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2.1 术前多排螺旋CT (MDCT) 术前通过MDCT从冠状面、矢状面和横断面判断肿瘤的位置以及定位支气管、动脉、静脉分支的解剖结构。肺段切除术中要求切缘距肿瘤至少2cm，因此距肿瘤2cm以内的血管和支气管均应在数前通过MDCT确认。如距肿瘤2cm内的肺组织并非局限于单个肺段，那么就需要考虑切除临近的肺段或亚肺段。术前应通过MDCT确定支气管、动脉和静脉的分支走形及其大小。 2.2 显露段支气管（图2.1和2.2） 显露段支气管，并用镊子夹持、提拉段支气管。用剪刀或棉球棒分离段支气管的背面和侧面，使其与周围的静脉、淋巴结以及其他组织相分离，然后带线。 2.3 获得足够的切缘（图2.3） 获得足够的切缘对肺段切除至关重要。虽然高分辨CT或PET/CT可以对具有侵袭性的恶性肺不小肿瘤进行评估，但是无论其侵袭性强弱均需要获得足够的手术切缘。有研究表明，HRCT提示30％左右的非小细胞肺癌并非局限于单个肺段。 因此，单纯沿肺段静脉和肺组织的膨胀－萎陷线切除肺组织可能无法获得足够的切缘。为了获得足够的手术切缘，当肿瘤位置临近拟切除线时，可采用直径为3-5cm的环形钳加持肿瘤，然后沿环形钳切除肺组织。当切除线超过段间平面时就需要采用切割缝合器切除部分相邻肺组织。 2.4 提起远端支气管残端（图2.4-2.6） 提起远端支气管残端，用棉球棒在支气管残段后方进行分离，使残段与肺门分离，切除肺段肺门部组织（图2.4）。 提起远端支气管残端显露支配该肺段的静脉分支，便于切除静脉分支。切除静脉分支后，从两边进一步提起远端支气管残端和肺组织。用电刀沿膨胀－萎陷线进行切除（图2.5）。此后，从外周沿膨胀－萎陷线的不同角度进行切除，使肺段切除更为简便和精确。 2.5 沿段间平面分离切割（图2.7和2.8） 肺段切除术中应用纤维支气管镜下选择性喷射通气辨别段间平面（图2.7）。该方案可使需要保留的肺段维持在萎陷状态，切除肺段处于膨胀状态。该技术与传统方法完全不同，可使术者明确两个肺段间的平面。该技术无需挤压其他肺段或肺叶，通过膨胀－萎陷线和良好的手术视野就能明确手术切缘，同样适用于电视胸腔镜手术。 此外，术中采用电刀而非切割缝合器切割段间平面，以减少切缘局部复发机会，并可使保留的临近肺组织完全复张以最大限度的保留肺功能。 通过喷射通气识别段间平面的（图2.8）。段支气管分离后，麻醉师通过双腔管将3.5mm的气管镜送入目标段支气管开口处。手术野可以看到纤支镜头部的灯光，术者可引导镜头进入目标段支气管的正确位置，并在该位置开始高频通气（频率 40Hz，工作负荷2kg/cm2）。 保留肺组织呈萎陷状态，相反，目标肺段呈膨胀状态，形成膨胀－萎陷线可作为肺段之间的解剖平面。该技术可以直接确定切除肺段的段间平面。当靶肺段充满气体后，在支气管末端结扎使其维持在膨胀状态，距结扎部位最近的位置横向离断支气管，并保留足够的残段，避免阻塞其他段支气管。当需要切除单个以上的肺段时，可以选择性的将纤支镜插入每个需要切除的段支气管并逐一通气，使每个肺段呈扩张状态。 在靠近肺门的中心部分，可使用电刀沿膨胀－萎陷线和段间静脉的段间平面进行切除。保留的肺组织表面粗糙，可覆盖由纤维蛋白原和凝血酶组成的纤维密封剂以及可吸收的聚羟基乙酸（PGA）覆盖，以防止切割后漏气。当患者存在肺气肿时，采用切割缝合器分离段间平面可以最大限度的减少漏气的发生率。 为了保证手术切缘大于2cm或大于肿瘤的直径，手术切除线可定在靶肺段相邻的肺段，以达到根治性切除的目的（图2.8）。肺段切除术必须要求肺段、肺叶、肺门以及纵隔淋巴结的冰冻病理均为阴性。当患者确实有根治性肺段切除指征，但手术切缘不佳或术中发现淋巴结转移时，则需要进行肺叶切除术。术后常规放置一根胸前引流管。 2.6 淋巴结清扫；2.7 杂交VATS和锐性分离；2.8 覆盖段间平面；2.9 染料标记肺段；2.10 造影剂标记小结节（待续） 来源：Illustrated Anatomical Segmentectomyfor Lung Cancer |
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