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7、少腹急结 少腹急结是汉方腹诊中较为专有的一个名词，定义及意义都比较清楚，属于比较容易掌握的一个腹证。 少腹急结的定义，也可以从自觉症状和他觉症状两方面来定义。 自觉症状：左少腹，近髂窝处疼痛，拘急感。 他觉症状：左少腹髂窝处轻轻按压即患者即感到疼痛剧烈，且表现为缩脚屈膝反应，常伴有皮下条索状物。 以上定义中，自觉症状不是充分必要条件，但常常伴随出现。其判断以他觉症状为主，值得注意的是，这里必须是轻轻按压即剧烈疼痛，如果重按才痛，或疼痛不剧烈，都不是少腹急结。这种疼痛从西医角度讲就是腹膜刺激征的表现。另外，少腹急结仅指左侧少腹，即使右侧少腹出现同样的表现，也不能说是少腹急结。 诊察少腹急结的方法，以三指（食指、中指、无名指）指尖轻触腹壁，从脐旁向左侧少腹髂窝处移动，当移动至髂窝附近时，常可触及浅表条索状物，此时稍加压力，患者即剧烈疼痛，同时有可能出现屈膝等保护性反射。 少腹急结是瘀血征之一，是桃核承气汤的腹证。《腹证奇览》中记载“小腹急结（历来少腹、小腹争论已如前述，此处小腹急结，即少腹急结，他出同此）者，乃上冲之恶血深聚，诸病久患此证者颇多，不必为繁杂病名所拘，只须从此腹证着眼，重用桃核承气汤攻其小腹急结之病邪。”可以说，只要见到少腹急结，就可以运用桃核承气汤攻之，这是历代医家共同的认识。前面说过，如果如果重按才痛，或疼痛不剧烈，都不能算作少腹急结，这是普通的瘀血证，统一在下节中讲。 一般认为少腹急结多见于女性，《五诊九候图》记载的“少腹急结者，少腹之下有块而挛急，此盖血滞也。故必上冲秘闭或少腹拘急。此证多见于妇人，而男子则稀矣。”西田欣广通过病例研究发现，少腹急结多见于年轻的，经产数较少的女性中。但为何如此，并没有给出明确解答。此证现在并不多见，山田光胤先生曾感叹到“这样的按压手法（指少腹急结的诊察手法，前已述），是汤本求真先生所创，先生诊察时屡次查出类似患者，从其门人大塚敬节先生到笔者，都有直接听闻，大塚先生诊察时，也数次亲见类似患者。但是笔者记忆中自己检出类似患者只不过1、2次，这可能是时代的差异吧。”我则至今也未见过一例。 8、脐周·小腹·少腹压痛 这三者一起来讲，是因为其背后的病机是相同的。 脐周·小腹·少腹压痛的定义，主要从他觉症状上来讲。 他觉症状：按压脐周·小腹·少腹时，患者感觉疼痛。 脐周·小腹·少腹压痛就是单纯的他觉症状。一般来说脐周的压痛不会太剧烈，而小腹、少腹可出现比较剧烈的压痛。严格来说，少腹急结也是属于少腹压痛范畴的，只是其有比较显著的特点及方证对应，才单独举出的。脐周·小腹·少腹压痛常会伴随出现腹直肌紧张和皮下条索状物，但不作为充分必要条件。 诊察脐周·小腹·少腹压痛时，以三指（食指、中指、无名指）并拢，按压相对应部位，询问有无压痛。同时注意指下有无腹直肌紧张、抵抗及条索状物。 脐周·小腹·少腹压痛在绝大多数情况下，都是由于瘀血引起的。其与小腹硬满、小腹拘急、少腹急结共同被认为是腹部瘀血证，常相伴出现，是汉方重要的腹证。一般而言，压痛越明显，瘀血越重，证越实。 此外，有一种特殊脐周压痛与前面所述不同。