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3、腹满 腹满，是指大腹部位的胀满，与心下满、小腹满不同。心下满在心下痞中已经介绍过了，小腹满在下一节介绍。此处腹满，仅指大腹满。 腹满的定义，也从自觉症状和他觉症状两部分来讲。 自觉症状：自觉以脐周为中心膨胀感，胀满感。 他觉症状：脐周腹部膨满，叩击有鼓音。 腹满以自觉症状为主，他觉症状多用来鉴别腹满与臌胀（腹水）以及腹满的虚实。如果没有患者的自觉症状，仅腹部膨满突出，或叩击有鼓音，也不能认为是腹满。 诊察腹满时，首先视诊观察腹部膨满程度，后以手掌在腹壁施加压力，体会腹壁的紧张度和抵抗力。最后行叩诊，以三指（食指、中指、无名指）并拢，轻叩腹壁，听取回音，鼓音为气，通过鼓音的多少判断气胀的程度。此时若有必要，还可以顺势行西医腹水叩诊法，即移动性浊音与液波震颤。 对于腹满的患者，需要通过腹诊来确定腹满的虚实。早在《金匮要略》中就有对腹满虚实的鉴别“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。”但这里的“虚”“实”，仅是指肠中有无燥屎而言，并不是真正病因的虚实。确定病因的虚实，仍需从腹诊整体要素来看，如腹壁紧张，腹力强者，则多属实证，如腹壁松弛，腹力弱者，则多属虚证。处于两者中间者，多属半虚半实证。然而，也有例外的情况，我读书时，在北京地坛医院见习，曾见多以外肝病晚期临终的患者，腹部非常非常大，真的是腹大如鼓，肠管全部扩张，最后患者好像是因为膈肌上抬呼吸困难致死的。这种情况，如此的腹满，是实证吗？恐怕不是，倒像是阴阳离决的样子，阳气已经不能固卫住体内的气了，因此气全跑肠管里了吧。所以，对于腹满虚实的鉴别，除了腹诊外，四诊合参是非常重要的，举一点，就是伴随症状中，如果出现下利清谷、或排便稀溏，基本就可以确定这种腹满属于虚证。但反过来，如果便秘的话，是不好断言是属于实证的。 腹满的病机，实证基本上是食滞、湿阻、瘀血、燥屎等导致的肠道气机郁滞，其病位在阳明。其中，瘀血引起的腹满多数是自觉症状为主，腹诊不一定有膨满，如《金匮要略》所述“腹不满，其人言我满，为有瘀血”。此外实证腹满中也有因为风寒外入，引发肠道神经紧张，引起气机不通的，其病位属少阳。但这种腹满特点与上述腹满不同，其腹满是范围小的，带有蠕动不安性质，走窜不定，且位置以侧腹部、季肋下为多。虚证基本上是阳虚为主，不能固守气机引起的，多夹有湿邪，病位在太阴。 实证腹满，根据食滞、湿阻、瘀血、燥屎病机的不同，常选用的方剂有三承气汤、五积散、平胃散、藿香正气散、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等。风寒外客所致者，虽属少阳，但非柴胡证，可以选用香苏散及其类方正气天香散。虚实夹杂者，可选用桂枝加芍药汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤。纯虚者，可选用理中汤、小建中汤、四逆汤。我个人感觉，上面所述那例肝病晚期的腹胀，在还没有这么严重时，或可以使用四逆汤来治疗。 4、小腹满 小腹满是指小腹，即脐下部胀满。其病因病机及对应方证与腹满有较大区别，故分别论述。 小腹满的定义，也从自觉症状和他觉症状两部分来讲。 自觉症状：小腹部胀满感。 他觉症状：小腹部外形膨满，按之有抵抗。或按之有压痛。 小腹满以自觉症状为主，他觉症状较少出现，若同时存在按压抵抗和按压痛，则称之为小腹硬满。小腹满·硬满是不带有自觉疼痛的，这和心下痞·痞硬是相同的。如果以自觉疼痛为主诉，则不能归为小腹满。此外，还有一种小腹坠胀，以下坠感为主，多见于子宫下垂、大型子宫肌瘤等，也与小腹满有异，须加以鉴别。 诊察小腹满与腹满相近，首先视诊观察腹部膨满程度，后以手掌在腹壁施加压力，体会腹壁的紧张度和抵抗力。不同之处在于，小腹部一般很少有积气，主要是要鉴别瘀血与停水。此时需要行振水音检查，方法以三指（食指、中指、无名指）并拢，指尖指向小腹（耻骨联合上方），行快速冲击按压，听取有无振水音，如有明显振水音，提示停水。小腹瘀血的诊察法，详见小腹拘急与小腹压痛节。 小腹满的虚实鉴别，主要依靠腹诊，从腹力（小腹力）、腹直肌紧张度等方面鉴别，在此赘述一遍。如小腹膨满，按之抵抗强、腹直肌紧张有力、压痛明显者，多数实证。如小腹不甚满，或按之无力，甚者小腹不仁，腹直肌松弛，或浮拘且异常紧张，压痛不明显者，多数虚证。 小腹满的病机主要有停水、瘀血。其中停水多以自觉胀满为主，伴有小便不利，无明显他觉症状，少数可在曲骨（耻骨联合）上触及振水音，这是膀胱尿液潴留引起的。谈到停水，很多人会理解为蓄水证，并与五苓散联系在一起，但其实，蓄水证也好、五苓散证也好，病位并不在小腹，而是在肠胃、三焦。而停水，即膀胱尿潴留，病位在下焦膀胱，其实停水也非直接病因病机，不是直接能运用利水剂可以解决的。停水其原因又可分为功能性和梗阻性，功能性多为神经肌肉调节异常所致，常夹有湿阻、阳虚，多用具有兴奋性的除湿利水剂，如麻黄附子细辛汤、真武汤、肾着汤等；梗阻性多伴有瘀血，常运用猪苓汤、桂枝茯苓丸、肾气丸等。瘀血除自觉症状外，多伴有按压痛和抵抗（将在小腹压痛、小腹拘急中论述），即小腹硬满。除上面所述瘀血与水湿互结的情况外，还有单纯瘀血的情况存在，其是不伴有小便不利的，以此鉴别。单纯瘀血的方剂，常用的有桃核承气汤、抵挡汤（丸）。 另外，按理小腹满还有气滞一条病机，但临床上很少见，主要原因是一、直肠位置离腹壁偏深，不如子宫、膀胱在前，表现明显。二、直肠离肛门很近，极少会出现气体郁滞。 |
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