|
中医有句俗语“内不治喘，外不治癣”，是说内科大夫不要治喘，因为喘非常难治，中医外科大夫不要治癣，癣也是不易治愈，治不好反而有损你的声誉，可见喘证治疗之困难。刘渡老不愧为医学大家，治咳喘临床经验相当丰富，值得深入学习！小编精选刘渡老治咳喘验案7则，并附刘渡老详细按语，与大家共同学习！ 周××，女，57岁。 1989年9月6日初诊，咳嗽二十余日，痰多而粘稠，汗出微喘。患者平素大便偏干，四五日一行。今者咳甚之时，反见大便失禁自遗。 问小溲则称频数而黄。舌红、苔滑、脉来滑数。证属热邪犯肺，肺与大肠相表里，下联于肠，迫其津液，使其传导失司，则见失禁之象。治以清热宣肺止咳为要。 处方： 麻黄5g、杏仁10g、炙甘草6g、生石膏30g、芦根30g、葶苈子10g、枇杷叶15g、竹茹15g、苡米30g。 服药七剂，咳嗽之症大减，遗矢之症已愈，口又见干渴，大便转为秘结。 乃与宣白承气汤： 生石膏20g、杏仁10g、栝蒌皮12g、大黄2g、甜葶苈10g、花粉10g、枇杷叶10g、浙贝10g。 三剂而病愈。 [按语] 《素问·咳论》指出：“五脏之久咳，乃移于六腑……肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢”。本案患者咳嗽二十余日不愈，大便素常偏干，久咳之余，大便反见失禁，足见肺气的宣降失常，影响了大肠的传导功能。此“肺咳不已，大肠受之”之证也。 又脉证所现，为一派热邪壅闭肺气之象，故治急当清泄肺热，力使热清气平而咳止。肺气一通，则大肠自不受邪扰。 所用方药为麻杏甘膏汤加味，尤其是麻黄配石膏，用于清宣肺热，疗效可观。本方加芦根、葶苈子、枇杷叶，在于润肺肃肺。 方更妙在苡仁一味，既可清肺中之痰结，又可祛大肠之湿气，为太阴阳明脏腑两顾之品。大便干时，又用宣白承气汤，其旨总在肺与大肠并调，上下表里同治之义。 柴××，男，53岁。1994年12月3日就诊。 患咳喘十余年，冬重夏轻，经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”，或“慢支并发肺气肿”，选用中西药治疗而效果不显。 就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰。每到夜晚则加重，不能平卧；晨起则吐痰盈杯盈碗。背部恶寒。视其面色黧黑、舌苔水滑，切其脉弦、寸有滑象。 断为寒饮内伏，上射于肺之证。为疏小青龙汤，内温肺胃以散水寒。 麻黄9g、桂枝10g、干姜9g、五味子9g、细辛6g、半夏14g、白芍9g、炙甘草10g。 服七剂而咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅。后以《金匮》之桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾之法治疗而愈。 [按语] 小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方。张仲景用它治疗“伤寒表不解，心下有水气”，以及“咳逆倚息不得卧”等支饮为患。 本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部恶寒，舌苔水滑，为寒饮内扰于肺，肺失宣降之职。方中麻黄、桂枝发散寒邪，兼以平喘；干姜、细辛温肺胃，化水饮，兼能辅麻桂以散寒；半夏涤痰浊，健胃化饮；五味子滋肾水以敛肺气；芍药养阴血以护肝阴，而为麻桂辛三药之监，使其祛邪而不伤正；炙甘草益气和中，调和诸药。服用本方可使寒邪散，水饮去，肺气通畅则咳喘自平。 应当指出的是，本方为辛烈发汗之峻剂，用之不当，每有伐阴动阳之弊，反使病情加重。因此，刘老强调临床运用本方时尤须抓住以下几个关键环节： (一)辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两目周围有黑圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑”。 (二)辨咳喘：可见几种情况，或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚则加重。 (三)辨痰涎：肺寒金冷，阳虚津凝，成痰为饮。其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水；或吐痰为蛋清状，触舌觉凉。 (四)辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大。但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。 (五)辨脉象：寒饮之邪，其脉多见弦象，因弦主饮病。如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧。若病久日深，寒饮内伏，其脉则多见沉。 (六)辨兼证：水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证。如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。 以上六个辩证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准，但六个环节，不必悉备，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。 关于小青龙汤的加减用药，仲景已有明训，此不一一重复。根据刘老经验，常在本方基础上加茯苓、杏仁、射干等药，以增强疗效。 小青龙汤虽为治寒饮咳喘的有效方剂，但毕竟发散力大，能上耗肺气，下拔肾根。虚人误服，可出现手足厥冷，气从少腹上冲胸咽，其面翕热如醉状等副作用。因此，本方应中病即止，不可久服。一旦病情缓解，即改用苓桂剂类以温化寒饮。此即《金匮要略》：“病痰饮者，当以温药和之”的精神。 孙××，女，46岁。 时值炎夏，夜开空调，当风取凉，因患咳嗽气喘甚剧。西医用进口抗肺炎之药，而不见效；又延中医治疗亦不能止。 马君请刘老会诊：脉浮弦、按之则大，舌质红绛、苔则水滑，患者咳逆倚息，两眉紧锁，显有心烦之象。辨为风寒束肺，郁热在里，为外寒内饮，并有化热之渐。 为疏： 麻黄4g、桂枝6g、干姜6g、细辛3g、五味子6g、白芍6g、炙甘草4g、半夏12g、生石膏20g。 此方仅服两剂，则喘止人安，能伏枕而眠。 [按语] 本方为《金匮》之“小青龙加石膏汤”，治疗“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”之证。原方石膏为二两，说明本方之石膏应为小剂量而不宜大也。刘老认为，本方具有寒热兼顾之能，燥而不伤之优。凡小青龙汤的寒饮内留，日久郁而化热，而见烦躁或其它热象，如脉滑口渴，或舌红苔水者，用之即效。 张××，男，18岁，学生。 患喘证颇剧，已有五、六日之久。询其病因为与同学游北海公园失足落水，经救上岸则一身衣服尽湿，乃晒衣挂于树上，时值深秋，金风送冷，因而感寒。请医诊治，曾用发汗之药，外感虽解，而变为喘息。撷肚耸肩，病情为剧。 其父请中医高手服生石膏、杏仁、鲜枇杷叶、甜葶苈子等清肺利气平喘之药不效。 经人介绍，专请刘老诊治。切其脉滑数，舌苔薄黄。 刘老曰：肺热作喘，用生石膏清热凉肺，本为正治之法，然不用麻黄之治喘以解肺系之急，则石膏弗所能止。 乃于原方加麻黄4g，服一剂喘减，又服一剂而愈。 [按语] 肺喘一证，从外邪论有寒热之分；从内因而言则有虚实之不同。所以用麻杏甘膏汤，观之似易，而用之实难也。 麻杏甘膏汤的病机是肺热作喘，是肺金被热所伤。肺之合皮也，热则淖泽，泊津外渗，则见汗出；邪热使肺之宣降失司，则膹郁而喘；热证必见阳脉，如大、浮、数、动、滑也；舌质亦必红绛，而舌苔则必薄黄方为验也。 本证汗出而不恶风，则与表证无关；而又不见烦渴，则与里证无关。惟喘急一症为肺气所专司，故辨为肺热作喘而无疑。 本方用麻黄配石膏，又大于一倍以上，则使麻黄宣肺止喘，石膏清热凉肺而相得益彰，自无助热伤津之弊。杏仁配麻黄，则宣中有降；甘草配石膏，则清中有补，且能缓急护心。此方如不用石膏而用芩、连苦寒沉降，则反碍肺气之宣；如不用麻黄之轻宣辛开，即使石膏之清、杏仁之降，因无宣开之药而无济于事也。 麻黄治喘，寒热咸宜。与干姜、细辛、五味子相配则治寒喘；与石膏、桑皮配伍则治热喘；与杏仁、苡米相配则治湿喘。除心、肾之虚喘必须禁用外，余则无往而不利也。 刘××，男，33岁，内蒙古赤峰市人。 1994年1月5日初诊。感冒并发肺炎，口服“先锋四号”，肌注“青霉素”。身热虽退，但干咳少痰，气促作喘，胸闷。伴头痛、汗出恶风，背部发凉，周身骨节痠痛，阴囊湿冷。舌苔薄白、脉来浮弦。证属太阳中风，寒邪迫肺，气逆作喘。 