【脾胃阳虚证一】茯苓桂枝白术甘草汤

1.茯苓桂枝白术甘草汤《伤寒论》（苓桂术甘汤）

〔原文〕　伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67)

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓四两　桂枝三两（去皮）　白术二两　甘草二两（炙）　

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

【辨证提要】　本条为误治导致脾虚饮停证证治及治疗禁例。邪在太阳，误用吐下，损伤脾胃阳气，导致中虚运化失权，水饮内停。饮停心下，故心下逆满；且胸下逆满证以夜间为甚，气候温和则轻，遇冷则加重。往往伴见气短，咽喉不利，如有物梗，呼吸受阻等证。水饮内停，蒙蔽清阳，故起则头眩，站立时，头为高位，心脾阳虚，不能上养清窍，亦可能导致起则头眩。脉沉主里，脉紧主有寒饮。故宜用茯苓桂枝白术甘草汤温阳化饮。若误汗，则更伤阳气，使经脉失却濡养，而身体震颤动摇而不能自主。

本病证是因中焦阳虚，脾失健运，气不化水，聚湿而成。水饮停于胸胁，则胸胁胀满；上凌心肺则心悸，短气而咳；饮阻于中，清阳不升，则目眩头晕；脉弦滑或沉紧，均属水饮之证。治之之法，《金匮要略》明确提出：“病痰饮者，当以温药和之”，“短气有微饮，当从小便去之”。本方即从温化渗湿立法。故以茯苓为君药，健脾并渗利水湿；臣以桂枝温阳化气，配合茯苓以温化水饮；佐以白术补益脾气，且助茯苓运化水湿；使以炙甘草调和诸药，配合茯苓、白术兼能补脾，配合桂枝以甘温补阳。四药合用，共奏健脾渗湿，温化痰饮之功。

【疑难探讨】　如何理解气上冲胸？心阳亏虚，水气上冲，其证有二：患者自觉心下有一股气向心胸或咽喉上冲；或不见明显的气上冲，但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等等见证十分明确，故也不难辨认为是水气上冲病证。

如何理解“起则头眩”？起则头弦一方面由于脾阳亏虚，水气上冲，阴来搏阳；另一方面是因心脾阳虚，在站立时，头位置最高，脾阳虚，不能上达高窍，清窍失养所致。

【病机关键】　脾阳虚弱，寒饮内停。

【诊断依据】　眩晕、纳呆、乏力、胸胁痞满、呕恶、心悸、咳嗽、舌质淡、舌体胖、苔白腻或白滑、脉弦或脉沉紧。

【鉴别要点】　苓桂术甘汤与苓桂枣甘汤的鉴别：苓桂术甘汤证表现为心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。乃脾阳虚弱，水停中焦所致。治疗用白术不用大枣，重在健脾。有温阳健脾利水平冲之效。苓桂枣甘汤证表现为脐下悸，欲作奔豚，乃心阳虚弱，下焦水寒之气欲往上逆，治以温补心阳，培土制水。治疗用大枣不用白术，重在培土制水。

【治疗要点】　

治法：健脾渗湿，温化痰饮。

煎服法：上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

本方中茯苓作用有四：甘淡利水；养心安神；行肺之治节；补脾厚土。所以，茯苓一味而有消阴利水，养心定悸、补脾以固堤坝之全权作用，而为本方之主药。桂枝在本方作用有三：通阳以消阴；下气以降冲；补心阳以制水寒，而与茯苓配合相得益彰，亦为本方之主药。假如本方有桂枝而无茯苓，则不能渗利水邪以伐阴气；如果只有茯苓而无桂枝，则不能上补心阳之虚，下不能通阳以行津液。由此可见苓，桂二药相须相成，缺一不可。至于本方的白朮补脾协助茯苓以远化水湿；炙甘草则助桂枝上扶心阳，中保脾胃之气，以缓水势泛滥。加减法：若咳嗽痰多者，加半夏、陈皮以燥湿化痰；心下痞，腹中有水声，可加枳实以快气行水。使用注意：本方药性偏温，且利小便，故痰饮化热及阴虚之人忌用。

