太阳病兼里热烦躁证：大青龙汤

〔原文〕　太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之，若脉微弱，汗出恶风者，不可服之；服之则厥逆，筋惕肉目闰，此为逆也。(38)

伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。(39)

大青龙汤方《伤寒论》《玉函经》《金匮要略》

麻黄六两（去节）　桂枝二两（去皮）　甘草二两（炙）　杏仁四十枚（去皮尖）　生姜二两（切）　大枣十枚（擘）　石膏如鸡子大（碎，绵裹约一升）

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆令汗出成本作取微似汗。汗出多者，温粉扑成本作止之。一服汗者，停后服。若复服汗多，亡阳遂虚一作逆，恶风烦躁，不得眠也。

【辨证提要】　此为伤寒表实兼郁热烦躁的证治。外感风寒之邪，闭郁肌表，故见恶寒，发热，身疼痛，不汗出，脉浮紧等伤寒表实证，邪实于表，郁而化热，则烦躁不安。故本证与麻黄汤证比较，表寒实见证相同，而多里热烦躁一证，故在麻黄汤的基础上加生石膏清解郁热。

第39条论太阳伤寒兼里热轻证。脉由浮紧转浮缓，症状由身疼痛变为身重，且时有减轻，说明寒邪郁滞不甚，若感邪较重，郁滞较甚，则脉应浮紧而身疼痛，若感邪较轻，郁滞不甚，则脉缓，身重。

【病机关键】　风寒束表，里有郁热。

【疑难分析】　大青龙汤证，38条、39条为何一云“太阳中风，脉浮紧”，一云“伤寒脉浮缓”？中风脉浮紧，伤寒脉浮缓，乃互文见义的手法。其伤寒、中风，是揭示大青龙汤证的病机来路，即无论是伤寒，中风，依一定条件，均可发展为大青龙汤证。其脉浮紧、浮缓，与个人体质禀赋，身体体质有关，与感邪轻重，亦有直接关联。感邪较甚，多为浮紧脉，感邪较轻则可见浮缓脉，临床只要符合表寒里热病机，证见发热恶寒，无汗，烦躁，头痛，身痛者，即可诊断为大青龙汤证。

如何理解大青龙汤证“身重”的病机？原文39条指出大青龙汤证有时会出现“身不疼，但重，乍有轻时”，这是大青龙汤证“身疼痛”的变局，属寒郁肌表，汗不得出，气滞不畅所致，因其郁闭较38条大青龙汤证轻，故身不痛，但重。又因其病机仍为表寒内热，故治以大青龙汤发之。

【诊断依据】　脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁。

【鉴别诊断】　本条的身重与少阴病中的“四肢沉重”如何鉴别？

大青龙汤证虽有身重，但“乍有轻时”且无少阴里虚之象，脉浮缓(属实)。所谓乍有轻时，即指身重时有减轻，乃不得汗，阳气内郁，气滞不畅所致，与少阴病阳虚水泛的“四肢沉重”有别，少阴病身重是气血虚衰，阴寒内盛所致，故其身重无休止之时，且伴有一系列阴寒见证，脉微细，但欲寐(属虚)，故仲景明言：“无少阴证者，大青龙汤发之。”

【治疗要点】　治法：外散风寒，内清郁热。服法与护理：一服汗者，停后服。中病即止，免过剂伤正。汗出多者，温粉粉之。米粉、龙骨粉、牡蛎粉皆可外用止汗，固护卫表，防再次受邪；过剂变证：汗多亡阳遂虚，恶风，烦躁，不得眠。

【运用思路】　大青龙汤是解表寒清里热之峻汗剂，仲景因其发汗清热力强，有“大汗亡阳”之弊而强调有少阴证者不得发之。此方既可发越郁阳、散寒解表于外，又可宣透郁热，且具发越水气，因势利导，逐水湿之邪于无形之功，故临证用之，每有桴鼓之效。试将临床用方的思路归纳如下。

①表寒外束，里有郁热。《伤寒论》用大青龙汤治疗太阳表闭阳郁证。外感风寒之邪，闭郁肌表，故见恶寒，发热，身疼痛，不汗出，脉浮紧等伤寒表实证，邪实于表，郁而化热，则烦躁不安。也可因胸中原有里热，影响肺卫宣发，兼感表寒所致。从体质的角度，大青龙汤适用于形体壮实，肌肉坚紧的重体力劳动者，发病前有明确的受寒或触湿病史，患者有汗出不畅的痛苦。服药后以汗出通透为原则，不可太过或不及。

