中医腹诊小议——柯雪帆2

中医腹诊小议——柯雪帆2

(三)仲景腹诊的次要证候 仲景著作中有20 多种腹诊的证候，如胁下痞硬、心下痞等等。近代解释《伤寒论》《金匮要略》者，对此普通都以为是病人的盲目症状。如作深化剖析，可知这些都是腹诊所取得的证候，大多是客观体征。有些也要经过腹诊扫除客观体征之后才干明白为病人的客观觉得。兹择其要者简析如下： 1．胸胁苦满；从字面来看，胸胁苦满是病人为胸胁满闷所苦，是盲目症状。但胸胁苦满又是一个半客观的体征，即用手指按压肋弓下(详细反省手法从略)，医生感到有轻度抵抗，病人感到胀闷或有轻度压痛。发生胸胁苦满的病机次要是肝胆干冷、气滞血瘀、痰饮内阻，气机失调等。病变脏腑次要在肝胆，与心、肺、胃也有亲密关系。古代医学诊断的胆石症、胆囊炎、肝炎、肝肿大、慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肺部炎症或肿瘤、多种心脏病心力衰竭等每多呈现胸胁苦满． 2.胁下痞硬；胁下这个部位在左上腹或右上腹近肋弓处，而胸胁苦满则在肋弓之内。反省胸胁苦满要将手指伸到肋弓之内，反省胁下痞硬，只须按压肋下的腹壁。张仲景对胁下症状体征的记叙非常复杂。有痞、硬、支、结、满、痛、急等等。其中痞、满、痛、急次要是盲目症状，硬、支、结则次要为客观体征。我们故将胁下痞硬作为这一类腹诊证候的代表。胁下痞硬往往与胸胁苦满同时呈现，但前者的病情较后者为重。发生胁下痞硬的病机有肝胆干冷、气滞血瘀、痰饮内阻等与胸胁苦满相反而较为严重者，更有气机逆乱、寒凝肝络、胸胁留饮以及一些比拟复杂的病机。相关脏腑仍为肝、胆、心、肺。上述呈现胸胁苦满的病种严重时也可呈现胁下痞埂。 3.心下痞；心下痞在《伤寒论》中是指中上腹胀闷、梗塞感，是盲目症状。但也要经过腹诊之后才干判定。如《伤寒论》151条所说：“按之自濡，但气痞耳。”心下痞的次要病机是 气滞，还可兼有热郁、气虚、寒邪或干冷。相关脏腑次要为胃肠，与肝、胆、心、肺也有较多联络。我们在临床上发现病人主诉心下痞者，腹诊按压，往往伴有抵抗或细微压痛。所以日本汉方医腹诊注重心下痞硬而不注重心下痞。也就是说，能够是单纯的气滞，更能够是由于干冷、食积、瘀血等无形病邪而招致气滞。 4.心下满；心下满次要是一个盲目症状，病情较轻，与心下痞类似。心下痞是梗塞感，心下满是收缩感，心下满往往兼有坚、硬、痛等见症。其次要病机是中焦气机不畅，往往兼有痰饮、水气、气逆或热结，也有肉体要素所致的。 5．心下痞硬；心下痞是盲目症状，心下痞硬则是客观体征，即在中上腹部按压有抵抗或压痛二者同时存在。是腹诊中的一个重要征象。发生心下痞硬的病机有气虚、虚寒或寒热夹杂，也有气滞、气逆、干冷、痰热，甚或兼有瘀血。心下痞硬所反映的病变脏腑，次要是肠胃。以及肝、胆、心、肺。心下痞硬多见于胃窦炎、胃下垂、溃疡病、上消化道出血、慢性胰腺炎、胆道病变、肝肿大、肝郁血、慢性气管炎、肺气肿以及多数慢性肠炎，神经官能症病人。 需求留意的是腹诊心下痞硬的“硬”，仅仅是按之略有抵抗，有空虚感，与中医腹部反省的腹肌紧张不同，病人的体位不同，全身病情不同，医生的觉得不同。痞硬不是肌紧张。 6．心下痞坚；心下痞坚这个腹候仅见于《金匮要略》痰饮病篇木防己汤证。其临床表现比心下痞硬更为严重。从剑突到上脘，甚或扩展到中脘，呈现痞胀，按之有坚固的本质感。但不是腹壁肌紧张，能够是郁血性肝肿大、肝硬化或肿瘤，为痰水瘀血严重结聚所致。这种病人不只腹诊表现为分明的实证，往往全身表现为严重的虚证．这是心下痞坚的辨证特点。《金匮要略》除了木防己汤之外，半夏甘遂汤证中有心下坚满，为水饮结聚。桂枝去芍药加麻辛附子汤证与枳术汤证中有心下坚，为水气互结。这些汤证的病机均属水气停留，但证情有缓急真假之不同。 7．心下石硬；心下石硬的腹诊的手下觉得较心下痞坚愈加坚固，与中医腹部反省的腹肌紧张类似(但反省时病人的体位不同，对腹肌张力的影响不同)：记载在《伤寒论》的大结胸证与阳明病中，均为水热或实热严重结聚的表现。但是其医治未必都能用猛烈的攻下法。在《伤寒论》中，对心下硬既有用大陷胸汤峻下者．也有用小承气汤轻下者．更有不可攻下者。由此可见“四诊合参”的重要性。 8．腹满腹满；在仲景著作中颇为多见，在《伤寒论》中有26处，牵涉到太阳误治、阳明实热、太阴虚寒、少阴急下，危重病中焦气阻、水饮停留以及肝气犯脾等病证。在《金匮要略》中有18处，分属于黄疸、瘀血等十个病种。