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蔡三军教授 我国大肠癌发病率持续升高，癌症防控形式严峻 目前，全球癌症新发病例不断上升，预计到2015年新发病例将达到1950万人。其中，新发癌症中前三位分别是肺癌（13%）、乳腺癌（11.9%）、大肠癌（9.7%）。根据我国2015年3亿人的登记材料估计，全国新发病例430万例，死亡病例280万例，占比65.1%。美国2017年报道新发病例168.88万例，死亡病例60.09万例，占比35.6%，这提示，我国和美国的癌症生存率还存在巨大差距。且我国大肠癌的发病率在逐年上升（图1），而人口老龄化、不健康的生活方式、环境污染的日益加剧以及检查设备能力的提高都是大肠癌发病率升高的原因。 图1 恶性肿瘤和大肠癌发病率变化 总结美国大肠癌发病与死亡率下降的可能原因，主要与加强以下三级预防有关：Ⅰ级预防（贡献35%），即生活方式的改变，包括健康饮食、加强运动、减少吸烟和饮酒、补充钙、硒等元素；Ⅱ级预防（贡献53%），即结直肠癌筛查，2006年美国50~75岁人群中已有60.8%至少参加过1次筛查；Ⅲ级预防（贡献12%），包括选择更好的治疗药物和规范的多学科治疗。 大肠癌外科防治的发展及展望 在结直肠癌手术发展的过程中，尤其是手术器械，如吻合器械和凝切设备的发展使外科手术的过程更简单、更迅速、更安全、也更有效。另外，结直肠癌外科手术的理念也在不断发展，如下图所示（图2），通过这些理念的不断更新，在外科手术治疗中不断地指导切除手术的运用，减少肿瘤扩散，使肿瘤切除和清扫的规范化治疗更加合理，最终获得更好的治疗效果。目前，大肠癌外科手术的治疗目标已经从单一的根治性切除逐渐转变为根治性切除、保持功能和提高生活质量的多重目标，但值得强调的是，其中根治性切除依然是外科手术最重要的目标。 图2 结直肠癌外科手术理念的发展 另外，对于外科肿瘤切除清扫的规范需要强调的是，全直肠系膜切除术（TME）与完整结肠系膜切除（CME）的概念是十分重要的。全系膜+D3手术是外科治疗的终极手术，但是具体的手术方案还需要针对不同个体，最终确定切除范围。微创和加速康复是外科的两个重要发展方向，微创手术，强调创伤总和最小；加速康复外科治疗必须结合患者的具体情况和医生的临床经验，使其更好地应用在临床治疗中，使患者最终得到最好的治疗效果。目前，外科治疗仍然是最重要的治疗手段，但是未来通过外科手术进一步提高疗效的幅度并不大，未来结直肠癌的治疗，还需要向多学科综合治疗方向发展。 大肠癌术后辅助治疗，规范化是关键 临床实践证明，大肠癌术后的规范化治疗可改善结直肠癌5年生存率6~8%。其中合理化疗方案、适当的药物剂量以及足够的化疗周期都至关重要，同时还要根据患者个体化差异和耐受性的不同调整剂量，减少不良反应，避免治疗的不足和过度是规范化的核心。 根据2013年ESMO指南的推荐，直肠癌治疗有几点原则要注意：①新辅助放化疗的治疗效果要优于辅助放化疗；②未行新辅助放化疗的T3/4N+患者需辅助放化疗；③高位直肠癌10/12cm以上者可以不考虑放化疗；④T3N0患者在TME手术后状况良好的，可以不需要放化疗；④注意提高术前分期的准确性，减少治疗不足和过度；⑤患者在新辅助放化疗后，需休息6~10周再进行手术。 肝转移占大肠癌45~50%，肺转移占大肠癌25~30%；肝肺转移的积极治疗可改善5年生存率5%。对于可切除病灶，争取积极切除同时加强围手术期治疗研究；具有潜在可切除病灶，应用最强有力化疗和靶向药物联合，争取在最短时间内及时切除；不可切除的病灶，根据症状、发展速度决定治疗强度。对于可切除肝肺转移患者，其5年生存率可达到30~60%。 多学科团队（MDT）是规范诊治的组织保证 多学科团队（MDT）是规范诊治的组织保证，MDT在规范化诊疗过程中需要一起达成以下几点（图3）：探索并实施针对肿瘤高危人群的预防方法；决定诊断技术和方法；决定治疗计划；标准化的执行治疗计划；制定定期随访计划；给予患者社会心理关怀。 图3 癌症多学科团队规范化诊治 大肠癌诊治的发展从18世纪下半叶开始，1990年以前外科治疗是快速发展，独领风骚，主要以探索性治疗和经验性治疗为主；2000年以后临床研究和循证医学的开展产生了指南指导下的规范化诊治，多学科介入到大肠癌的诊治，包括化疗、放疗、病理、影像、内镜等，多学科诊治应运而生。同时多因素影响治疗决策，产生个体化治疗理念。最近，多组学和生物统计的发展，产生了精准医学。 现阶段可能多学科规范化诊治更具有临床价值，要做到规范化治疗其重点是执行力，而执行力的贯彻与行政干预和经济因素相关；行业协会要起到教育督查的作用；多学科也在诊疗过程中互相影响监督；首席专家在整个过程中要示范、督查；最后，在规范化诊治过程中，临床医生应积极贯彻一、二、三级预防。做到以上几点，内外科有机结合，规范化诊治才能在大肠癌的治疗中真正发挥作用。 大肠癌诊治发展方向 在战略层面上，未来针对大肠癌的诊治，首先，相关领域研究者需积极开展病因发病机制研究；其次，临床医生和社会应积极组织开展一级、二级预防；最后，临床上应逐渐开展以预后预测为基础的个体化治疗。在战术层面上，积极推广规范化临床诊疗、多学科综合诊治具有现实的直接临床意义。 小结 针对大肠癌的预防与诊治，认真改变生活方式；及时就诊，积极参加筛查普查，治疗癌前病变；通过规范治疗，减少大肠癌发病率、降低大肠癌死亡率、改善大肠癌生存率是非常可能的。 |
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