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血管疾病的超声诊断 一、二维图像的观察与分析 1.观察血管的起始、走行、与周围血管的关系. 2.观察内膜是否连续与光滑，有无壁的三层结构、有无夹层、与邻近血管之间有无异常通道和斑块的位置回声等，测量管壁的厚度和斑块的大小. 3.观察腔内有无异常回声，有无狭窄或扩张，测量残留管腔的内径和面积，计算内径减少或面积狭窄百分比.孝感市中心医院超声诊断科李燕 二、彩色血流显像的观察与分析 1.血流方向 如反流、盗血. 2.血流信号充盈情况 如血栓、斑块的 充盈缺损. 3.彩色强弱 如流速快彩色强、流速慢彩色弱. 4.紊乱血流的彩色表现 如湍流、旋流. 三、多普勒频谱的观察与分析 1.多普勒频谱分析的一般内容 频谱方向、频谱幅度、包络线、频谱宽度、频窗. 2.多普勒频谱形态和定量分析 人体动脉与静脉的频谱形态不同，不同部位的动脉与静脉血流频谱也不同，都有其各自的特征。如门静脉系统血流频谱呈带状，肝静脉血流频谱随心房压力改变而流速及方向不断地变化内脏动脉如肝、肾动脉为低搏动性波型，整个舒张期存在较多的血流信号，而静息状态下的四肢动脉则为高搏动性波型（三相波）。 四、常用的定量指标如下 1.峰值血流速度（vmax） 2.舒张末期血流速度(edv) 3.平均血流速度(vmean) 4.加速时间(at)、加速度(ac) 5.返流持续时间 6.收缩期峰值流速之比 7.阻力指数（ri） 8.血流量（q） 9.内径减少百分比和面积狭窄百分比 五、正常动脉 1.血管壁分三层结构： 2.内膜——中等回声 3.中膜——低回声或无回声 4.外膜——强回声 5.内膜—中膜厚度<>分叉处<> 6.内壁光滑，有搏动性，彩色充盈，频谱包络光整。 六、颈部动脉频谱 特点：收缩期加速时间短，频谱上升陡直，有ⅰ、ⅱ两个波峰，ⅰ峰>ⅱ峰，有时在ⅰ、ⅱ 峰间有切迹；舒张早期形成低幅ⅲ峰，整个舒张期基线以上有血流信号。颈内a为低阻力频谱，颈外a为高阻力频谱，颈总a界于二者之间，分叉处血流轻度紊乱，呈宽频毛刺样频谱。椎a频谱与颈内a相似，为窄频三峰递减型频谱。颅内a血流频谱也与颈内a相似。 七、四肢动脉频谱 特点：收缩早期血流速度加快，形成陡直的向上波峰，然后迅速下降，接着在舒张早期常可下降到基线以下，形成短暂的反向血流，舒张末期再出现一个速度较低的正向血流，即三相波。 八、正常静脉 与动脉伴行，管壁较动脉薄，回声低，稍加压管腔变小，可见静脉瓣回声。彩色与同名动脉相反。频谱呈波浪形或w形，随呼吸变化，呈时相性。 四肢静脉频谱的五大特征： 1.休息或活动状态下四肢大、中v均有自发的血流频谱 2.体静脉血流速度随呼吸变化，上下肢不同。 3.深吸气憋气时大中v内血流中断或出现短暂反流 4、挤压远端肢体，近段v血流速度加快 5.正常肢体v血流均为向心性。 九、动脉硬化闭塞症 为动脉内膜粥样硬化斑块、钙化和纤维化管腔狭窄，继发血栓形成的慢性闭塞性疾病，可发生于各个部位的大、中型动脉，以腹主动脉及其远端的髂动脉和下肢动脉最常见，出现下肢慢性阻塞的缺血症状，颈动脉硬化性狭窄甚至闭塞也是引起脑供血不足或脑梗塞的常见原因。 十、二维超声表现 早期动脉硬化主要表现为动脉内膜增厚，不光滑，回声增强，轻度局部隆起，内膜-中膜厚度>1 mm，分叉部厚度>1.2 mm。病情进一步发展，管壁三层结构消失，内壁可出现大小不等的斑块，管腔不同程度狭窄甚至闭塞。根据斑块回声有软斑和硬斑之分。