法当解肌祛风，温肺理气止喘。 桂枝10g、白芍10g、生姜10g、炙甘草6g、大枣12g、杏仁10g、厚朴15g。 服药七剂，咳喘缓解，仍有汗出恶风，晨起吐稀白痰。上方桂枝、白芍、生姜增至12g。 又服七剂，咳喘得平，诸症悉除。医院复查，肺炎完全消除。 [按语] 本案为中风表虚兼肺失宣降之证。太阳中风，迫肺气逆，失于宣降，故见咳喘、胸闷、头痛、汗出、恶风，为“表虚”之证。故治宜在解肌祛风之中，佐以降气平喘之法。 大论曰：“喘家作，桂枝加厚朴、杏子佳”。本方以桂枝汤解肌祛风，用厚朴、杏子降气定喘，并能化痰导滞，为表里兼治之剂。临床用于治疗风寒表不解，而见发热、汗出、咳喘，屡屡获效。 赵××，男，5岁半。 1993年5月20日初诊。 有过敏性哮喘史，每闻异味后先嚏后咳，继之则发气喘。近两个月病情加重，咳喘不能平卧。西医检查：两肺有哮鸣音，并伴有细小的湿啰音，血液白细胞及嗜酸性细胞均有增高，体温37.8℃。 诊断： 过敏性哮喘合并肺部感染。给予抗菌素及“扑尔敏”、“氨茶碱”等药治疗，然气喘不见缓解。喉中痰鸣，痰不易咳出。并伴有纳呆、胸闷、腹胀、烦躁不安、小便短赤，大便不调等症。舌质偏红，苔白厚腻，脉来滑数。辨为湿热羁肺，积而生痰，痰湿上痹，肺气不宣，因而发生喘咳。 拟芳香化浊，清热利湿，宣肺平喘为急务。 浙贝12g、菖蒲10g、射干10g、白蔻仁10g、茵陈10g、滑石12g、藿香8g、杏仁10g、苡米12g、黄芩6g、栀子8g、通草10g、桔梗10g、厚朴12g、前胡10g、紫菀10g。嘱服七剂。 服药后，咳喘明显减轻，夜能安卧，胸满不发。再服七剂，咳止喘平，两肺哮鸣音及湿啰音全部消失，血象恢复正常，诸恙皆瘥。 [按语] 肺居于上，为相傅之官，有治节之能，为五脏之华盖，其性清属金，而主一身之气。肺畏火，叩则鸣，最忌痰、湿等有形之邪气而使其宣降不利。 本案气喘而身热不扬、纳呆、胸闷、小便短赤、舌苔厚腻、脉来滑数，反映了湿热挟痰浊之邪上痹肺气之象。 治疗之法，清利肺家湿热，芳香化浊为主。用方为甘露消毒丹和三仁汤加减。方用茵陈、滑石、苡仁、通草、黄芩以清气分之湿热；杏仁、射干、贝母、桔梗、前胡、紫菀宣利肺气，化痰平喘。肺主一身之气，气行则湿化也；藿香，白蔻仁，菖蒲芳香化浊，悦脾行气。诸药配伍，对湿热壅盛等症用之每获良效。 赵××，女，76岁。 患心脏病多年，最近续发咳喘，日轻夜重。面目浮肿、小便短少。迭经医治，服药无算，病终无起色。视其舌体胖、苔水滑；切其脉弦。 辨为水寒射肺之证，以通阳去阴，利肺消肿法治之。 处方： 茯苓30g、桂枝12g、杏仁10g、炙甘草6g。 患者见药仅四味，面露疑色。然服至五剂，即小便畅利，咳喘大减。又服五剂，则咳喘平，面目浮肿消退而病愈。 [按语] 本方由《伤寒论》“苓桂术甘汤”演变而来，为苓桂术甘汤去白术加杏仁而成，名为“苓桂杏甘汤”。有通降水气，疏利肺气之功能。临床用于治疗“水气上冲”，水寒射肺，迫使肺气不利，不能通畅疏利三焦而出现的咳喘、面目浮肿、小便不利等症，效果堪优。 方××，女，39岁。 患支气管扩张咯血十年，屡治不效。每至春天，咯血频发、吐痰黄稠、口不渴，时常胸胁疼痛、动则短气，情绪激动之时咯血每易发作。纳食、睡眠、二便尚可。颜面憔悴、舌质暗淡、无苔、脉弦细数。根据脉证反映，属木火刑金，肝火犯肺。 治以清金平木，疏方： 青黛6g、蛤粉6g、花蕊石12g、鹅管石12g、侧柏炭10g、芦根30g、苡仁30g、冬瓜仁30g、桃仁6g、红花6g、川贝6g、马勃6g。 以此为基本方加减，或佐清化痰热，或佐益气养阴，或佐健脾益肾。服药半年，诸症平稳。次年春天咯血未发。 [按语] 支气管扩张咯血是一个较为难治之证，临床治疗非常棘手，并且容易复发。古人对此，多从肺、肾论治。 而从本案咯血的发作时间和诱发因素的两大特点，显与肝火犯肺，损伤肺络，热迫血行有关。肝火能灼炼肺津成痰，离经之血有上积于肺内，故本案又有痰、瘀交阻的病机为患。所以在咯血的同时，伴见咳痰黄稠、胸胁疼痛等症。 木来侮金，金叩则鸣；热扰血淖，故痰中带血。治应泻火平肝，清肺凉血化痰为主。方用“黛蛤散”与“苇茎汤”合方，加花蕊石、鹅管石、川贝、红花、马勃，在于加强清热解毒，化痰活瘀之功。本方既清金制木以治本，又清化痰瘀以治标，标本兼顾，故获良效。 【本文摘自《刘渡舟验案精选》，尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。】 |
|
|
