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脾胃湿热证：胃痛，胃脘胀满灼热，口苦口臭，恶心，尿黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 法半夏10g、黄连3g、黄芩6g、干姜5g、党参10g、炙甘草3g、陈皮10 g、厚朴6g、木香6g、炒枳壳10g 加减：湿重于热者，去党参，加苍术10 g、砂仁( 后下) 3g；热重于湿者，去党参、干姜，加芦根30g、蒲公英15g、冬瓜子15g；食积腹胀，嗳腐纳差加神曲15g、焦山楂15g；伴异形增生者加蛇舌草15g、炒薏苡仁30g。 脾胃乃“ 后天之本” ，气机升降之枢纽，脾主升清，主运化，胃主降浊，主受纳。脾胃两脏一升一降。病之初多为实证，久则中焦气机失调，湿浊内阻，郁而化热，则虚实寒热错杂。《类证治裁· 痞满》称“ 痞虽虚焉，然表气入里，热郁于心胸之分，比用苦寒为泻，辛干为散，诸泻心汤所以寒热互用也” 。在治疗上若单纯祛邪，必致伤正，若单纯扶正，则难祛邪，犯虚虚实实之戒。若单以温中化湿，则郁热难祛，故应温中与泻热并用。然而历代医家对该方的研究，多未跳出《伤寒论》、《金匮》原文圈子，在实际运用时不免带有一定的局限性。历史上能师古而不泥古，善于继承发挥前任经验，将半夏泻心汤运用于湿热证者，首推叶氏天士。如他指出“ 辛可通阳，苦能清降” ；“ 苦寒能清热除湿，辛通能开气宣浊” 。在元· 戴元礼“ 诸泻心方取治湿热最当” 的启示下，得出“ 湿热非苦辛寒不解” 的临床体会，从而扩大了对湿热病通治的范围。不墨守“ 寒热互结” 、“ 上寒下热” 之说，揭示泻心汤，“ 苦可以去湿，辛以通痞” 的治疗规律。向后学之人表明了泻心法治疗湿热证的必然性和可行性。本方由半夏泻心汤加减而成，方中以辛温之半夏为君，散结除痞，又善降逆止呕。臣以干姜之辛热以温中散寒；黄芩、黄连之苦寒以泄热开痞。以上四味相伍，达到苦能去湿清降，辛能散痞通阳的功效，即干姜、半夏辛热药可以通胃阳，开痞结，治疗胃痞不通的呕吐、胃脘疼痛等症，黄芩、黄连苦寒药可以清降泻火，治疗火热郁结的胃脘灼热、口苦等症。然又缘于慢性萎缩性胃炎以脾虚为本，虚中夹实，中虚失运，故方中又以党参、甘温益气，以辅胃开痞，陈皮、木香、川厚朴、枳壳理气运脾化湿，以消散中焦郁滞，共为佐药。使以甘草补牌和中而调诸药。综合全方，寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，是为本方的配伍特点。首先通过辛开苦降，疏通气机以利脾胃升降，气化则湿热去，有利于湿热之邪的消除，其次清热化湿反过来又能使得中焦气机得以畅达，郁滞得以消散，故使得慢性萎缩性胃炎脾胃湿热证所表现的胃 脘胀满、疼痛等症状得到改善。 ( 1) 湿热蕴结 “ 脾胃为后天之本” ，脾为太阴之脏，喜燥恶湿，胃为阳明之腑，喜润恶燥，二者同居中焦，阴阳相配，脏腑相和，表里相连，经络相接，燥湿相济，脾主升，主运化水谷，将胃肠吸收的水谷精气向上升布于心、肺、头面，胃主降，主受纳腐熟，将吸收后剩余的残渣向下传导，两者共同完成饮食水谷精微的吸纳传输，化生气血，灌溉五脏六腑、四肢百骸。随着生活水平的提高和饮食结构的改变，饮食不节成为了本病发病的主要原因。如嗜食肥甘厚味、进食辛辣烟酒损伤脾胃，脾伤则运化失常，而致津液不能输布，湿从内生，聚而为患。同时脾失健运，又容易导致外湿的侵袭，出现内外合邪，湿浊内蕴，郁久化热 之证。或因长期精神紧张，抑郁过度，恼怒伤肝，忧思伤脾，而致肝脾失调，疏运失职，湿浊内生，气机阻滞，郁而化热。湿为阴邪，其性黏滞重浊，易阻遏气机。热为阳邪，易 耗伤气阴，两者相合，蕴结中焦，积年累月，发为慢性萎缩性胃炎脾胃湿热证。