斑块内出现不规则低或无回声是斑块内出血的重要征象，斑块表面出现形似“火山口”样壁龛影提示斑块溃疡形成，二者均易栓子脱落造成梗塞。 cdfi：动脉硬化斑块处有彩色充盈缺损，<>的狭窄频谱无明显改变。明显狭窄时，狭窄段血流速加快，频谱形态异常，狭窄远端血流速减低。 十一、颈动脉狭窄程度的判断 用超声来判断颈动脉狭窄程度一般有二种方法： 1.形态学方法：采用二维图像或彩色多普勒图像，采用狭窄内径或面积百分比进行，一般用于轻度狭窄。计算公式如下： 狭窄度（%）=(d1-ds) / d1 x 100%（d1为狭窄近端正常动脉内径或彩色血流宽度，ds为狭窄处残留管腔内径或彩色血流宽度） 2.血液动力学方法：利用脉冲多普勒频谱来进行测量评估，此法多用于中重度狭窄。 ①因颈总动脉的血流2/3进入颈内动脉，且颈内动脉狭窄更有临床意义，故介绍颈内动脉狭窄多普勒分级判断标准。 ②轻度狭窄（内径减少<>）：无明显血流动力学意义，vmax<120 cm/s,="">频窗存在。 ③中度狭窄（内径减少51%～70%）：收缩期峰值流速>120 cm/s,舒张末流速<40>，频窗消失；vica/ vcca <>。 l重度狭窄（内径减少71%～90%）：收缩期峰值流速>170 cm/s,舒张末流速>40 cm/s，频窗消失；vica/ vcca >2。 l极重度狭窄（内径减少91%～99%）：收缩期峰值流速>200 cm/s,舒张末流速>100 cm/s，频窗消失；vica/ vcca >4。 l完全闭塞：闭塞段管腔内充满血栓回声，无血流信号；同侧颈总动脉舒张期无血流信号甚至出现反向波。 l正常周围动脉：频谱呈三相波，无频带增宽； l周围动脉狭窄程度的多普勒诊断标准： l直径减少0～19%：与正常近心端动脉比较，收缩期峰值流速增加<>；频谱形态正常； l直径减少20～49%：与正常近心端动脉比较，收缩期峰值流速增加30～100%；频带增宽，呈三相波或二相波； l直径减少50～74%：与正常近心端动脉比较，收缩期峰值流速增加100～300%；频带增宽明显，呈单相波，狭窄远端血流速减低； l直径减少75~99%：与正常近心端动脉比较，收缩期峰值流速增加>300%；频带增宽明显，呈单相波，狭窄远端血流速明显减低； l完全闭塞：血管内无血流信号，闭塞上端血流速减慢或逆流，闭塞下段动脉内多普勒频谱低平甚至出现静脉样频谱。 急性动脉栓塞 l是由于心脏内膜血栓或动脉硬化斑块脱落等造成游离栓子，随动脉血流冲入并停留在管径与栓子大小相似的动脉内，造成急性动脉栓塞。 l诊断要点：突然发病的肢体疼痛、苍白、发凉、肢体感觉异常及相应的动脉搏动减弱或消失。有心脏病或动脉粥样硬化史。彩超检查显示动脉病变段血流束突然中断，栓塞近端动脉无侧枝循环形成。 多发性大动脉炎 l为主动脉及其分支的慢性、多发性非特异性炎症，又称无脉症。亚洲较多见。好发于年轻女性。主要累及含弹性纤维的大、中动脉，最多发生于主动脉弓及其分支。根据累及部位不同分为四型： 1、头臂型：血管病变均在颈总a、锁骨下a及无名a等主动脉弓的大分支。发病率占1/3。 2、胸腹主动脉型：病变主要发生在胸主动脉或（和）腹主动脉。 3、肾动脉型：累及肾动脉，引起狭窄或闭塞。 4、混合型：血管受累范围较广。 l诊断要点： l青年患者，尤其女性，出现单侧或双侧上肢动脉及颈动脉搏动减弱或消失，颈动脉或腹部闻及血管杂音，或上、下肢无脉侧，血压降低或测不出。二维超声显示动脉壁不规则增厚，回声偏低或不均匀，管腔不同程度狭窄。cdfi、pw：血流束变细，狭窄处血流速增快。