造影导管如何准确插进血管？| 李老爷子说

李麟荪教授以讲故事的方式，推送介入医学知识的科普宣传，反思介入历程发展的风风雨雨，探讨介入技术探索创新的成败得失……今天是第4讲。

作者 | 李麟荪

来源 | 微介入

在进入这一节前, 我想问问读者, 你有没有想到上面最后讲的这一穿刺方法是不是还可改进? 也许你很快会发现这个方法还不够完美, 我希望你已经看出来了, 就是那第一步操作, 看到了没有? 你马上要超过诺贝尔奖候选人了。

事实上直至1974年（约20年后）才有一位叫Driscoll作了改良, 方法很简单, 他用没有针芯的穿刺针, 穿刺角度也作了调整, 第一步穿刺时不再穿透血管后壁, 只穿过血管前壁, 只要针头穿过前壁, 就有血液从针尾喷出, 立即从针尾插入导丝。接下去的操作就与上面没有区别。    

 

读者看上图：A. 它以较小的角度穿刺, 直接进入血管腔内, 避免损伤血管后壁, 血液从针尾喷出  B. 插入导丝  C. 退出穿刺针后将导管通过导丝插入血管内  D. 退出导丝即可造影。

这样是否更安全、更简单? 笔者于1987年从澳大利亚回来时, 即带回这ㄧ方法, 当时国内基本上还是用前面未改良的方法。 为了让有兴趣的读者理解这—方法, 下面将用图片显示, 如你不感兴趣, 你可以不看此图。

A

B

C

D

E

F

G

H

I

‘

J

图A-J 改良后的Seldinger穿刺法

A. 穿刺前注入麻药

B. 用小刀片挑开2mm的皮肤

C. 左手触及血管, 右手抓穿刺针刺向血管

D. 见血从针尾喷出, 左手食、拇指抓住針, 右手抓导丝(头端有ㄧ导向子)向针尾插入约20cm

E.  左3，4指压住血管, 以免出血, 食拇指抓住导丝。 右手用纱布裹住穿刺針向外拉出, 一边拉出, 一边用前面的纱布将导丝上的血迹擦净, 同时将导丝盘在左手指下, 至右手把穿刺针退出导丝

F. 左手抓住导丝末端, 右手抓住导管头部, 套入导丝尾部

G. 导管套入导丝后, 就继续往前套进, 至靠近左手时

H. 右手抓住导丝连导管一起向外拉, 左手放松导丝, 如此反复至导管套至导丝近穿刺部位

I. 右手抓住导管尾部外面的导丝, 左手抓住导管头部顺导丝通过皮肤穿刺口插入血管

J. 当导管进入血管后, 左手抓住导管, 右手拉出导丝, 接上注射器, 完成插管

以上是如何把导管插到我们感兴趣的血管里去、允我们在以后介绍。

再说, 在那时候有一部分人因为饮食结构不当, 大量脂肪沉淀在动脉壁上(医学上称动脉的”粥样硬化”)（见下图），这就会引起血管变细而狭窄或阻塞, 一旦血管狭窄严重或阻塞了, 血管里血液流动就会受到障碍, 它不能对器官供血, 就像一个城市没有电就会瘫痪—样, 发生在人体器官就会缺血, 这个器官就发病了。假如发生在腿部的血管,可能引起小腿疼痛、变冷, 甚至溃烂。 很多糖尿病病人的烂腿就是这样, 非常痛苦。上世纪60 年代前, 这种烂腿无法治疗, 外科医生治疗很简单, 多数把腿锯掉完事。为了确定锯腿的范围, 他们会请放射科医生对病人做血管造影, 看血管的哪一段阻塞了, 他们就在那里锯掉。

粥样硬化的血管

正常动脉造影片见血管光滑

粥样硬化血管造影见血管不光滑

自从穿刺法改进后, 大量病人到放射科去做血管造影, 很多无法治疗的腿被锯掉, 本来, 放射科医生是不负责治疗的, 做好造影后告诉外科医生病人哪一段血管阻塞了, 就算完成任务了。由外科医生决定截肢的部位。

这时, 美国俄勒岗有一位放射科医生叫Charles Dotter, 他觉得把病人的一条腿锯掉对病人来说损失太大了。因此, 他想如果能把狭窄部位的血管撑开, 血流恢复了, 腿不就能保留下来了吗? 可是用什么把它撑开呢? 他想象在日常生活中, 疏通下水管道的工人就是用棍子把管道打通后, 让水管里的水流动的。人的血管与下水道原理上相通, 问题是人的血管可能会被粗管捅破的, 最好用什么把它撑开来。如果可以, 又用什么去撑呢? 终于,有一天他想到：用造影的导管。他想如果在这根管子外面套上一根粗管子, 就可以把它撑开。下图是笔者为读者所作的假想图。跟着细导丝放进一根8F的导管, 然后在外面套一根10F的扩张管, 如果不够粗，再在外面加一根扩张管，达到把狭窄的血管扩开、扩大的目的。

1963年Dotter 在做报告

这一想法使他很兴奋, 为实践其扩张动脉的想法, 他制作了一个长而硬的导丝, 它非常粗, 但不柔软（那时Dotter用钢琴丝来做导丝）。Dotter在尸体上暴露一根狭窄的大腿动脉。他同事将导丝向下推入股动脉，穿过闭塞点，直到导丝出现在脚踝部位。Dotter在导丝上面放置一个小号导管并推进它（如上面所述），然后在小号导管上放一个大号导管。手术很成功, 血管是可以扩张的，这给Dotter以很大的信心。Dotter这样描述尸体实验：“也许这只是个想法，但任何情况下我相信缓解动脉粥样化闭塞的最好方法是导管技术。

于是在1963年捷克斯洛伐克开放射学术大会时, 他把这一想法告诉了大家, 根据Rosch回忆，Dotter在结论中说“血管造影导管不仅是一个用于被动观察的诊断工具，让我们使用想象力，它可以成为一个重要的外科手术器械， Dotter得到300多名与会者长时间的起立鼓掌，包括许多著名的欧洲做血管造影的医师。对于我们的观众来说，这就像是一颗炸弹下降。原来，所有的做血管造影的医师只有一个想法，为我们在临床的同事（内科医生和外科医生，）提供一个准确的诊断，从而允许他们选择合适的治疗。但谁也没有想到，我们可以使用经皮导管和导丝治疗病人。此外，我们出席学术大会的同仁们甚至没有梦想过Dotter的话将很快成为现实。”

所以Rosch说这篇文章是一个极具纪念性的文献。

未完待续，敬请期待！