②外寒里热，水溢四肢。《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中用大青龙汤治疗外感风寒，肺卫郁滞，气化不利致汗不得出，水饮溢于四肢兼有郁热的溢饮。《内经》云：“肾合膀胱三焦，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”此即指人体津液的敷布排泄除与五脏六腑的气化作用密切相关外，肌肤腠理的开合调节亦很重要。肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑的气化作用与水的代谢关系密切，任何原因引起以上脏腑功能失调，均可能导致气不化水，水停为饮。大青龙汤所治疗的溢饮，是指饮邪流于四肢，可表现为肢体肿胀，或沉重疼痛等。寒饮闭遏，阳郁化热，可见舌红苔滑。大青龙汤证与小青龙汤治疗水饮证不同之处在于：小青龙汤证以里饮为主，大青龙汤证以寒邪盛为突出症候。

③肺寒失宣，肿满喘鸣。肺为水之上源，寒邪闭肺，肺失宣肃，可导致水肿胀满.故治疗应重在宣降肺气.用大青龙汤治疗肿满喘鸣，是《内经》“开鬼门”之法。

④瘟疫初起，表寒里热：瘟疫初起，表寒里热可用大青龙汤解表清里。

⑤寒湿袭表，里有郁热。《伤寒论》原文39条∶“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”对于此条“身重”，不少医家认为是外感寒湿所致，由此可用本方治疗风寒湿痹，兼有内热者。或治疗过敏性鼻炎。因肺开窍于鼻，中医认为过敏性鼻炎的发生，内因多与脏腑功能失调及个人禀赋体质有关，外因多由风、寒、湿、热、燥等邪气侵袭鼻窍所致。脏腑功能失调与肺、脾、肾三腑虚损有关，其病主要在肺，其本在脾肾。

大青龙汤麻黄剂量是麻黄汤中麻黄剂量的2倍，发汗力强。临证时必须把握“不汗出而烦躁”这一审证要点。

【参考文选】　程郊倩：脉则浮紧，症则发热恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁，是阴寒在表，郁住阳热之气在经而生烦热，则并扰其阴而作躁，总是阳气怫郁不得越之故。此方寒得麻黄之辛热而外出，热得石膏之甘寒而内解，龙升雨降，郁热顿除矣。然此非为烦躁设，为不汗出之烦躁设。若脉微弱、汗出恶风者，虽有烦躁证，乃少阴亡阳之象，全非汗不出而郁蒸者可比也。《伤寒论后条辨·辨太阳病脉证篇》

《经方例释》

 大青龙汤方《伤寒论》《玉函经》《金匮要略》

麻黄六两（去节）　桂枝二两（去皮）　甘草一两（炙）　杏仁四十枚（去皮尖）　生姜二两（切）　大枣十枚（擘）　石膏如鸡子大（碎，绵裹约一升）

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆令汗出成本作取微似汗。汗出今从《玉函》多者，温粉扑成本作止之。一服汗者，停后服。若复服汗多，亡阳遂虚一作逆，恶风烦躁，不得眠也。

【成注】　青龙，东方甲乙木神也。应春而主肝，专发生之令，为敷荣之主，万物出甲、开甲则有两歧，故肝有两叶以应木叶，所以谓之青龙者，以发散荣卫两伤之邪，是应肝木之体尔。麻黄味甘温，桂枝味辛温，寒则伤荣，必以甘缓之；风则伤卫，必以辛散之；此风寒两伤，营卫俱病，故以辛甘相合而为发散之剂，表虚肤缓者，则以桂枝为主，此表实腠理密，则以麻黄为主，是以先麻黄后桂枝，麻黄为君，桂枝为臣也。甘草味甘平，杏仁味甘苦，若甘为助，佐麻黄以发表；大枣味甘温，生姜味辛温，辛甘相合，佐桂枝以解肌；石膏味甘辛、微寒，风，阳邪也，寒，阴邪也，风则伤阳，寒则伤阴，荣卫阴阳为风寒两伤，则非轻剂所能独散也，必须轻、重之剂，以同散之，乃得阴阳之邪俱已，荣卫之气俱和，是以石膏为使，石膏为重剂，而又专达肌表者也。大青龙汤，发汗之重剂也。非桂枝汤之所同用之，稍过则又有亡阳之失。《经》曰：若脉微弱，汗出恶风者不可服，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。又曰：一服汗者，停后服。若复服汗多，亡阳遂虚，恶风烦躁不得眠也，即此观之，剂之轻者可见矣。用者宜详审焉。

