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欧洲胸外科医师学会（ESTS）成立于1993年，原为起源于上世纪70年代的欧洲胸外科俱乐部，是一个在全球70多个国家拥有超过1200名胸外科医师成员的专业协会，使命是提高从患者的临床和外科管理到欧洲及全球胸外科医师的教育、培训和认证等专业方面的质量。ESTS年会是世界普胸外科领域最具影响力的国际学术盛会之一，有来自世界各地的数千名专业人士参会。ESTS年会的会场和讲台可谓是全世界胸外科医生向往的地方。 ESTS 2019在爱尔兰都柏林举行，在本次会议上，四川大学华西医院胸外科刘成武医生受邀在当地时间6月12日大会的ESTS in co-operation with Chinese Association of Thoracic Surgery （CATS）分会场现场展示手术视频——经肺下韧带入路单向式胸腔镜左侧后基底段切除，该手术视频为2018年第五届“菁英杯”优秀青年医师胸腔镜手术技术大赛肺段组全国总冠军作品。本文将对报告内容进行简要介绍。 ESTS 2019 第 37 篇 手术：Single-direction VATS left S10 segmentectomy through inferior pulmonary ligament approach 术者：刘成武，四川大学华西医院胸外科 图1. 刘成武医生在CATS专场进行手术要点讲解 病例及手术简介 患者33岁男性，因“体检发现双肺结节6月”，初诊：右上肺、左上肺、左下肺多发GGN。6月前行VATS右上肺楔形切除+淋巴结采样术，术后病理为微浸润性腺癌，T1a（mi）N0M0。随访6月左肺结节无明显变化，患者要求手术治疗。手术方式为全胸腔镜左上肺楔形切除+左下肺后基底段切除，必要时淋巴结采样。 术前规划 在高分辨薄层CT上辨认结节位置：结节位于后基底段，距离脏层胸膜较远，不宜行楔形切除，且位置较高、靠近背段，为保证切缘，拟行适当扩大的后基底段切除。 通过高分辨薄层CT，以支气管作为靶段结构辨认的核心，遵循由“干”寻“支”，由“支”溯“干”的原则，辨认下叶支气管分支情况及其各自相对位置关系，准确辨识后基底段支气管；以同样的方法追溯肺下静脉的各分支走行情况；通过CT了解靶段动脉与支气管伴行关系。 手术切口及手术思路 三孔：观察孔（腋中线第七肋间）、主操作孔（腋前线与腋中线之间第四肋间）、副操作孔（腋后线与肩胛下角线之间第九肋间）。 手术思路：“单向式”、经肺下韧带入路。 手术步骤 1. 探查胸腔； 2. 手指触摸法定位上叶结节以缝线标记，楔形切除上叶结节； 3. 经肺下韧带开始解剖行后基底段切除； 1) 凝锐性解剖肺下静脉及其各分支，由主干到分支，使静脉骨骼化；由后向前对照术前CT辨认静脉分支，分别辨认出V6、V8、V9、V10，以hem-0-lok夹闭V10后离断； 2) 处理完静脉后，在静脉后方解剖支气管及各分支，解剖的同时清除第13组淋巴结送术中冰冻活检；对照术前CT辨认支气管分支（B8、B9、B10分支发于同一水平面），首先辨认出B6，依据术前已知的支气管分叉特点辨认出B10；解剖出B10，以血管钳夹闭B10膨肺，再次确认靶段支气管后以切割缝合器闭合离断B10； 3) 根据术前CT提示A10与B10伴行，在B10后方解剖出A10，hem-0-lok夹闭后离断； 4) 再次膨肺显示段间界限，萎陷部分即为S10，以切割缝合器裁剪段间平面，行扩大切除，切除部分S6、S9及整个S10； 术中冰冻回示腺癌，行系统淋巴结采样，采样5、6、7、9、10组淋巴结，试水膨肺无明显漏气，留置一根胸管至胸顶后结束手术。 术后过程 患者术后恢复顺利，术后第3天拔除胸引管，第4天出院。 手术特点解析 1. 仅通过高分辨薄层CT行术前规划 肺段切除的术前规划至关重要，目前较为常用的方法是三维重建，能准确地重建出靶段的支气管、动静脉等分支情况，了解解剖特点及变异情况，但三维重建所需的人力、时间成本高。而高分辨薄层CT扫描是随手可得的可靠资源，我们通过仔细研究薄层CT的特点，发现通过薄层CT便可完全了解肺段核心结构的特点及其相对位置关系，即使是复杂如基底段者亦可从容完成，从而在术前即做到“心中有数”。CT是胸外科医师，尤其是青年医师基本功训练的重要环节。本例肺段切除术的术前规划仅通过高分辨薄层CT完成，而且术中情况与术前CT完美契合。 2. 经肺下韧带入路单向推进 单个或联合基底段切除是难度很高的肺段手术，具有如下特点：多面、立体的各个段紧密贴合，形成整体；段门深埋，不易暴露；血管、支气管分支多、复杂，不易辨认；各个段的边界存在多个面，段间平面不易分离。目前全世界报道基底段切除的例数亦较少。此前，有报道通过隧道法完成基底段切除，即在背段与整个基底段之间先建立一个隧道，然后将背段与基底段分离，从而显露深埋的各基底段结构，此种做法具有多种弊端，包括：创面大，背段分离后易发生扭转，建立隧道本身技术要求高，遇肺裂发育不佳时更难进行等。还有采用经肺裂和后入路的双向法。我们采用经肺下韧带入路，结合“单向式”的方法，简便易行。解剖从肺下韧带开始，直接显露肺门及段门，静脉及支气管位置变得相对表浅，且不受肺裂发育的影响；将下叶肺向上牵拉，保持一定的张力使得静脉及支气管解剖更加容易，还可以直接显露出静脉及支气管的主干及分支，解剖关系立体直观，由“干”寻“支”变得容易。 3. 切割缝合器段间平面裁剪 基底段的段间平面存在多个面，因此段间平面的处理较其他肺段难度增加，需要立体裁剪。对于后基底段切除的段间平面处理，有既定的裁剪顺序，即：首先打开S9与S10交界，再打开S10与S7交界，然后汇合，最后处理S10与S6交界。 小结 经肺下韧带入路单向式基底段切除的方法，思路清晰，解剖立体，靶段结构辨认更加容易，化繁为简，使得基底段切除难度大大降低。 术者简介 刘成武 2015年毕业于四川大学华西临床医学院，获外科学博士学位（师从刘伦旭教授），获评“四川大学优秀毕业研究生”，之后留院工作。现为欧洲胸外科医师学会（ESTS）会员，中国医疗保健国际交流促进会胸外科分会青年委员，四川省抗癌协会肺癌专委会秘书，四川省老年医学学会肿瘤康复专业委员会委员，《中国胸心血管外科临床杂志》杂志青年编委，四川省国际医学交流促进会会员。以第一作者发表论文20余篇，其中SCI收录14篇，包括：Am J Respir Crit Care Med、Chest、J Thorac Cardiovasc Surg等杂志。参编国家级教材及专著8部（其中副主编、副主译各一部,英文专著三部）。主持及参研多项国家级及省部级课题。多次ESTS、亚洲胸心血管外科学会（ASCVTS）年会大会发言，获ESTS首届欧洲访学项目奖励（Winner of “ESTS-ETHICON CHINA TRAINING FELLOWSHIP 2017”）（中国仅2名医生）。“2018年全国肺癌MDT专委会胸怀伊术杯手术大赛全国总冠军”，“2018第五届菁英杯优秀青年医师胸腔镜手术技术大赛腔镜肺段组全国总冠军”。 |
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