并肱骨大结节骨折 复位后，大结节多不需固定吗？
肱骨大结节肌肉附着
冈上肌重要作用 大结节可接受移位＜5mm 多数需要内固定 2001年美国新泽西Bono研究肱骨大结节可接受的移位＜5mm，向上超过5mm移位，肩外展力需增加16%，向上超过10mm移位，肩外展力需增加27%.
Christopher M. Bono
Bono文献结论 C. M. Bono, R. Renard, R. G. Levine, A. S. Levy.Effect of displacement of fractures of the greater tuberosity on the mechanics of the shoulder.JBJS(Br),2001,83(7):1056-62.
Bono测试方法
Bono测试方法模式图 问题3：肱骨大结节骨折 闭合螺钉固定靠谱吗？
易出现复位丢失 特别是老年人和大结节劈裂者
易出现复位不完全 Dominique M. Rouleau,Surgical Treatment of Displaced Greater Tuberosity Fractures of the Humerus.JAAOS,2016,24(1):46-56. 问题4：肱骨大结节骨折 缝合固定可靠吗？
2006年Ishak比较了三种缝合肱骨大结节测试，均有不同程度移位，移位均＞5mm。
Charbel Ishak
缝合固定测试移位均＞5mm Charbel Ishak.Fixation of Greater Tuberosity Fractures.A Biomechanical Comparison of ThreeTechniques.Bulletin of the Hospital for Joint Diseases.2006,63(3、4)：98-99. 2011年德国Sch?ffl认为，钢板固定肱骨大结节疗效肯定。
Volker Sch?ffl
钢板固定肱骨大结节 Sch?ffl V, Popp D, Strecker W: A simple and effective implant for displaced fractures of the greater tuberosity: The “Bamberg”plate. Arch Orthop Trauma Surg 2011;131(4):509-512. 2013年上海第六人民医院Yun Feng Chen，报告19例钢板固定肱骨大结节优良率94.7%。
钢板固定肱骨大结节 Chen YF, Zhang W, Chen Q, Wei HF,Wang L, Zhang CQ: AO X-shaped midfoot locking plate to treat displaced isolated greater tuberosity fractures. Orthopedics.2013;36(8):e995-e999. 问题5：成人肱骨干骨折 多需手术治疗，对么？
2011年德国Strohm撰文指出：肱骨干骨折多数无需手术治疗，保守治疗效果优良，当代肱骨干骨折手术扩大化，手术应严格掌握适应症。
Peter C. Strohm
肱骨干骨折多数可保守治疗 Strohm PC; Reising K.Humerus shaft fractures - where are we today?Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2011; 78(3):185-9. 早在1964年B?hler就反对肱骨骨干骨折手术治疗，认为“保守治疗”效果优良。
Lorenz B?hler (1885～1973)
B?hler 反对肱骨干骨折手术 2012年Gosler发表Cochrane发表询证医学报告，结论：成人肱骨干骨折很少需要手术治疗。
Maurits W Gosler
Cochrane报告
成人肱骨干骨折 很少需要手术治疗 Maurits W Gosler.Surgical versus non-surgical interventions for treating humeral shaft fractures in adults.Cochrane Database of Systematic Reviews.Published Online: 18 JAN 2012. 问题6：成人肱骨干骨折 可保守治疗依据？
Sarmiento和Zagorski认为成人肱骨干骨折可接受畸形最大范围：向前成角20°，内翻成角30°，旋转畸形15°，短缩畸形2.5cm。
成人肱骨干骨折 经典文献回顾 Augusto Sarmiento，Joseph B. Zagorski.Functional Bracing for the Treatment of Fractures of the Humeral Diaphysis.JBJS（A） 2000. 82(4):478-486.
Sarmiento骨折保守治疗专著 天津医院马信龙教授翻译 问题7：成人肱骨干骨折 合并桡神经损伤 是手术适应症吗？
2004年美国David Ring研究：肱骨干骨折合并桡神经损伤几乎均能恢复功能！
David Ring（右）
闭合肱骨干骨折合并桡神经损伤 半年之内几乎均能恢复功能 J Hand Surg 2004;29A:144–147. 2011年美国Walker发表同样观点：肱骨干骨折合并桡神经损伤，在多数环境下能够恢复功能。
Matt Walker
肱骨干骨折合并桡神经损伤 多数能够恢复功能 Journal of shoulder and elbow surgery.2011;20(5):833-44. 问题8：桡骨远端骨折 手术治疗，是赶时髦吗？
Abraham Colles (1773～1843)
Colles经典文献（1814年） Colles A. On the fracture of the carpal extremity of the radius. Edinb Med Surg J.1814;10:182-186
Robert William Smith (1807～1873)
Smith 专著（1847年版）
Smith 专著（1847年版） Smith, Robert William (1847). A Treatise on Fractures in the Vicinity of Joints and on Certain Forms of Accidental and Congenital Dislocations. Dublin: Hodges & Smith.148-151.
