论肾与生殖

　　一、中医学对“肾”功能的认识中医学“肾” 的涵义较广，它既包括实质器官的肾脏又包涵其功能，如说肾与膀胱相为表里而主水，对于小便不利、小便过多及水肿病等，认为是肾的病变，这是指泌尿系统的功能。但肾还代表了部分其他组织器官的作用，特别是生殖系统及与生殖系统有关的组织器官的功能，均统属于肾所主。肾在人体中占有重要的位置，它既贮藏人体生命的原始物质——生殖之精(又称先天之精，此精禀受于父母，属体质遗传因子，又从而繁衍下一代，故曰“肾主先天”)，又贮藏五脏六腑之精气 (包括后天水谷之精，用以支持和推动机体的正常活动)。故肾是先天之本和生命之根，可见其对人体的重要性。

　　在现存的中医典籍中，《内经》首先论述男女生长发育及生殖功能与肾的盛衰有直接关系。《素问·上古天真论》说： “女子七岁肾气盛，齿更发长； 二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子； 三七肾气平均，故真牙生而长极； 四七筋骨坚，发长极，身体盛壮； 五七阳明脉衰，面始焦，发始堕； 六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白； 七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁肾气实，发长齿更； 二八而肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子； 三八肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极； 四八筋骨隆盛，肌肉满壮； 五八肾气衰，发堕齿槁； 六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白； 七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆竭； 八八则齿发去。肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。故五脏盛，乃能泻。今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。”这段文字阐述了从少壮到衰老，从有生殖能力到丧失生殖能力，均以肾气之强弱盛衰为主导，它联系到冲任、天癸、月经、精血、齿、发、筋骨等，内容全面而详尽，并有一定的阶段性，值得深入领会和研究。文中所提到各阶段的年限，是就一般人的常数而言，至于个别体质强弱或经过摄生、锻炼，其发育与衰老的迟早，是会有例外的。故《素问·上古天真论》又说： “其有年已老而有子者何也?此其天寿过度，气脉常通，而肾气有余也。”这进一步说明生殖能力与肾气之有余不足具有直接的关系。

　　《难经》更明确指出肾与命门具有男子以藏精、女子以系胞的作用，径直说明肾与男女生殖功能的关系。此外，《内经》又认为肾与骨髓、大脑、智力、体力等都有密切的关系。

　　“肾者作强之官，伎巧出焉。”说明肾与整体的强弱和智慧，具有深远的影响。

　　对于肾功能作用的认识，到了明代又有了进一步的发展。主要从肾阴肾阳两方面来阐述，并继《难经》之后发展为命门学说。对于命门之实质与具体位置各家的认识虽有所不同，但对其功能及其重要性的认识则是一致的。命门是肾的一种功能作用，属于肾之范畴，“是命门总主乎两肾，而两肾皆属于命门”，“命门原属于肾，非又别为一腑也” (见《类经附翼·求正录》)。命门对人体具有重要的作用。“命门为精血之海，为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发” (《景岳全书·传忠录·命门余义》)。认为命门之水火，即十二脏之化源。赵养葵在《医贯》 中又加以发挥。从此，以 《难经》为兆端，发展成为命门学说，而为明、清医家及现代所沿用。命门之说，是由 “肾” 的理论派生出来并通过临证观察而加以充实的，是肾的实质与功能作用的进一步发挥。根据中西医结合研究，有些学者认为命门与肾上腺皮质功能相似，这是值得深入加以探讨的。

　　二、肾阴肾阳与冲、任、天癸、精血的关系“人身有形，不离阴阳” (《素问·宝命全形论》)。阴阳学说，主要是对立统一的关系。《类经·阴阳类》说： “阴阳者，一分为二也。”人体不论生理或病理，都可区分阴阳，整体固可分阴阳，而每一脏腑之中也具有阴阳。阴阳是一对矛盾，在正常情况下必须相对平衡而存在于统一体中。故生活上应经常注意“和于阴阳”； 在诊疗上则需“谨察阴阳所在而调之，以平为期” (《素问·至真要大论》)。肾的功能核心，在于肾阴肾阳之相对平衡与协调； 其病态亦在于肾阴肾阳之偏盛偏虚，但一般以不足的偏虚为主。因肾之阴阳，要求在相对旺盛中取得平衡，若某一方面虚衰，便反映出对立面的相对偏亢。如阴虚阳亢之病例，则阴虚是本质，阳亢是由于阴虚而引起的现象。故古人多认为 “肾无实证，有补而无泻。” 肾虚是病理的主要方面。肾之阴阳关系到冲任二脉的通盛与协调，冲任之本在肾，“冲任二脉，皆起于胞中”，与男女的生殖功能有直接的联系。这点在《内经》 已有所论述(可参《灵枢·五音五味》有关条文)，在临床上也得到了验证。天癸的至或竭，直接与肾气的盛衰有关，它对男女的生长发育与生殖能力具有重要作用。天癸是人体的微量体液，景岳称之为 “无形之水”，是人体的“元精”。至，则月事以时下，精气溢泻而有生殖能力； 竭，则月经绝止，精少而缺乏生殖能力。可见它相当于一些与性腺有关的激素。