弥漫型病变则显示为低速血流频谱。 l本病需与动脉硬化、血栓闭塞性脉管炎鉴别 动 脉 瘤 l可分为真性、假性、夹层动脉瘤。 1、真性动脉瘤：动脉壁局部异常扩张或膨大，其病因多种，但动脉硬化是最常见原因。此外，先天性动脉壁薄弱、动脉壁中层肌纤维和弹力纤维发育不良；炎性病变；放疗后动脉壁变性等。可发生在全身动脉的任何部位，在周围动脉中，以四肢动脉发病率最高，其次为腹主动脉和颈动脉。 2、假性动脉瘤：壁由动脉内膜或周围纤维组织构成，瘤体内为血凝块及机化物，但瘤腔仍与原动脉腔相通，创伤性动脉瘤多数此类。 3、夹层动脉瘤：是动脉壁内膜和中膜断裂或撕裂后，在血流冲击下，动脉中膜分离，形成两个腔，一个是动脉原有的腔叫真腔，另一个是动脉壁分离后形成的假腔。真腔与假腔间的开口为原发口，部分患者有继发破裂口。收缩期血液自真腔流入假腔，舒张期血液自假腔流入真腔。 l 夹层动脉瘤根据debakey法分为三型： lⅰ型发生于升主动脉，扩展至主动脉弓与降主动脉，占60~70%； lⅱ型局限于升主动脉，较少见； lⅲ型从降主动脉锁骨下动脉开口远端开始，累及胸主动脉和腹主动脉，占20~30%。 l腹主动脉瘤目前诊断标准： 1、从膈肌至分叉处缺乏逐渐变细的征象； 2、腹主动脉局部扩张，外径>3cm； 3、病变处外径与其远侧段外径之比>1.5：1。符合上述标准之一即可诊断。 锁骨下动脉盗血综合征 l是指椎动脉起始部近侧段锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞后，对侧椎动脉血流经基底动脉反流至患侧椎动脉重新组成患侧锁骨下动脉远侧段的供血。 l病因：动脉硬化、动脉炎、锁骨下动脉发育不全、动脉受压等。 l诊断要点： 1、临床出现上肢脉搏减弱或无脉，血压双侧不对称，相差20mmhg以上。 2、超声检查发现：上肢动脉二维超声无异常改变，pw显示血流频谱血流速减慢，反向血流减小或消失；椎动脉彩色血流与同侧颈总动脉相反，频谱显示反向血流或收缩早期反向血流。束臂试验阳性。 l轻度狭窄：表现为同侧椎a血流频谱收缩早期短暂低速反向血流，收缩中晚期和舒张期为正向血流，正向血流速大于反向血流速。 l中度狭窄：表现为同侧椎a血流频谱收缩期出现反向血流，舒张期为正向血流，正向血流速与反向血流速大致相等。 l重度狭窄：表现为同侧椎a血流频谱收缩、舒张期均呈反向血流。 椎动脉狭窄和闭塞 l病因：颈椎病、椎动脉粥样硬化、动脉炎，好发于椎动脉起始部。 l诊断要点： 1、有头痛、眩晕、呕吐、耳鸣等症状 2、患侧椎动脉弯曲，内膜粗糙、增厚、回声增强或有小斑块回声，管腔狭窄，管腔内出现实性回声，椎动脉血流束变细或狭窄。健侧椎动脉代偿性流速增快。 l需与先天性椎动脉发育不对称或缺如鉴别。 颈动脉扭曲 l指颈动脉的过度弯曲。临床常见好发部位有颈总a、颈内a及椎a起始段。多有动脉硬化和颈椎病 l声像图特点：扭曲段动脉呈s形或c形，血流方向改变，狭窄时血流加快，闭塞段无血流信号。需与动脉瘤鉴别。 肾动脉狭窄 l病因： 1、动脉硬化：多见于40岁以上男性，可有其它动脉硬化征象，狭窄部位多在起始段。 2、肾动脉肌纤维增生：常见于青年患者，女多于男，狭窄主要发生在中远段。 3、多发性大动脉炎：多见于青年女性。 l超声检查：患侧肾体积缩小，肾动脉变细，局限性狭窄处出现五彩的高速血流或弥漫性变细、色彩暗淡的低速血流。 l由于肾动脉位置深在，加之肠气影响，二维超声难以诊断，目前主要依靠脉冲多普勒诊断肾动脉狭窄。 