手法复位 1.熟知分型 2.完善麻醉 3.娴熟手法 4.良好固定 5.依从性好 6.严格随访 7.及时调整 8.指导康复 9.预见未来
问题1：手法造成软组织损伤
反射性交感神经营养不良 （Reflex sympathelic dystrophy）
问题3：肩-肘-手功能障碍
问题1：迟发腕管综合征
问题2：更为严重的创伤性关节炎 掌腕关节、腕骨间不稳
AAOS手术适应症的依据？ AAOS手术适应症依据： AO与Fernandez分类
桡骨远端骨折AO分类
Diego L. Fernandez
Fernandez依据受伤机制 依据韧带损伤情况分类
Fernandez分类
应考虑到韧带问题-“多米诺效应” 桡腕不稳→腕骨间不稳→创伤性关节炎
桡腕不稳→腕骨间不稳→创伤性关节炎 问题9： 何种方式固定好？
1996年Rikli发表桡骨远端骨折“三柱理论”。历经20余年考验，现已被普遍接受和认可。
Daniel A Rikli
Rikli三柱理论文献 J Bone Joint Surg [Br] 1996;78-B:588-92.
桡侧柱:对腕部有稳定作用 中间柱:主要作用为腕部的屈伸活动 尺侧柱:控制腕部的旋转运动
三柱组成与稳定
三柱稳定随处可见 问题10： 背侧三柱固定安全、简单么？
桡骨远端断面解剖 狭窄鞘管难以容下内植物
切断伸肌支持带显露骨折端 伸肌腱鞘破坏较大
背侧放置钢板占据肌腱空间
钢板放置后伸肌支持带修复困难
钢板磨断肌腱报告
背侧钢板并发症报告 严格用于背侧骨折，如背侧剪切力骨折或背侧压缩骨折（穿凿骨折-diepunch fracture）。
背侧剪切力骨折
背侧压缩骨折-穿凿骨折 问题11：背侧入路复位精确么？
背侧入路复位标志不如掌侧 问题12：掌侧入路风险高么？
腕掌侧局部解剖 “看似复杂”
桡骨远端骨折掌侧入路
桡骨远端骨折掌侧入路 桡动脉与桡侧腕屈肌之间 此入路安全、显露好
钢板放置旋前方肌之下 避免肌腱与钢板摩擦
桡骨远端掌侧平坦-适合钢板
掌侧入路基本步骤 A.手术入路画线；B.切开皮肤显露桡侧腕屈肌，贴该肌桡侧缘进入；C.显露旋前方肌；D.切断或不切断旋前方肌桡骨止点，显露骨折端复位；E.钢板固定，透视满意拧入螺钉；F.旋前方肌覆盖钢板
掌侧入路处理背侧或塌陷骨块 “Z”形切断肱桡肌，翻转桡骨近端，显露塌陷或背侧骨折块 桡骨掌侧入路：显露良好、安全
无须显露正中神经 术后无正中神经卡压 伴随着中国骨科发展，解放军总医院创伤骨科研讨大会已走过十个春秋，回顾创伤骨科研讨大会的发展历程，从最初200人规模的学术会议，发展成为今天3000余人的品牌盛会，经过十年的磨砺，解放军总医院骨科逐步发展壮大，国际交流与合作日渐增多，业界影响力逐年扩大，自身素质不断提升。十年来总医院骨科用心耕耘，细心播种，终于取得累累硕果。通过现场PK，辩论争鸣，彼此结下深厚的友情。 值此创伤骨科研讨大会举办十周年之际，衷心感谢国内骨科同仁一路相伴，衷心感谢业界同道的积极参与及无私厚爱，衷心感谢对解放军总医院骨科的大力支持与鼎力相助。
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