临床上本证患者常见胃脘胀满疼痛、口苦口臭、胃脘灼热、舌红苔黄腻，脉弦滑数等湿热盘踞的表现。 ( 2) 气机不畅 气的升降出入运动，是人体生命活动的根本。《素问· 六微旨大论》说：“ 故非出入， 无以生长壮老己；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。” 脾胃属中焦，脾主升清，胃主降浊，是调节气机升降的枢纽。肠胃为市，无物不受，易被邪气侵犯而盘踞其中。湿热蕴结中焦脾胃，则胃失和降，脾亦因之不运，则水反为湿，谷反为滞，慢性萎缩性胃炎脾胃湿热证患者脾胃功能失调，湿热蕴结中焦，必然导致气机升降失常。气机升降失常，则脾胃升清降浊不利，故患者有时出现胃脘胀痛、胸闷纳呆、大便稀溏的表现，即所谓《素问．阴阳应象大论》所云：“ 清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生月真胀。” ( 3) 内生郁滞 如前所述，脾为太阴之脏，喜燥恶湿，胃为阳明之腑，喜润恶燥。纳食主胃，运化主 脾，脾宜升则健，胃宜降则和。太阴湿土，得阳始运。阳明阳土，得阴自安。脾为阴土， 乃运化水湿的主要脏器，胃为阳土，乃多气多血之腑，如若饮食所伤、精神抑郁等导致脾 胃运化失健，则湿易聚，热易生，导致湿热蕴结中焦，湿热蕴结，则脾胃气机升降失调，不得宣通。气机失调，则内生郁滞，即在胃气郁滞的基础上引起气病及血，从而导致“ 食 滞” 、“ 痰结"、“ 血瘀” 之郁滞，而产生变证，加重病情。故在部分患者积年累月之后出现气虚血瘀、阴虚夹湿等难治的证候。 治则治法 辛开苦降，清热化湿是治疗慢性萎缩性胃炎脾胃湿热证的主要方法。六淫邪气，热邪伤胃，湿邪伤脾，脾胃居于中焦，职司气机的升和降，脾为太阴湿土，得阳始运，其性喜燥恶湿，胃为阳明燥土，得阴自安，其性喜润恶燥。然而脾之湿每藉胃阳以运之，胃之燥又需脾阴和之，可谓脾胃燥湿相济，相反相成。脾胃互为表里，以膜相连，发生疾病时，常相互影响，由于外邪、饮食、情志等因素导致湿邪困脾，脾湿易侵于胃；热邪伤胃，胃热易淫于脾，致脾胃损伤，湿热内蕴中焦，日积月累，产生脾胃湿热证这一复杂症候。而辛开苦 降是在阴阳学说指导下，依据中医药四气五味配伍理论及升降学说，巧妙地将辛温药如干 姜、半夏、厚朴等和苦寒药如黄连、黄芩等两种不同性味药物有机配伍组方，辛温与苦寒 药配伍使用，辛味善行能散，辟阴通阳，以助脾气升清，苦昧降泄，下气燥湿，以助胃气 下降；辛温又可散脾气之寒，苦寒又能降胃气之热，辛开苦降，寒温同用，阴阳并调，以 燮理中焦。此法正切合脾胃湿热证的病机，达到苦辛并用调和其升降、寒热同用和其阴阳、补泻兼施以调其虚实的功效，故认为辛开苦降，清热化湿是治疗慢性萎缩性胃炎脾胃湿热证的主要方法。脾宜升宜健，胃宜降宜和。脾胃为脏腑气机升降的枢纽。胃主通降，主要表现在传导水谷和排泄糟粕，这形成了整个消化进程的一端，而另一端则由“ 脾主升清” 和“ 脾气散精” 来完成饮食精微物质的吸收、运行输布。正如张锡纯说：“ 胃主降浊故运糟粕下行，脾主升清故运津液上达” 。脾胃降浊升清的功效既相互统一、又是相互对立，脾升胃降既是脏腑的协调，表里的相关，更是功能的相互配合。胃失降逆，导致脾胃运化升清不利；脾气运化失常，升清不利，反之又影响胃的腐熟和受纳。只有浊气下降和清气上升相互协调，才能维持机体气机平衡。脾胃湿热证患者湿热蕴结中焦，必然导致脾胃气机紊乱，升清降浊失调，脾胃气机不畅，自然易出现“ 食滞” 、“ 痰结” 、“ 血瘀” 等 郁滞内生的情况。所以将调畅气机，消散郁滞运用于脾胃湿热证的治疗，两者合用则开散之中寓有通泄，通泄之中寓有开散，从而使清阳上升浊阴下降，脾胃气机通调，自然郁滞不生。 |
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