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2009年6月，一名51岁的老年女性来院就诊，自述腹胀4天伴发热，食欲减退2周。患者无腹痛或恶心病史，体温38·4°C，腹部肿胀但柔软，无自发性疼痛或者触痛。 患者自40岁开始即有精神分裂症病史，使用哌罗匹隆12mg/日和喹硫平150 mg/日治疗控制良好。45岁时，患者被诊断为糖尿病，使用双相门冬胰岛素 30 (6 U/日)治疗，血糖控制较好(HbA1c 6·5%)。患者无明显的外周神经病变症状。实验室检查结果显示正细胞性贫血（血红蛋白 95 g/L），白细胞增多(13·3×109/L)，中性粒细胞增多(91·5%)，C-反应蛋白浓度增高(129 mg/L)，肝功和肾功正常。尿检结果显示蛋白阴性，无白细胞增多。胸部X线显示两肺正常，无心脏扩大。腹部CT显示大量腹水，部分包裹(见图)，盆腔内腹膜增厚，右下腹腔腹水区内有钙化和气体(见图)。吸出的腹水呈脓性，气味难闻。腹水培养显示化脓菌阳性，包括消化链球菌属和芽胞杆菌属。血细菌培养呈阴性。我们诊断其为严重的细菌性全腹膜炎。  图 腹腔引流前(A)和引流后 (B)的腹部CT 部分包裹性腹水，伴盆腔腹膜增厚；右下腹可见钙化点和气体（箭头处） 令人惊奇的是，患者整体状况稳定，且未诉任何腹部疼痛。腹部引流后开始抗生素治疗（亚胺培南/西司他丁1.5g/天），但症状无改善。因此，入院第7天进行剖腹探查术，术中见腹腔充满大量黄色、混浊的胶样物质，脓液滞留在道格拉斯（Douglas）窝中。阑尾坏死并包含粪石。疑似是由急性阑尾炎穿孔导致的急性细菌性腹膜炎。手术顺利，术后患者康复。 与患者的最后一次见面是在2009年10月，其状态良好。该患者由阑尾穿孔导致化脓性全腹膜炎，但无腹痛、触痛或者肌卫症状。曾经有报道显示，精神分裂症患者发生急性心肌梗死和胃肠道穿孔时，疼痛敏感性降低或者消失[1]。临床上，精神分裂症患者疼痛敏感消失的症状与其精神紊乱的核心特征相关，如阳性症状，情感淡漠，或者注意力缺陷。多巴胺、5-羟色胺、谷氨酸和阿片等递质的紊乱也可能与精神分裂症中的疼痛敏感性降低有关[2]。 曾有报道称，精神分裂症患者的痛觉减退在疾病急性期、药物治疗稳定期或者停药患者中均存在；神经安定类药物也可能具有较小的镇痛作用[3]。精神分裂症患者糖尿病的发生率是正常人群的2~4倍[4]。与未患糖尿病的人员相比，糖尿病患者的阑尾炎更易于导致穿孔或者其他的并发症[5]。痛敏降低可能导致诊断和治疗延迟，使病情恶化。 本病例提醒大家注意，精神分裂患者合并急性腹部疾病时并不总表现出典型症状。 参考文献 [1] WE Marchand, B Sarota, HC Marble, TM Leary, CB Burbank and MJ Bellinger, Occurrence of painless acute surgical disorders in psychotic patients, N Engl J Med 260 (1959), pp. 580–585. [2] S Potvin, E Stip and A Tempier et al., Pain perception in schizophrenia: no changes in diffuse noxious inhibitory controls (DNIC) but a lack of pain sensitization, J Psychiatr Res 42 (2008), pp. 1010–1016. [3] O Virit, HA Savas and A Altindag, Lack of pain in schizophrenia: a patient whose arm was burned and amputated, Gen Hosp Psychiatry 30 (2008), pp. 384–385. [4] F Rouillon and F Sorbara, Schizophrenia and diabetes: epidemiological data, Eur Psychiatry 20 (Suppl 4) (2005), pp. S345–S348. [5] SH Tsai, CW Hsu, SC Chen, YY Lin and SJ Chu, Complicated acute appendicitis in diabetic patients, Am J Surg 196 (2008), pp. 34–39.
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