静脉溶栓管理

wxm医生 2017-04-20

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l 急诊溶栓绿色通道路径

? 急诊溶栓一线部分

脑卒中急救绿色通道路径
急诊一线医生部分

患者发病时间（以最后看起来正常为准）：_____
一、明确患者符合绿色通道初筛标准
考虑急性缺血性脑卒中；发病时间<>；年龄18-80岁；无意识障碍或不能控制的严重躁动；无心脏起搏器（2h以上病人）、无主要既往史禁忌如颅内出血、动脉瘤、血管畸形、严重出/凝血疾病史等。
二、确认完成下列各项
1. 开放肘静脉通道（IV 0.9％ NS），留置套管针
2. 血常规+血型+快速血糖
3. 凝血象
4. 肾功能+电解质+ 心肌酶
5. 预约急诊影像检查
6. 若时间窗>2h，准备多模MR/CT检查单
7. 预约心电图
* 患者是否有外院CT：是 □ 否 □
* 预约首次头颅影像为：□ CT平扫 □ mCT □ mMR
* 急诊预约影像及化验检查时间：_____
三、完成心电图检查，确认化验尽快盖绿道章送检，带患者去行影像检查
四、进一步完成以下既往史评估，明确有无相关既往史禁忌症及是否有MR禁忌征
* 既往颅内出血病史；
* 动脉瘤或动脉/静脉畸形史；
* 中枢神经系统病变史或创伤史；
* 细菌性心内膜炎、心包炎；急性胰腺炎；曾接受创伤性的心肺复苏术；
* 出血倾向的肿瘤；
* 严重肾功能不全（时间窗>2h者）；
* 最近3月内有：严重内出血、严重创伤、急性心肌梗死、重大手术病史；
* 最近10天内：曾进行有创的心外按压、分娩；曾对无法压迫部位施行血管穿刺；
* 严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压及活动性肝炎；
* 心脏起搏器（时间窗>2h者）。
五、到达影像科时间：_____
（在CT平扫时同影像科医生一起阅片，无出血应尽快通知二线；对>2h者，注意明确是否有MR禁忌征，若有，需做mCT者，尽早联系二线到场）
六、是否通知急诊二线
是□ 时间：_____
否□ 原因：
□ CT示脑出血 □ CT示蛛网膜下腔出血 □ 其他
七、影像检查完成时间
□ NECT_____
□ mCT □ mMR_____
八、实验室检查结果获得时间：_____
血糖_____mmol/L 白细胞_____ ×109/L 血小板_____×109/L INR _____ PT_____s APTT_____s Fbg_____g/L

? 急诊溶栓二线部分

脑卒中急救绿色通道路径
急诊二线医生部分

一、急诊二线接诊时间：_____
二、患者NIHSS评分（影像检查后）：_____
三、评估患者是否适合溶栓或介入治疗
□ 静脉溶栓，溶栓给药时间：_____
□ 介入治疗，治疗开始时间（指动脉溶栓给药时间或机械装置就位时间）_____：
□ 否，原因：_____（多条原因者，按重要程度排序）

l 静脉溶栓工具包

rt-PA静脉溶栓操作规程

1.rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内团注。将剩余的90％混匀后静点，持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。
2. 监测生命体征、神经功能变化：
* 测血压q15min×2h，其后q60min×22h；维持血压低于185/110mmHg；任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15min×2h，避免血压过低；
* 测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h；
* 神经功能评分q1h×6h，其后q3h×18h；
* 24h后每天神经系统检查。
3. rt-PA输注结束后严格卧床24h。
4. rt-PA输注结束24h后重复CT/MR检查。
5.用药后45分钟时检查舌和唇，判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。

静脉溶栓治疗的适应症与禁忌症
发病0－3h静脉溶栓标准

[适应症]
发病3小时内的急性缺血性卒中患者。
[禁忌症]
1. 年龄＋症状体征
*年龄小于18岁或大于80岁；
*开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善；
*经临床（NIHSS>25）和/或影像学检查评定为严重脑卒中；
*脑卒中发作时伴随癫痫发作；
*严重的未得到控制的动脉高血压；收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，或需要强力（静脉内用药）治疗手段以控制血压；
*疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态。
2. 既往史
*已知有颅内出血史或疑有颅内出血；
*有脑卒中史并伴有糖尿病；
*近3个月内有脑卒中发作；
*已知出血体质、出血倾向的肿瘤、目前或近期有严重的或危险的出血、严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；
*有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；
*口服抗凝血药，如华法林；
*最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或不可压迫血管的穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺）；
*最近3个月有：胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史、严重的创伤或大手术。
3. 辅助检查
*CT扫描显示有颅内出血迹象；尽管CT扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血；
*已知有颅内出血史或疑有颅内出血；
*血小板计数低于100×109/L；
*48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限；
*血糖低于2.8mmol/L或高于22.2mmol/L。