【泉案】　此桂枝去芍药汤合麻杏石甘二方为之。中风脉浮紧者，发热恶寒，疼痛无汗，烦躁，为表寒里热。伤寒脉浮缓者，但身乍重，无少阴症，为表寒将入里。二症轻重不殊，故方法亦同。近张氏璐注《千金》，则以成本为误，欲改脉浮缓者当用小青龙，是未达其旨，盖浮缓之脉，见身重之症，近于瘫痪，故必以大青龙发之，正中风用续命之祖。小青龙用桂芍，是从桂枝汤来；大青龙用麻杏，是从麻黄汤来。《外台》录验治春中风，有青龙汤即桂枝汤加麻黄方，为二青龙所自出。小青龙即青龙去生姜，加干姜、五味子、细辛、半夏四味，青龙合苓甘五味姜辛半夏汤也。以先伤寒，后则津液因寒停止，复被寒冒，即为有饮而咳，故引申之小青龙，为新寒引动宿寒之治。大青龙即青龙去芍药，加杏仁、石膏二味，青龙合麻杏石甘汤也。以先中风，后伤寒，热被寒遏，阳气怫郁，故引申之大青龙，为新寒引动宿热之治。《金匮》溢饮症，大、小青龙并主之。以溢饮，外有寒遏，内有饮也。凡宿受热，外被寒束，欲出不得者，皆从大青龙脱胎。《千金》治温病之萎蕤汤，《外台》治中风之录验续命汤，皆是续命汤，方下云：并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。彼症即支饮之寒热错见者，风胜则浮，面目浮肿，即面肿曰风之谓，可见先伤寒而后中风者，亦宜大青龙也。

《金匮要略导读》

【原文23】病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

大青龙汤方

麻黄六两（去节）　桂枝二两（去皮）　甘草二两（炙）　杏仁四十个（去皮尖）　生姜三两（切）　大枣十二枚　石膏如鸡子大（碎）

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗①，汗多者，温粉粉之。

小青龙汤方

麻黄三两（去节）　芍药三两　五味子半升　干姜三两　甘草三两（炙）　细辛三两　桂枝三两（去皮）半夏半升（洗）

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

【词解】①微似汗：微微汗出。

【释义】本条论述溢饮的证治。

溢饮多因感受风寒外邪，或口渴暴饮，肺气闭郁，饮溢四肢肌表，当汗出而不汗出所致，主证可见发热恶寒、身体痛重，治当因势利导，采用发汗法，使外溢肌表的水湿从汗而解；但同一溢饮，有外感风邪、内有郁热和外感风寒、内停水饮之异，故必须同病异治，分别用大青龙汤和小青龙汤。如大青龙汤证，由于寒饮内停，肺气不宣，故咳嗽而喘；饮邪溢于肌表，复感风寒，故身体疼痛，恶寒无汗；风寒湿闭塞肌表，郁而发热，故发热烦躁。由此可见，大青龙汤证是溢饮兼郁热烦躁之证。治以大青龙汤发散水气，清除郁热。方用麻黄汤的麻黄、杏仁、桂枝、甘草宣肺以散水气；甘草、生姜、大枣调和脾胃而利荣卫；石膏清解阳郁之热。小青龙汤证，由于风寒外束于肌表，卫气闭塞，故有恶寒、无汗、口不渴；寒饮内伏，阻碍胸中升降之气机，故胸痞，干呕；饮邪流于肌表，则身体水肿而重痛；饮邪上迫于肺，故咳嗽，痰多白沫，气逆倚息不得卧。由此可见，小青龙汤证是溢饮兼见寒饮咳喘之证。治以小青龙汤发散水气，温中化饮。方用麻黄、桂枝发汗散饮，宣肺行津；干姜、细辛、半夏温中化饮，散寒降逆；芍药活血利水，敛阴护正；五味子止咳平喘，收敛肺气；甘草和药守中。

【辨治要点】

（1）外寒内热

主证：身体疼痛，恶寒无汗，发热烦躁，咳嗽而喘。

成因：外感风邪、内有郁热。

治法：发散水气，清除郁热。

方药：大青龙汤（麻黄、杏仁、桂枝、甘草、生姜、大枣、石膏）。

（2）外寒内饮

主证：发热恶寒、身体痛重，恶寒、无汗、口不渴，咳嗽，痰多白沫，气逆倚息不得卧。

成因：外感风寒、内停水饮。治法：发散水气，温中化饮。

方药：小青龙汤（麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏、芍药、五味子、甘草）。

大青龙汤常用于流感、肺炎、支气管哮喘、流行性脑膜炎、麻疹、胸膜炎、急性关节炎、丹毒、急性胃炎、急性皮肤病性水肿、急性眼病以及急性热性病初起表寒内热，而见高热烦躁者。然此方属发汗重剂，临证宜密切观察，但求一汗，中病即止。

小青龙汤除治疗表寒内饮证外，即使无表证，但只要属于寒饮咳喘者即可用之。