【运用思路】　苓桂术甘汤是温阳化饮的代表方。临床既可治脾虚水气上冲，又可治脾虚痰饮内停，故其应用范围非常广泛。无论何病，凡因心脾不足而导致水饮内停或上逆者，皆可使用。

1.中阳不足，痰饮内停：经云：脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。此言水津之输布，全赖脾土之转运也。思虑劳倦，脾土乃伤，中运不力，水精未能四布，聚饮成痰，书所谓“脾为生痰之源”是矣。方用白术、茯苓、甘草，崇土以助其运；桂枝通阳化气，使水饮从小便而去也。故可用本方治疗痰饮病。“病痰饮者，当以温药治之”，太阴湿土，得阳始运，此之谓也。如临床用此方治疗肥胖症、淋巴结肿大、皮下脂肪瘤、类风湿性关节炎关节肿大变形等属脾虚痰饮证者。

2.痰饮上犯，清阳不升： 《伤寒论》中苓桂术甘汤证表现为“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。”是属痰饮上犯，清阳不升导致的眩晕。故常用于治疗脾虚饮停导致的“美尼尔氏综合征”、颈椎病、高血压病等有眩晕、头痛、头昏、耳鸣症状者。

3.脾虚不摄，清阳下陷：苓桂术甘汤有健脾渗湿，温化痰饮的功效，方中茯苓淡渗利水；桂枝温阳降冲，助气化以行水；白术、甘草补脾和中以制水。可用治疗脾虚不摄，清阳下陷所致的下利、滑精、带下、崩漏等病。

4.脾阳亏虚，筋脉失养：古云：“痿证独取阳明”故后世治痿诸者，多从阳明着手。然脾虚痰饮停聚于中焦，阳气不达于下肢，使筋脉失其温煦濡养同样可以导致肢体痿废不用，用苓桂术甘汤温阳利水，使饮去阳复、筋脉得养，痿证自愈。《内经》云：“阳气者，精则养神、柔则养筋。”

5.心脾不足，水饮内停：心阳虚衰，坐镇无权，脾阳不足，水气上冲，阴来搏阳，而使胸阳闭塞，而心胸作痛；水气凌心，则心悸而动；心律失调则脉弦而结；阴霾密布，胸阳不振，故胸中憋气而使喉中窒塞；水邪发动，肾阳失于约束(肾之志为恐)，其人所以恐怖欲死。治以通阳下气，利水宁心。临床上心脾不足，水饮内停的心脏病心悸、心律失常、心源性水肿常用苓桂术甘汤治疗。

6.肺脾两虚，痰湿内停：《素问？经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”说明人体水液正常代谢时，肺与脾关系密切。如脾胃运化失常，谷入于胃不能散其精则聚湿生痰，水入于胃不能输化其气，痰饮内聚，可以影响肺气的宣发和肃降。培土健脾，温化痰饮，可以培土生金，故苓桂术甘汤常用于治疗肺脾两虚，痰湿内停的咳嗽、哮喘、咳而遗尿、遗尿症。

7.脾胃阳虚，运化失权：脾胃是后天之本，气血生化之源。脾胃阳虚，运化失权，痰湿内聚，导致中焦气机升降失常，可表现为胃脘痞胀、胃痛、呕吐、脘腹胀满、气短、形寒、喘、大便稀溏、小便短少、神疲、下肢浮肿、痰多、寐差等。

总之无论何种疾病，只要临床表现为眩晕、纳呆、心悸、形寒肢冷、呕恶、胸胁满闷、脘腹痞胀、咳嗽痰多、面色不华、口渴、失眠、发热、少气懒言、神疲乏力、形体消瘦、浮肿、自汗、全身关节酸痛、胃中有振水音、小便不利、气上冲胸、大便不调、舌质淡、苔白腻、脉沉弦或沉滑，符合苓桂术甘汤证之病机者，皆可加减用之。

【参考文选】　成无己：阳气不足者，补之以甘，茯苓、白术生津液而益阳也；里气逆者，散之以辛，桂枝、甘草，行阳散气。《注解伤寒论》

《中医十大类方》

苓桂术甘汤《伤寒论》

茯苓四两（20g）　桂枝三两（15g）　白术二两（10g）　甘草二两（10g）　上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