静脉溶栓rt-PA应用剂量计算
体重：（kg）

静脉溶栓禁忌合并用药及并发症处理

一、禁忌合并用药
24h内不能使用静脉肝素和抗血小板药物，24h后重复CT/MRI没有发现出血，可以开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。
二、并发症处理
1.治疗过程中或治疗结束后24h内，如发现神经症状加重，考虑出血并发症或输注过程中发现出血，应立刻停止rt-PA输注，并
* 复查头部CT;
* 复查血常规、PT、PTT及纤维蛋白原;
* 可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆或冷沉淀物；1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者;
* 请神经外科（或其他外科）会诊。
2.血管再闭塞的处理：排除脑出血后，给予低分子肝素4000-5000IU，每日两次，7-10天。如血小板记数<80000>，则停用。禁用普通肝素。
3.其他并发症的对症处理：降颅压、抑酸、保护胃粘膜及抗感染等。

静脉溶栓治疗目标时间

项目	时间
入院 - 急诊医生接诊	10 分钟
入院 - 急诊CT扫描	25 分钟
入院 - 读CT	45 分钟
入院 - rt-PA溶栓治疗开始	60 分钟

l 溶栓常用量表

? 卒中严重程度-NIHSS评分

美国国立卫生研究院卒中量表：神经功能缺损评估
(NIH Stroke Scale, NIHSS)

时间点：
溶栓前
溶栓后2小时
溶栓后24小时
溶栓后7天
溶栓后90天

项目	评分标准 (UN=untestable, 无法检测)
1a 意识水平	0 = 清醒 1 = 嗜睡 2 = 昏睡 3 = 昏迷
1b 意识水平提问（月份，年龄）	0 = 均正确 1 = 1项正确 2 = 均不正确或不能说
1c 意识水平指令（握手，睁眼）	0 = 均正确 1 = 1项正确 2 = 均不正确
2 凝视	0 = 正常 1 = 部分凝视麻痹 2 = 被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）
3 视野	0 = 正常 1 = 部分偏盲 2 = 完全偏盲 3 = 双侧偏盲（双盲，包括皮质盲）
4 面瘫	0 = 正常 1 = 轻瘫 2 = 部分（面部下部区域 3 = 完全（单或双侧）
5a 左上肢运动	0 = 无下落（上举90°或45°，坚持10S） 1 = 下落（上举90°或45°，不能坚持10S） 2 = 需努力抵抗重力（上举不能达90°或45°就下落） 3 = 不能抵抗重力，立刻下落 4 = 无运动 UN = 截肢或关节融合
5 b 右上肢运动	0 = 无下落（上举90°或45°，坚持10S） 1 = 下落（上举90°或45°，不能坚持10S） 2 = 需努力抵抗重力（上举不能达90°或45°就下落） 3 = 不能抵抗重力，立刻下落 4 = 无运动 UN = 截肢或关节融合
6a 左下肢运动	0 = 无下落（抬起30°坚持5秒） 1 = 下落（5秒末下落） 2 = 需努力抵抗重力（5秒内就下落） 3 = 不能抵抗重力，立刻下落 4 = 无运动 UN = 截肢或关节融合
6b 右下肢运动	0 = 无下落（抬起30°坚持5秒） 1 = 下落（5秒末下落） 2 = 需努力抵抗重力（5秒内就下落） 3 = 不能抵抗重力，立刻下落 4 = 无运动 UN = 截肢或关节融合
7 肢体共济失调	0 = 无共济失调 1 = 一侧有 2 = 两侧均有 UN = 截肢或关节融合
8 感觉	0 = 正常 1 = 轻到中度感觉缺失 2 = 重到完全感觉缺失；四肢瘫痪；昏迷无反应
9 语言	0 = 正常 1 = 轻到中度失语 2 = 严重失语 3 = 哑或完全失语；昏迷无反应
10 构音障碍	0 = 正常 1 = 轻到中度，能被理解，但有困难 2 = 哑或严重构音障碍 UN = 气管插管或其他物理障碍
11 忽视症	0 = 正常 1 = 视/触/听/空间/个人忽视；或对一种感觉双侧同时刺激消失 2 = 严重的偏身忽视或一种以上的忽视（如不认识自己手或只能对一侧空间定位