大塚敬节先生发现，在脐上水分穴附近有明显压痛及抵抗，是葛根汤证，他把这个压痛点称为脐痛点，不论慢性病、急性病、实证、虚实夹杂证均会出现，虚证则不会出现。常见于感冒、鼻炎、外中耳炎等患者，用葛根汤即可治愈。 9、小腹不仁 小腹不仁也是汉方腹诊中比较有特色的一个腹证。汉方医家也把小腹不仁叫少腹不仁，但如我之前对小腹和少腹的定义，还是较小腹不仁比较好。 小腹不仁的定义，可以从自觉症状和他觉症状两部分来讲。 自觉症状：患者自觉小腹部麻木不仁感。 他觉症状：按压小腹部，特别是脐下正中任脉所过的位置，感到指下特别空虚无力，没有抵抗感。 小腹不仁的定义中，自觉症状和他觉症状同样重要，只要具备一条，即可诊断为小腹不仁。但是在临床实践中，自觉症状出现概率很小，一般都是以他觉症状最后确诊的。他觉症状中这种无力感汉方有一个专门的比喻来描述，就是如同按棉花的感觉，我觉得是非常贴切的。 诊察小腹不仁时，用三指（食指、中指、无名指）并拢，从脐下沿正中线按压至耻骨联合，体会指下的抵抗力。然后再对两侧脐下腹直肌从上至下按压，体会指下抵抗力，并比较两者的差距。 小腹不仁是下焦虚弱的表现，或者说是肾虚的表现。但是我认为，不管是下焦虚弱还是肾虚，都不够具体。汉方医家一般认为属于八味丸（肾气丸）证，多见于肾虚患者，在正常人中，也可以看到，多见于产后妇女及老年人。但对于小腹不仁即是肾气丸证的说法，我是持有怀疑态度的，临床上，具有小腹不仁腹证，但由于脾胃虚弱而不能服用肾气丸的患者也相当多，所以不应当见到小腹不仁就用肾气丸的。我通过临床观察，有一个不成熟的见解，就是肾气丸证中的小腹不仁，应当是伴有小腹拘急。也就是说，小腹不仁和小腹拘急同时存在，才是肾气丸证。这是因为，肾气丸是一首祛瘀利水的强壮类处方，方中生地、丹皮祛瘀，茯苓、泽泻利水，同时生地、山萸肉、山药强壮补虚，肉桂、附子振奋阳气，促进新陈代谢，利于他药的祛瘀、利水、补虚。以药测证，其腹证，应该是具备虚性瘀血证和虚性水气证的，而小腹拘急就是虚性的瘀血证，小腹不仁就是虚性的水气证。为什么这么说呢？因为小腹不仁从生理上来讲，就是肌肉的松软萎缩以及脂肪的堆积，水湿的浸淫可以导致肌肉的松软萎缩，而脂肪的堆积又是水湿不能代谢引起的，故小腹不仁代表的是下焦水湿不能被气化而堆积的一种病理状态。以上是用汉方或者说经方的思路来讲小腹不仁和肾气丸证的，对此很多传统思路的朋友可能不能很好的理解，其实如果用传统脏腑阴阳来讲的话，小腹不仁就是肾阳虚证，小腹拘急就是肾阴虚证，因此肾阴阳两虚的肾气丸证就应该同时具备小腹不仁和小腹拘急两种腹证了，这应该就好理解了。但是话说回来，经方汉方的辨证和脏腑阴阳辨证还是不能完全等同的，刚才只是为了便于理解才这么比喻的。 既然如此，那么不伴有小腹拘急的单纯小腹不仁，是用什么方剂的指征呢？首先，不能排出仍可以使用肾气丸的情况，此外我认为真武汤、甘草干姜汤、清心莲子饮都是可以随证使用的。另外，按照脏腑辨证中，补肾阳的很多中药，如巴戟天、淫羊藿等，是否也能够缓解小腹不仁呢？这是一个很有趣的课题，汉方常用处方中很少用到这些药，有待我们临床上验证。 |
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