故而有必要将腹满单列一项加以阐明，从《金匮要略》的记载来看，腹满不只是一个盲目症状，有时还是一个客观体征，即腹部略为膨大充盈。如《金匮要略》水气篇载：“石水脉自沉，外证腹满不喘。”此处之腹满内部可见，显然不只是盲目症状。 在仲景著作中关于腹满的辨证有以下几点值得注重；①腹满按之不痛为虚，痛者为实；②腹满不减，减缺乏言，当下之，宜大承气汤；③腹满伴间歇性隐隐腹痛多思索虚证；④黄疸、虚劳呈现满腹提示病情较重；⑤阳明病便闭、腹满而喘提示病情危重；⑥客观反省腹部不胀大．而病人盲目腹胀严重，往往是严重的血瘀气滞证候。 9.腹胀；如今普通所称的腹胀是指盲目症状。但在仲景著作中，腹胀是客观体征，即腹部膨大，视之可见，不用手按。腹胀的病机有实热、虚寒、水气停留与气滞之别，其水平都比拟严重。如少阴病用大承气汤急下的热结伤阴证候，应该用四逆汤的严重的虚寒下利，黄疸病中的女劳疸等等。 10.少腹硬满与少腹急结仲景著作中，有14处提到少腹的腹诊证候，有1O种不同提法。其病机非常之七是瘀血，此外，水饮、寒凝、气滞、虚劳、淋证等也很复杂，有待整理进步，此处从简。 三、日本汉方医腹诊的两个特点 日本汉方医注重腹诊，积聚了丰厚的经历，有不少腹诊专著。这里复杂引见其中的两个内容，即腹力与脐四周及少腹部腹诊。这两点是西医腹诊有所缺乏之处,想引他山之玉作为补充。 (一)腹力 承受腹诊的病人仰卧，两腿平伸，两手蜷缩置于身体两旁，自然呼吸，宁静抓紧。医生站在病人右侧。先察看病人腹部外形，足“平腹”还是“隆起”或“凹陷”。反省腹力时，医熟手掌手指伸平，整个手掌贴紧病人腹壁，悄悄按压，领会腹壁的张力，在脐四周按“￠”形按压。 依据医生所觉得到的腹壁张力的强弱，腹力可分5级或9级。5级为：①软：腹壁张力弱，觉得不到腹直肌的张力，整个腹壁坚实。提示虚证能够性较大。②偏软：腹壁张力较弱，能感到腹直肌的普通弹性。此等腹力属于正常。细心区分则女性的腹力较男性略软。这种腹力并非表示无病，只表示腹力不具有虚证、证的倾向性提示。③中等：腹壁张匀较正常略强，相当于正常人腹直肌的弹性。提示实证或真假夹杂证的能够性极大，单纯虚证的能够性极小。④偏实：腹壁张力较强，相当于腹直肌紧张的强度。提示真假夹杂证的能够性极大．单纯实证或单纯虚证的能够性较小。⑤实：腹壁张力强，相当于腹直肌高度紧张的觉得，甚至整个腹壁硬而尢弹性。我们所遇到的5例腹力实的病人，从全体辨证来看，均为真假夹杂证。总之，腹力的强弱对西医真假辨证有分明的指点意义。 日本汉方医对腹力非常注重，作为用药的重要根据之一。依据藤平健氏所著《腹诊讲座》腹力分为9级，这9圾与方药对应如下：①软甚，能够属四逆汤证(详细用药，尚须四诊合参，以下亦然)，②软，属人参汤或真武汤证。③偏软．属柴胡桂枝干姜汤证。④微软，届柴胡桂枝汤证。⑤中等， 属小柴胡汤证。⑥微实．属桃核承气汤证。⑦偏实，属大柴胡汤证。⑧实，属柴胡加芒硝汤证。⑨实甚．属大承气汤证。由此可见其对腹力强弱的区分是非常细致的。我们是在藤平健氏经历的根底上．由9级缩减为5级，以便于掌握。 (二 )脐四周及少腹部腹诊 l.脐旁压痛点在脐旁二横指的间隔，上下左右四周9个点．用一个手指按压，有抵抗、压痛为阳性．水平可分3级。应与腹力及其它临床见症结合停止辨证剖析。瘀血的能够性很大．多数为气虚或虚寒，妇女多思索月经不调。应扫除便秘。 2.s状部压痛点 在脐与左髂前上棘连线中点及其四周(二横指间隔)压痛阳性者也提示瘀血的能够性很大．多数为虚证(血虚、气虚或虚寒)。 3．回盲部压痛点在脐与右髂前上棘连线中点及其左近。与S状部压痛点根本相反，但应结合中医腹部接诊，留意阑尾炎症。 4.脐下不仁以脐为界，用手掌按压脐上与脐下，重复比拟上下两局部的腹力。如脐下腹力分明弱于脐上，为脐下不仁阳性。提示肾气虚。日本汉方医常常对呈现脐下不仁的病人用牛车肾气丸。 5．脐上悸与脐下悸 《伤寒论》炙甘草汤条文有“心动悸”的记载。按字义，悸是盲目症状，动是他觉体征，是腹诊所得的一个证候。腹诊反省脐上或脐下悸动的办法是：在脐上或脐下一二横指处，用一个中指指尖向下．由轻到重按压(所按得的是腹自动脉的搏动)。无悸动为(一)，轻按即得为(++)，重按才得为(+)。小必过于用力。脐上悸或脐下悸阳 性，提示气机上逆，与肝、肾、心等脏有关，有寒热真假的不同。肉体神经异常的病人罕见此腹候。在解释病情与用药医治中宜多留意。