注释：
1.NIHSS评分用于评估卒中患者神经功能缺损程度。
2.基线评估可以评估卒中严重程度，治疗后可以定期评估治疗效果。
3.基线评估>16分的患者很有可能死亡，而<>分的很有可能恢复良好；每增加1分，预后良好的可能性降低17%。
4.评分范围为0-42分，分数越高，神经受损越严重，分级如下：
* 0-1分：正常或近乎正常；
* 1-4分：轻度卒中/小卒中；
* 5-15分：中度卒中；
* 15-20分：中-重度卒中；
* 21-42分：重度卒中。
参考文献：
1.Measurements of acute cerebral infarction: A clinical examination scale. Stroke.1989;20:864-870.
2.www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf.

? 功能结局评分-mRS评分

改良Rankin量表：评估卒中后功能残疾程度
（Modified Rankin Scale，mRS）

时间点：
溶栓前
溶栓后7天
溶栓后90天

分级	描述
0	完全无症状
1	有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活
2	轻度残疾，不能完成病前所有活动，无需帮助能完成自己的日常事务
3	中度残疾，需部分帮助，但能独立行走
4	中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助
5	重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人
6	死亡

注释：
mRS评分用来评估卒中后功能预后结局。
参考文献：
Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke.1988May;19(5):604-7.

l 溶栓预后评估

? 溶栓后出血-SICH评分

SICH评分：静脉溶栓后症状性脑出血风险评估
（SITS Symptomatic Intracerebral Hemorrhage Risk Score）
SICH评分（SITS模型）

危险因素	分值
阿司匹林+氯吡格雷	3
单用阿司匹林	2
NIHSS≥13	2
NIHSS 7-12	1
血糖≥180mg/dl（10 mmol/L）	2
年龄≥72岁	1
收缩压≥146mmHg	1
体重≥95kg	1
发病到治疗时间≥180min	1
高血压病史	1

基于SICH分值的脑出血危险分层

危险分层	总分	SICH率（95%CI）
低	0-2	0.4%（0.2%-0.6%）
平均水平	3-5	1.5%（1.3%-1.7%）
中	6-8	3.6%（3.1%-4.1%）
高	≥9	9.2%（5.9%-12.5%）

注释：
1.该评分是预测静脉溶栓后症状性脑出血（SICH）的常用量表之一。
2.症状性脑出血（SICH）定义（ SITS-MOST标准）：溶栓后36h内，相对基线/最低NIHSS增加≥4分，影像显示有占位效应的脑血肿。
3.分值10分患者发生SICH的风险是0分患者的约70倍。
参考文献：
1.Predicting the Risk of Symptomatic Intracerebral Hemorrhage in Ischemic StrokeTreated.With Intravenous Alteplase: Safe Implementation of Treatments in Stroke(SITS) Symptomatic.Intracerebral Hemorrhage Risk Score. Stroke.2012;43:1524-1531.

? 溶栓预后不良-DRAGON评分

DRAGON评分：预测静脉溶栓三个月预后

项目	分值
入院头部CT脑动脉高密度影或早期梗死征象无任一项两项	0 1 2
卒中前mRS＞1 否是	0 1
年龄＜65岁 65-79岁 ≥80岁	0 1 2
入院时血糖 mmol/L（mg/dL） ≤8(≤144) >8(>144)	0 1
发病到治疗时间 ≤90分钟＞90分钟	0 1
入院NIHSS评分 0-4 5-9 10-15 ＞15	0 1 2 3

不同分值的三个月预后

绿柱：良好结局（mRS0-2）；
黑柱：不良结局（mRS 5-6）。

注释：
1.该评分基于缺血性卒中患者入院后至溶栓治疗前可得到的变量，通过预测静脉溶栓患者3个月的临床预后，来帮助医生判断是否行溶栓治疗。
2.分值范围为0~10，分值越高，预后越差。
3.7分为一个界值，出现良好结局的可能性在0-2分和3分患者分别为极高（90%左右）、高（70%以上）；7分以上几乎无一例预后良好。
参考文献：
Predicting outcome of IV thrombolysis–treated ischemic stroke patients：The DRAGON score. Neurology 2012;78:427–432.