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5、腹直肌紧张 检测腹直肌紧张与否是汉方腹诊重要的一项内容。腹直肌是人体腹部，正中线两侧重要的肌肉，起于耻骨联合和耻骨嵴，止于胸骨剑突和第5~7肋软骨。腹直肌的走行区域与十二经脉中胃经、肾经在腹部的走行区域有重合。腹直肌通过脐平面可分为上段和下段，腹直肌紧张时，可出现上段紧张下段松弛或下段紧张上段松弛的情况，其代表的意义、背后的病机都有差别，故分开论述。此处的腹直肌紧张，按照汉方腹诊的习惯，仅指上段腹直肌紧张。对于下段腹直肌紧张，在下一节小腹拘急中论述。 腹直肌紧张的定义，也从自觉症状和他觉症状两部分来讲。 自觉症状：大腹部，特别是腹直肌处感到拘紧。 他觉症状：1、视诊腹直肌紧张，浮于腹壁上；2、触诊腹直肌紧张，肌肉本身抵抗力强，按之如木板，严重者腹直肌收缩，表现为横径变窄，按之如竹棍。 腹直肌紧张以他觉症状为主，自觉症状仅提供参考。他觉症状中，情况1多见于消瘦人群，由于腹壁皮肤薄弱，拘急的腹直肌就浮现了出来，就如木板浮于水面之上一样，汉方腹诊对此有专有名词，称为“腹肌浮拘”或“腹皮浮拘”。这种情况，要与健美者，特别是体瘦的健美者腹肌发达相鉴别。鉴别要点是，健康的腹肌发达，不光是腹直肌，周围肌肉（腹横机、腹外斜肌、腹内斜肌）都会因为锻炼而变得发达，故整体腹力是强有力的。而“腹肌浮拘”者，由于腹力弱，浮拘的腹直肌很容易被按下去，就如漂浮于水面上的木板被手按下去的感觉一样。另一点，就是浮拘的腹肌往往比较薄，没有健美者那么丰厚。因此两者还是相对容易鉴别的。情况2是判定腹直肌紧张的主要依据，也就是靠触诊触知腹直肌的紧张度。一般来说腹直肌是柔中带硬的，如果腹直肌变得僵硬而失去柔和，就是腹直肌紧张了，但这具体很难用语言描述，因此是需要靠一定的练习后才可以很好掌握的。 诊察腹直肌紧张的方法，是用三指（食指、中指、无名指）并拢，沿腹直肌走行方向从上至下按压腹直肌，体会肌肉的紧张度及抵抗感，并询问有无压痛（虽然压痛不是腹直肌紧张的诊察内容，但压痛的有无对判断腹直肌紧张的原因有很大帮助，因此多是一并进行的）。 诊察腹直肌紧张时，有两点是要注意的，第一点是有部分人群容易对触摸敏感，手一接触腹壁就会反射性地引起腹直肌收缩，容易引起误判。因此在诊察时，首先要保证手部的温暖，同时将手轻柔地靠近患者皮肤，让其适应片刻，再行诊察。第二点是在腹形极度瘦且腹力弱的情况下，往往透过腹壁可以摸到坚硬的脊骨，千万不可以误以为此是腹直肌紧张或肿物啥的。这里我要吐槽一下北京某知名中医，有个经常在我这转方的病人，就是去北京找此医生的学生看的（后来也找过他本人），病历上倒也写有腹诊记录，其中就有“天枢结，水分硬”一句，我特地问了一下病人这是指的什么，病人指了指自己腹部（脐旁）说是这里的硬块，还说医生说这是瘀血导致的，我一摸，这哪是硬块，分明就是脊骨。该病人腹力极弱，而那位医生的学生还开了三棱、莪术之类的破气活血的药物。这位医生据闻和日本还颇有渊源，但不知道是怎么教授这腹诊的，呵呵（当然，话说回来也不能排出是患者本人转述错误）！ 同前面一样，腹直肌紧张的虚实也主要是通过腹力的强弱来判断，同时腹形、是否伴有胸胁苦满也具有参考意义。但是，对于腹直肌紧张来说，最重要的不是其虚实的判断，而是其背后病机的判断，这将直接影响最后的处方。腹直肌紧张，其根本病机，是腹直肌缺少津血的濡养。而导致津血不能濡养的原因，可以是本身机体津血的不足（这种情况较少），也可以是邪气阻滞了络脉，导致津血难以供应到腹直肌（这种情况占绝大多数），而邪气又有瘀、气、湿、饮等的不同，因此分辨邪气的不同才是腹直肌诊察的关键。故诊察腹直肌时，往往同时诊察有无腹直肌压痛、有无振水音等，以利于鉴别。 此外，腹直肌紧张是分左右的，即存在单侧紧张或两侧紧张程度不一的情况。