　　肾是藏生殖之精的。古谓男精女血，合而成形。妇女的卵子，中医学概括于 “血” 之中，故曰精血同源。张景岳《类经附翼·求正录》谓： “男精女血，皆存于子宫，而子由是而生。”古代不少医著解释生男生女的机理为精裹血或血裹精，可证所称之 “血”，实际指卵子而言。故谓精血同源者，是指生殖之男精女血同源于肾耳。

　　三、肾虚与生殖系疾患肾藏生殖之精而主生育，故肾所主之物质与功能要保持一定程度的旺盛，才有正常的生殖能力。肾为作强之官，它对整体及性功能的旺盛，都具有一定的关系。肾又主骨、生髓、藏志。脑为髓海，“髓海有余，则轻劲有力，自过其度，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”( 《灵枢·海论》)。本来凡病均有虚实，但 “肾多虚证”，有“肾有补而无泻”之论，这当然是过于绝对化，但临床上以肾虚为多见亦是事实。肾虚的原因很多： 有先天禀赋不足者； 有情志失调者； 有劳倦太过者； 有房劳过度者； 有久病伤肾者； 有产伤过多者 (含自然流产、人工流产)； 有年老精衰者。临床表现主要为一系列未老先衰的症状，如神疲、腰酸膝软、头昏耳鸣、怕冷或五心烦热、记忆力衰退、失眠等。男子或有阳痿、早泄、精少、精气清冷，或阳强不倒、不排精等； 妇女则有月经不调、带下清稀、性欲下降、流产、不孕等。望诊可见眼眶黯黑、面额部黯斑，或颧部潮红、唇舌淡黯或舌面鲜红少苔、脉象沉细弱或弦细略数等，因肾虚有肾阳虚与肾阴虚两型，故见症不一。但不论命门火衰或相火过旺，均足以影响生殖。此外，亦有外表健壮如常人，毫无任何证候，须经过一些检查，才发现生殖方面的异常情况者。例如有些男子的精液质量不正常，甚或无精子者； 有些妇女虽有月经来潮，却不能正常排卵，此均属肾虚的范畴。正如《女科经纶》引朱丹溪之言曰： “男不可为父，得阳道之亏者也； 女不可为母，得阴道之塞者也。” 阴道之塞，虽有虚有实 (输卵管闭塞则属实证)，然朱氏之言，基本可以概括男女不孕不育症的主要因素。

　　男女生殖方面的疾患，与脏腑、气血、精神、环境、饮食都有关系，但肾虚是主要的因素。男子的阳痿、早泄姑且不论，即令性生活正常，若精液的质量不正常，亦属肾虚的范畴。女子的月经失调，或不能按期排卵，亦多属于肾虚，《傅青主女科》谓“经水出诸肾”也。故肾虚乃为不孕育的主要因素。当然，肾虚之中，临床上还要区别其肾阳虚、肾阴虚或肾阴阳两虚，确诊以后对证下药，才可收到预期之效果。

　　四、补肾法对生殖的作用补肾法具有滋阴壮阳的作用，它能增进精神体力，加强性腺功能，这是历代医家行之有效者。近年来随着科学的进展和对肾虚实质的探讨，对中医诊为肾虚者有了新的认识。

　　如肾阳虚可认为具有垂体-肾上腺皮质功能低下的表现，补肾法对调节垂体、肾上腺功能是有作用的。如温肾药之附子对垂体-肾上腺有兴奋作用。附子与滋阴药熟地合用，则有促排卵的效果。人参与甘草合用，或仙茅与甘草合用，对垂体或卵巢的病理性早期萎缩有促进其恢复的作用。温阳药如淫羊藿、仙茅、蛤蚧、人参、蛇床子等均有兴奋性腺及催情作用，这对于中医诊为肾阳虚、命门火衰者有效。至于滋养肾阴中药的药理研究目前尚不多，惟上海脏象研究组提出生地、知母等滋阴药能保护肾上腺皮质免受地塞米松的抑制而萎缩。可见温肾药或滋肾药对垂体-肾上腺皮质系统具有兴奋或使之免受外源性影响而起到保护作用。说明补肾法对神经-体液系统，特别是生殖内分泌系统具有增进或保护作用，这不论在临床上或动物实验中都可以得到证明。

　　此外，补肾法对增进人体的免疫功能，加强身体的抗御能力，增强体质，防止衰老等，都显出它的效果。《内经》称肾为作强之官，于此可以有具体的体会。

　　肾主生殖须得到整体的协调与支持。人体除脏腑以外，还有气血和精神状态的协调，故有关生殖问题的调理，还要注意到精神气血的调摄，局部与整体是不可分割的。

　　五、与生殖有关的补肾方药同病异治，异病同治，这是中医辨证论治的特色之一。肾虚之中，固然要判别阴阳，也要辨病而有针对性地选方用药，效果才显。兹将补肾方剂中与生殖关系较密切者选介如下：五子衍宗丸(《千金方》)适应证： 治男子精气亏乏，中年无子。

