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68岁男性，因疲劳和气短来诊，除了肥胖之外无其他疾病史，无头晕和晕厥等表现。患者未服用药物，实验室检查结果均正常，包括电解质、血红蛋白和甲状腺功能。心电图如下：
心电图显示心率慢，42次/分。心动过缓的症状包括疲劳、气短，有时会引起充血性心衰的症状，例如下肢水肿、阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸。有的患者心率只有40次/分都没有任何症状。 这名患者的心电图诊断是什么？每个QRS波群之前都有P波，II导联中P波直立，因此是窦性心律。在每个QRS波群后面还有一个P波，这个P波后面没有QRS波群，是非传导性的。心电图为：2:1房室传导阻滞，窦性心律。下图显示了下传的P波和未下传的P波。
2：1房室传导阻滞实际上是二度房室传导阻滞的一种形式。二度房室传导阻滞有两种类型，2：1房室传导阻滞可能是I型（文氏型）也可能是II型（莫氏型）房室阻滞。区别这两种类型非常重要，因为二度I型房室传导阻滞通常是良性的、不引起症状，而后者常常需要置入永久起搏器。装起搏器不是个小事儿。不是每一个患者都要植入起搏器，除非我们确定患者有症状不可逆的心动过缓。 如何区分这两种类型？需要记住的一般原则是：I型（文氏型）PR间期逐渐延长直至QRS波群脱落（P波不能下传），QRS波形窄；II型（莫氏型）PR间期固定，每隔一个或数个心动周期出现一个或数个心室漏搏，下传心动周期的PR间期可正常或延长，QRS时间延长。I型（文氏型）的阻滞部位多在房室结，受交感和副交感神经的调节；II型（莫氏型）的阻滞部位在结下传导系统（多在希氏束以下）。这名患者是二度II型房室传导阻滞。 表 二度房室传导阻滞I型与II型的识别 对于2:1房室阻滞的患者，区分两种类型，可以采用以下方法： 1）颈动脉窦按摩或腺苷注射：一般右侧迷走神经主要分布于窦房结，左侧主要分布于房室结，刺激迷走神经通常仅减慢房室结传导，而对希氏束、双侧束支传导一般无影响。刺激迷走神经，房室传导阻滞若加重，提示阻滞部位在房室结水平，若阻滞程度减轻，提示阻滞在希氏束或双侧束支水平。 【注：① 二度或三度房室传导阻滞者（带有人工起搏器者除外）禁用腺苷；② 按摩颈动脉窦可能发生高敏反应而出现致命性心律失常；有颈动脉粥样硬化者，按摩颈动脉窦可能引起脑血管意外。】 2）阿托品治疗反应：静脉注射阿托品后，若房室传导阻滞程度——减轻，提示阻滞发生于房室结水平，支持I型；加重或改善不明显，提示阻滞在希氏束或双侧束支水平，支持II型。阻滞部位在房室结水平者，大多对阿托品治疗有反应；阿托品减慢房室结传导，可消除I型（文氏型）阻滞。阿托品并不改善房室结以下传导，仅可增快窦性心率，反而增加II型（莫氏型）的阻滞程度。 3）运动心电图检查：减慢房室结传导，可消除I型（文氏型）阻滞。 该患者的运动心电图如下图所示。PR间期没有延长，但存在未下传的P波。患者按照Bruce方案运动2分钟后出现明显的气短，遂停止试验。安装起搏器后，患者所有症状得到缓解。 |
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