关于左右腹直肌紧张的区别，并没有一个标准的说法，我在临床上对此也没有更多认识，只是确认存在这一现象而已。在《临床应用汉方处方解说》中，以下方剂左右腹直肌紧张上是有区别的：甘麦大枣汤（多右侧）、抑肝散（多左侧）、延年半夏汤（多左侧）。 对于对汉方腹诊有一定了解的朋友来说，提到腹直肌紧张，往往就会联想到芍药这为药，的确芍药具有良好的解痉止痛功效，能够有效缓解肌肉拘紧，同时其能通络脉，有助于津血的疏部，因此在很多存在腹直肌紧张腹证的方证中，不论虚实，都会配伍上芍药，实证如四逆散、大柴胡汤，虚证如小建中汤、当归四逆汤。此外，甘味药物也有缓急解痉的功用，如甘草、大枣等，前面几个方子及甘麦大枣汤、芍药甘草汤都是这个配伍。 但是，如果认为只要存在腹直肌紧张，就可以用芍药的话，那就大错特错了。这个坑我已经摔过多次了，直到最近系统研习腹诊，才发现的。在某些情况下，特别是在窄平、窄瘦腹中，可以见到腹直肌拘急异常，前腹壁如板结土地一样的情况，称之为“腹直肌板结”，这种板结腹不伴有疼痛，与西医的腹膜刺激征不同，这是太阴阳气大虚的表现，腹直肌板结的原因是太阴阳气不能够将内部津血舒布到体表所致，故越虚板结越严重。此证属于人参汤（即理中汤）证，是忌用芍药的，因为芍药性寒而破，用后反而会加重病情。但有时这种症候难以与芍药证区分，因为并不是所有芍药证的腹直肌紧张都是伴有压痛的，所以还要四诊合参，一般来说，如果腹直肌板结不伴有疼痛，但可以触及振水音，或同时舌胖水滑、脉弱、肢冷的话，就可以确定是人参汤证了。 腹直肌紧张的方证，有四逆散、当归四逆汤、桂枝加芍药汤、小建中汤、大柴胡汤、芍药甘草汤、甘草汤、甘麦大枣汤、抑肝散、延年半夏汤、人参汤等，具体方证的区别将在后面介绍。 6、小腹拘急 上节腹直肌紧张讲的脐以上腹直肌的紧张，此节小腹拘急，就是脐以下腹直肌的紧张。 小腹拘急的定义，也从自觉症状和他觉症状两部分来讲。 自觉症状：小腹部，特别是腹直肌处感到拘紧。 他觉症状：触诊小腹部腹直肌紧张，肌肉本身抵抗力强，按之如木板，严重者腹直肌收缩，表现为横径变窄，按之如竹棍。 可以看出，其定义疾病上与腹直肌紧张相同。只是在他觉症状中，多半是难以通过视诊发觉的，故删去不用。其自觉症状也是仅供参考，他觉症状是主要判定指征。小腹拘急如伴有压痛，则称为“小腹硬满”。另外，小腹拘急严重时，即呈竹棍状时，又称为“小腹弦急”，这是非常形象的描述。 诊察小腹拘急的方法，是用三指（食指、中指、无名指）并拢，沿腹直肌走行方向从上至下按压腹直肌，体会肌肉的紧张度及抵抗感，并询问有无压痛。这与腹直肌紧张的诊察方法是一样的，就不多讲了。 小腹拘急的病机，同样是由于腹直肌缺少津血的濡养造成的。而导致津血不能濡养的原因，多是是因为瘀血。为什么呢，有学者认为一是腹部本身血管，特别是微血管丰富，容易受各种因素影响而产生血液循环不良，导致瘀血。二是由于重力的因素，瘀血更容易停留在小腹部。瘀血在汉方中有虚实的区别，实性的瘀血多伴有疼痛或压痛，而虚性的瘀血可伴有压痛，也可以不伴有。针对实性瘀血，常选用攻逐型的祛瘀药，如桃仁、红花等，甚则选用峻攻型的水蛭、虻虫。对于虚性瘀血，常选用缓和型的祛瘀药，如丹皮、赤芍，，甚则选用补益型的当归、地黄。从这一点其实就可以看出汉方医学与传统中医在药理认识上的不同了。但在小腹拘急证中，病机以虚性瘀血偏多。小腹拘急还有一个原因是寒邪侵及筋肉引起的，单独作为病因相对少见，多与瘀血共同出现。 小腹拘急同样有左右之分，一般认为，瘀血者多左侧小腹拘急明显，但也有许多相反的例子，故只能作为参考。 小腹拘急的方证主要有桂枝茯苓丸、当归芍药散、胶艾汤、肾气丸、桂枝加龙骨牡蛎汤等。具体方证的区别将在后面介绍。??? |
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