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李某，男，64岁，身高175cm，体重60kg，血压120/70mmHg。2012年5月26日初诊。 自年轻时至今，一直以采集、加工石头为生，手掌宽厚，手指粗壮。2011年10月采集加工石头时晕倒，醒后双下肢废而不能动，送医院诊断为蛛网膜下腔出血，当时无头痛、无呕吐、无发热，经治疗后，情况已经好转，病情得到控制，花费近万元。刻诊：形体瘦，饮食无味，咬东西无力，吃完一顿饭需要休息1~2次，四肢无力，干活、高声说话均感无力，怕冷，明显比其他人穿的多，戴着帽子，易于汗出，口不干，饮水不多，眠佳，大便调，基本不感冒。舌无异常，脉沉迟。处以小续命汤加味：生麻黄10g，桂枝10g，人参10g，炙甘草10g，杏仁3g，川芎3g，当归10g，生石膏15g，黄芪30g，附子10g，细辛3g，焦三仙各15g。6剂，煎服，每日1剂。嘱药后发汗。 6月2日二诊：服药后，患者忘记发汗，身体较前轻松，但头晕加重，仍感四肢无力，口淡无味。虽然患者对疗效比较满意，但由于乏力未见好转，笔者对疗效不满意，遂换方，疏补中益气汤合麻黄附子细辛汤：党参20g，白术15g，黄芪20g，升麻3g，柴胡3g，当归10g，陈皮6g，炙甘草6g，附子（先煎）20g，细辛6g，麻黄10g，焦三仙各10g。6剂，煎服，每日1剂。 6月9日三诊：四肢较前有力，短气明显好转，饮食转佳，吃饭有味，大便正常，汗出较前减轻，苔薄腻，脉沉迟。患者对疗效大为满意遂于原方增附子为30g，继服6剂。 6月16日四诊：饮食进一步好转，正常饮食时，有时还会有饥饿感舌质红，苔薄白，脉沉实有力。患者自述这次药的疗效没前两次的疗效好，三诊方继服6剂，分12天服完： 6月30日五诊：纳佳，干重体力活时头痛明显，痛则头晕，后项部发紧，平时很轻松，头部怕振动，坐公交车振动则头痛不适，大便正常，怕风，怕冷，口不干，饮水不多，苔薄白，舌质红，双脉沉迟无力。处6月2日方，改附子为30g，黄芪为40g，另加防风10g。6剂，煎服，每日1剂。 7月7日六诊：头部怕振动好转，坐公交车仍振痛，但明显好转。6月30日方改黄芪为30g。 8月份获悉，患者症状全部消除，无论是坐公交车，还是自己开拖拉机，都不会头痛。 2013年6月，陪其妻来诊，身体状况较好，对疗效甚为满意。 按：对于蛛网膜下腔出血，我没有治疗经验，这是第一例，疗效比较满意。之所以取得疗效，还得归功于辨证论治。患者初诊时以四肢无力、乏力为主诉来诊，属于“瘘”之轻者，蛛网膜下腔出血属于中风的范畴，与喑痱相似，故与小续命汤，小续命汤主治“中风排，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”，主症是失语和瘫痪，本案患者虽未失语，但咬东西费力、高声说话费力，这是失语之轻症；患者虽然瘫痪已经改善，但仍感觉乏力，这是瘫痪之轻症，通过分析来看，还是比较符合小续命汤证的，故一诊时予之。 可能是患者没有发汗的原因，也可能是服药时间短的原因，虽然患者对疗效比较满意，但没有达到笔者预期的疗效，遂改方为补中益气汤合麻黄附子细辛汤。乏力、口淡无味是应用补中益气汤的主要依据，为了取得快速疗效，加用了麻黄附子细辛汤。给患者第一次用黄芪，担心影响到患者食欲，黄芪用量不宜大，仅20g。这次的疗效达到了笔者的预期。三诊时效不更方，据其脉沉迟无力，属于典型的附子脉，遂增附子为30g。虽然四诊时疗效不如以前，但这并不意味着疗效不好，因为患者的病情一旦恢复到一定程度，如果再向好的方向发展，往往都比较慢，这种情况需要向患者耐心解释。 患者经过近一个半月的治疗，前后服药共36剂，达到临床治愈。之所以能够取得这样的疗效，基本上归功于补中益气汤和麻黄附子细辛汤。黄芪量大时达40g，附子量大时达30g，均未出现明显不适。 |
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