1、收缩期峰值流速测定：一般认为肾动脉峰值流速>120cm/s方可诊断肾动脉狭窄，峰值流速>180cm/s提示肾动脉内径减少60%。 2、rar比值（肾动脉干峰值流速与肾动脉起始部近心端腹主动脉峰值流速之比）：狭窄0~59%时，rar<3.5; >狭窄60~99%时，rar大于或等于3.5；完全闭塞时肾动脉内无血流。 3、肾内动脉分支的频谱早期切迹消失，加速时间大于或等于0.07s，加速度<3m>2 , ri<>。 颈静脉扩张症 l指颈部静脉包括颈内、颈外、颈前及面后静脉的囊状或梭形扩张性病变。 l超声表现：一侧颈静脉呈梭形膨大，边界光整，膨大部内径较健侧明显扩大或做valsalva时内径较平静呼吸时增加1.5倍以上。 下肢深静脉血栓 l血栓形成因素：血管壁损伤、血流缓慢、高凝状态。 l发病部位以骨盆内静脉和下肢静脉多见。 l超声特点： 1、病变静脉管腔内有实性回声，部分或全部占据血管腔。 2、急性期管腔明显增宽，血栓为实性低回声；慢性期血管变细，管壁增厚，血栓为实性较强回声。 3、探头加压后管腔不能被压瘪。 4、血流频谱消失或做valsalva试验后，静脉管腔及频谱无变化。 l分型： 1、中央型：局限于髂静脉和股总静脉； 2、周围型：即股静脉以下的深静脉，但不累及腓静脉； 3、混合型：髂静脉及其远端的下肢深静脉血栓 l分期： l急性期：1~2周，2周左右出现的“轨道征”、“轮廓征”是诊断急性血栓的依据，此期血栓易脱落，不能加压。 l亚急性期：数周至数月，部分再通。 l慢性期：数月至数年，血栓机化。 下肢静脉瓣功能不全 l原发性的病因尚未明，可能与胚胎发育缺陷及瓣膜结构变性有关，多有长期站立、强体力劳动史。继发性不单纯由静脉瓣引起，而是下肢静脉血栓后遗症。 l超声诊断要点：静脉管径增宽，静脉内出现反流，valsalva试验时加重。反流持续时间>1s，0.5~1s为可疑。 1级：反流持续时间1~2s 2级：反流持续时间2~3s 3级：反流持续时间4~6s 4级：反流持续时间>6s 肢体动-静脉瘘 l指动静脉间存在异常通道。分先天和后天性，后天性多因创伤引起，瘘口常为单发。多见于四肢，下肢较上肢多见。 l诊断要点： l创伤后局部出现搏动、震颤和持续性杂音，彩超检查可发现动、静脉之间有瘘口，瘘口处有动、静脉分流，瘘道近端静脉血流动脉化。 颈动脉海绵窦瘘 l是颈动脉及其分支与颅底海绵窦之间形成异常的动、静脉交通所致的一组临床综合征。其病因为外伤、自发和先天性三种。 l诊断要点： l临床上出现搏动性突眼，超声显示眼球后内侧有搏动性增粗的圆形或带形无回声暗区（扩张的眼上静脉），彩超探及动脉化血流频谱。压迫颈动脉该无回声区消失。 髂总静脉受压综合征 l因右髂总动脉跨过左髂总静脉前方使左髂总静脉受压，导致左下肢静脉回流障碍，发生水肿。这是本病最常见的原因，多见于女性。 l根据超声检查显示髂总静脉被髂总动脉压迫狭窄或阻断，下肢和盆腔静脉明显扩张，而非血栓所致，即可诊断。侧卧位可使压迫减轻。需与盆淤征鉴别，后者为慢性盆腔静脉淤血，无髂总动脉压迫狭窄表现。 左肾静脉压迫综合征（胡桃夹现象） l指左肾静脉在主动脉与肠系膜上动脉之间形成的夹角内受到挤压，引起血尿、蛋白尿、精索静脉曲张等临床症状。好发于青少年体形瘦长者。 诊断标准：左肾静脉扩张，仰卧位扩张段内径比狭窄部位内径宽2倍以上；脊柱后仰15~20分钟后，扩张段内径比狭窄部位内径宽4倍以上。
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