苓桂术甘汤是桂枝类方中的利水安神剂，适用于水饮证。中医认为，凡长期疲劳、紧张、嗜好寒冷之物，均可以使阳气受损，体内的水液停留不化而致病。其主要表现有：眩晕、动悸、胃内振水音、背中冷、咳嗽痰多清稀、胸胁支满、小便不利、苔滑等。此时，中医常用苓桂术甘汤治疗。本方中茯苓是多孔菌植物茯苓的菌核，传统用于治疗伴有小便不利的眩晕、动悸，经常与白术同用。桂枝与甘草温阳定悸，能治疗心动悸、汗多、胸闷者。合而成方，苓桂术甘汤可以治疗眩晕、动悸伴小便不利、浮肿的病证。苓桂术甘汤证如下：

1.心下动悸、或气上冲胸、或眩晕；

2.腹部软弱而胸胁部胀满、胃内有振水音；

3.小便不利，浮肿倾向。

除上述指征以外，尚可以见到患者恶寒、小便不利、大便溏薄、口淡无味、常吐清唾、苔白滑等证。此外，本方证有发作无定时、时好时坏的临床特征。即发作时各种症状甚剧，来势颇猛，但去后则相安无事，而精神刺激、心身疲劳等常是引发本证的诱因。

本方证常出现在以下一些疾患中：

——以眩晕为主诉的疾患：如耳源性眩晕、高血压性眩晕、神经衰弱性眩晕等。《伤寒论》规定：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略》规定：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”可见眩晕的同时尚有胸胁逆满、动悸身摇等症状。此外，以药测证，当有小便不利。有报告使用本方（茯苓30g、桂枝10g、白术30g、甘草6g）治疗耳源性眩晕10余例，症状平均在5～10剂内基本消失。其见效的指征，首见尿量增加，随即其他症状消失[1]。

——以心悸为主诉的疾患：如风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、心肌炎等。临床表现尚有疲劳感、汗多、胸闷、浮肿及小便不利等。

——以胃内有振水音为特征的疾患：胃下垂、胃溃疡及十二指肠溃疡、慢性胃炎、神经性呕吐、胃肠神经症等。患者当有动悸、眩晕、小便不利等症状，胃镜检查可以发现胃内潴留液。

——以咳嗽、胸胁支满为特征的疾患：如支气管炎、哮喘、胸膜炎等。临床尚见咳嗽痰多清稀色白、对寒冷敏感，并有眩晕、动悸等。笔者曾以本方治疗1例诊断为支气管炎、胃下垂的青年。其表现为咳嗽的同时，胸腹部有气上冲，痰稀白，胸胁支满，恶风，晨起脸呈浮肿貌。前医投小青龙汤等无效，视体型瘦、面色黄白无华，舌质暗、苔白滑，用苓桂术甘汤7剂即效。

与本方作用相似的方剂有三：一为茯苓桂枝甘草大枣汤（《伤寒论》），为本方去白术，加大枣而成。原治“脐下悸、欲作奔豚”。因大枣有缓急安神的作用，故本方对动悸、冲逆等证最为适合。心脏病、神经症、贫血等多用此方。另一方为五苓散（《伤寒论》）：猪苓20g、茯苓20g、泽泻30g、白术20g、桂枝15g。本方的利水作用较苓桂术甘汤强。临床见浮肿、小便不利、呕吐、眩晕、动悸等证者，可以考虑使用本方。还有一方为桂苓甘露饮（《宣明论方》）：肉桂5g、茯苓15g、猪苓15g、白术15g、泽泻20g、石膏15g、寒水石15g、滑石15g、甘草3g。多用于发热性疾患中伴见小便不利、呕吐、头痛、发热、烦躁口渴者。

本人亲自体验，一直有嗜好茶饮的习惯，素有体内湿气重，舌苔白腻略滑，有黏痰，纳呆，腹满 ，时有心下悸，气上冲，后背易发冷。

自己处方：茯苓25g   桂枝15g    炒白术10g  甘草10g

服后体会：三服后腹满，喉咙粘腻感，气上冲感觉明显好转，尤其是后背冷感觉也好明显。准备继续坚持再服几天看看后效。