不让乙肝传宗接代（3）：产前阻断篇的方案作者：缪晓辉 发表时间：2017-04-12 08:48:00 严正声明：本篇的文字深奥、复杂、啰嗦，而且我没心情幽默！备孕女性或准妈妈，一定要阅读本文至少三遍，直到读懂。如果朗诵三遍还不懂，那就直接来找我看病或问罪，别耽误了孩子并悔恨终生。 在谈新生儿阻断乙肝的文章里我引用过中国《慢性乙型肝炎防治指南》里的一句话：“单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%”。这里再给大家两个数据：乙肝病毒慢性感染的孕妇，如果血液里的乙肝病毒DNA的拷贝数超过了每毫升10的6次方，那么即使孩子出生之后采取了及时和规范的阻断措施，包括出生12小时内立即注射高价乙肝免疫球蛋白和 0、1、6计划接种乙肝疫苗免疫，仍然有大于5%的新生儿阻断失败，原因很可能是胎儿在宫内就感染了来自母体的乙肝病毒，或者在生产过程中太多病毒“涌入”新生儿血液中，以至于疫苗还没有来得及起作用，病毒就已经攻占了孩子的肝细胞；注射的乙肝免疫球蛋白也是杯水车薪。 百分之五这个概率高不高？肯定太高了嘛！哪个爹娘愿意让自己的孩子像自己一样患乙肝？但概率就是概率，我们不能拿孩子去赌高达5%的概率！有无可能把这个5%的概率降低到接近0呢？当然有，那就是产前阻断！ 产前阻断与新生儿乙肝阻断完全不是一回事。新生儿阻断的接受主体是胎儿，即给胎儿注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，从而建立起屏蔽乙肝病毒的免疫状态；而产前阻断的对象是备孕女性或准妈妈，是从源头抓起，采取抗病毒治疗措施，将她们体内的乙肝病毒含量降到最低，甚至“转阴”。没有病毒就没有感染！ 理论上，最理想的抗病毒时机应该是在备孕之前，但这很难做到。 简要回顾一下慢乙肝的自然史。乙肝病毒稳定寄生到人体肝脏之后，会经历免疫耐受、免疫激活、低水平复制和再激活共四个期。这四期并非泾渭分明，也没有非常明确的年龄界线。 但大体上，免疫耐受期要持续到25岁左右甚至超过30岁。可见，患乙肝的育龄女性，大多处于乙肝的免疫耐受期。这很尴尬，属于典型的“不上不下”——转氨酶不上，病毒不下。在此阶段，机体没有排斥乙肝病毒的主观意愿，免疫系统与乙肝病毒和平相处；绝大多数人肝脏没有损害，转氨酶是正常的，病毒是活跃复制的，HBV DNA载量是很高的。而抗病毒治疗恰恰需要机体免疫系统的主动和积极配合，否则不仅抗病毒治疗的效果很差，还极容易发生耐药，增加后续治疗的难度，得不偿失。 这可就让人很为难了。25～30岁恰恰是绝大多数女性最愿意选择生儿育女的年龄段啊！怎么办？国内外的权威指南有比较一致的口径，即建议在孕晚期（孕后第7～9个月）开始使用妊娠B级的核苷类抗病毒药物，用药的主要目的是将病毒的拷贝数降低到10的6次方以下，从而避免宫内感染；也有专家或研究论文建议在怀孕满3个月后就开始使用核苷类药物，这一方面考虑到抗病毒药物的时效性，另一方面也考虑到三月龄的胎儿已经能耐受药物不良影响。 不过，老缪医生对此有不同看法甚至有质疑，既然孕妇处于免疫耐受期，大家又都认为在这个时期使用核苷类药物的效果不佳，那么：第一，谁能确保在短短三个月里将病毒降低到10的6次方以下呢？第二，谁能保证病毒复制在被抑制之前不会发生宫内感染呢？因此，我看诊时一定会把这个利害关系跟备孕女性交代清楚，而且还会与一家子有充分沟通，然后才会建议病毒量在10的8次方左右者服用强效的妊娠B级抗病毒药物，等病毒含量降低甚至“转阴”后再受孕。2014年以来，已经积累了较多安全阻断的案例。不过这仅限个人经验。 不少年轻女性，在备孕之前甚至在恋爱或结婚之前，就进入了免疫激活期，表现为转氨酶升高，甚至有严重肝损害，那就得抓紧抗病毒治疗。如果符合以下条件，即：非母婴垂直传播乙肝、转氨酶超过正常值上限的两倍（未使用保肝降酶药）、病程较短、没有自身免疫性疾病和造血功能障碍等禁忌症，一定要首选干扰素。干扰素疗法可以达到治愈乙肝的目的，这可不就两全其美了么！不过在此有必要提醒大家，即使“条件”很好者，干扰素治疗获得长期疗效者仅不到20%，期望值不要太高。另外，干扰素的副作用比较多，有些副作用会比较严重，不是每个人都能坚持到最后的。 如果不符合上述使用干扰素的条件，或者使用干扰素后无效，就得使用核苷类药物抗病毒。一定有人提出疑问：非得服药抗病毒治疗吗？答案是肯定的。想想吧，即使不考虑怀孕后可能发生胎儿宫内感染病毒，也要考虑孕妇的肝脏是否能承受9月怀胎的承重负担，因不堪重负而导致妊娠肝衰竭的惨痛事件是经常发生的。只要使用了抗病毒药物，抑制了病毒复制，肝损害就会终止，肝脏就能肩负重任。可能又有人会说：那我使用保肝降酶，等转氨酶正常后再怀孕不成么？不成！你这种考虑表面上看似合理，其实不然。首先，慢乙肝的肝损害是病毒诱导的免疫损害，保得住么？其次，保肝药也是药，它不同样存在药物安全性的问题么！须知，你所考虑到的问题，老缪医生都已经帮你想清楚了。 |
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