　　药物组成： 菟丝子，覆盆子，沙苑子，五味子，车前子各等份。

　　制法与服法： 研细末，炼蜜为小丸。每服10克，温酒或米饮送服。

　　斑龙丸(《澹寮方》)适应证： 治肾阳虚、阴冷诸证。

　　药物组成： 鹿茸30克，鹿角胶30克，鹿角霜30克，肉苁蓉30克，黄芪30克，阳起石30克，附子24克，当归24克，干地黄24克，酸枣仁30克，柏子仁30克，辰砂15克。

　　制法和服法： 为细末，酒糊为小丸。每饭前服10克。

　　毓麟珠(《景岳全书》)适应证： 治妇人气血俱虚，体弱不孕。

　　药物组成： 菟丝子120克，杜仲60克，鹿角霜60克，人参60克，熟地120克，炙甘草30克，当归120克，白术60克，茯苓60克，川芎30克，白芍60克，川椒60克。

　　加减法： 男子不育可加杞子60克，胡桃肉60克，鹿角胶60克，山萸肉60克，巴戟60克，山药60克。

　　妇人宫寒甚者加制附子30克，炮干姜30克。

　　制法和服法： 为细末，炼蜜为小丸。每次服6克，米酒或开水送服。

　　赞育丹(《景岳全书》)适应证： 治男子阳痿精衰，虚寒无子。

　　药物组成： 熟地240克，白术240克，杜仲120克，杞子180克，当归180克，仙茅120克，巴戟120克，山萸肉120克，淫羊藿120克，肉苁蓉120克，韭子120克，蛇床子60克，附子60克，肉桂60克。

　　制法和服法：研细末，炼蜜为丸。每服6克，每日2次。

　　温胞饮(《傅青主女科》)适应证： 治妇女宫冷不孕。

　　药物组成： 白术30克，巴戟30克，人参10克，杜仲10克，菟丝子10克，山药10克，芡实10克，肉桂6克，附子6克，补骨脂6克。

　　制法与服法： 水煎服。可连服1个月。亦可将药量按比例增大，改为丸剂，效果尤好。

　　温土毓麟汤(《傅青主女科》)适应证： 治脾肾虚寒不孕。

　　药物组成： 巴戟30克，覆盆子30克，白术15克，人参10克，山药15克，神曲3克。

　　制法与服法： 水煎服。可连续服1个月。

　　清骨滋肾汤(《傅青主女科》适应证： 治阴虚内热不孕。

　　药物组成： 地骨皮30克，玄参15克，麦冬15克，五味子15克，沙参15克，石斛6克，丹皮15克，白术10克。

　　制法与服法： 水煎服。以2个月为1疗程。

　　滋肾育胎丸 (经验方)适应证： 妇女先兆流产或习惯性流产； 男女肾虚不孕。

　　药物组成： 菟丝子200克，党参150克，吉林人参10克，熟地150克，川断150克，白术60克，阿胶30克，鹿角霜90克，杜仲100克，杞子60克，巴戟60克，制首乌150克，艾叶30克，春砂仁30克，桑寄生150克。

　　制法与服法： 以杜仲、首乌、川断、桑寄生、杞子、党参、 巴戟、熟地、艾叶反复熬成流浸膏状，去渣，加入阿胶烊化。吉林参、 白术、 砂仁、 鹿角霜研成细末加入浸膏内，炼蜜为小丸。

　　每服6克，每日2～3次，淡盐汤或蜜糖水送服。

　　促排卵汤 (自拟方)适应证： 肾气虚损，不能按期排卵，以致月经失调，久不受孕。

　　药物组成： 菟丝子20克，制巴戟15克，淫羊藿10克，当归10克，党参20克，炙甘草6克，熟附子5克 (先煎)，熟地15克，杞子20克。

　　制法和服法： 经净后连续服10剂，每日1剂，留渣再煎。

　　以上几张方子，是补肾法中着重处理生殖问题之剂 (包括男女不孕不育及胎动不安)，其中大多着重温补肾阳，也有针对阴虚内热者(如清骨滋肾汤)。补肾之法，必须区别阴虚或阳虚以因证调补。不过，生殖问题是复杂的，除虚证以外，也有实证(如肝气郁结、输卵管不通等)。此外，还有多种因素的影响，诊治时必须深入了解，全面掌握病情，进行辨证论治与整体调理。用药不必拘于定方，应灵活运用，适当加减化裁。中药多取诸有机的动植物，以有机的药物对待人之有机体，其亲和力会较好，副作用亦较少，如对证投药，效果显著。临证主要在于诊察精确，用药得当，同时配合精神心理上的调摄，坚持一定时日，是可以取得疗效的。