《名老中医李德新临床经验》★临证特色

二、治病首当调畅气机
（一）调畅气机的治疗原则治疗的目的，就是“疏其气血，令其调达而致和平”（《素问·至真要大论》），使升降之机重新归于平衡。阴阳失调是疾病发生的根本原因，阴阳偏胜偏衰是气机升降失常的具体表现。治病必求其本，“本者，本于阴阳也”。因此，升降失常的基本治疗原则就是“谨察阴阳所在而调之，以平为期”（《素问·至真要大论》）。
由于疾病的病机和证候有上（呕吐、喘咳）下（如泻痢、崩漏、脱肛）内（如表证不解入里）外（自汗、盗汗）等趋势。因此，临床上可根据病变的部位和病势的趋向来确定具体的治疗原则。
“病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之”（《素问·五常政大论》），“其高者因而越之，其下者引而竭之，中满者泻之于内……其在皮者汗而发之，……其实者散而泻之”（《素问·阴阳应象大论》）。总之，“上之下之，……薄之劫之，开之发之，适事为故”（《素问·至真要大论》）。
治病用药旨在补偏救弊，气升当降，气降当升，惟在升降之平衡。但是，根据阴阳互根的原理，在运用气机升降理论时还应注意如下几点：
１欲降先升、欲升先降：五苓散主治脾不运湿，气化不行，水湿停滞之口渴、小便不利。方中用桂枝温命门之火如釜底加薪，一助膀胱气化，一助脾之精气蒸腾。再用白术健脾以转输于肺，而后用二苓、泽泻通调水道，下输膀胱，升已而降。它如济川煎用升麻之升，佐苁蓉、枳壳、当归、牛膝之降，用于肾虚便秘等。此所谓欲降之必先升之而后得降。
补中益气汤能益气升阳，调补脾胃，为中气下陷之证而设。方中用黄芪、人参、甘草益中气升清阳，脾气旺盛，则清阳可升而无脾湿下流之虞。但脾喜燥而恶湿，浊阴不降，清阳不升，以白术苦温燥湿健脾，又合陈皮化痰湿而醒脾气之降，补而无滞。佐升麻、柴胡之升举下降之阳气，则湿浊已降而后清阳得升。此所谓欲升之，必先降之而后得升。若舍去升、柴则作用不显，且不持久；若单用升、柴则无效验；若与理气之陈皮、补气之黄芪同用则作用明显。
２升中有降、降中有升：升降失常，上下移位，阴阳乖乱，如果以浊阴不降为主，如五苓散证之小便不利，宜先升后降。反之，若以清阳不升为主，如补中益气汤证之中气下陷，又当先降后升。假如升降混淆，清浊不分，清气下陷与浊阴上泛并存，又当用升降合剂，使升者当升，降者当降。如仲景诸泻心汤之治虚实夹杂，寒热并存，升降失司而致脘腹痞满、呕吐泄利、呃逆等症，除用参、草、枣之甘温补气益胃外，又有芩、连之苦降泄热，也有姜、夏之辛开散痞，合为辛开苦降之法，升中寓降，降中寓升。对邪热未尽，留扰胸膈，不得发越，气机阻塞，升降不行之心中懊，虚烦不眠之证，用栀子豉汤治之。以栀子苦寒引热下行，豆豉轻浮上行解郁，两药相合，一升一降，升降相因，上下自和。
总之，升降出入为一生之橐龠，百病之纲领。“升降出入，无器不有”，惟在使其平衡。但阴阳互根，升降相因，故欲升者勿忘其降，欲降者勿忘其升，各遗其偏而失其平。只有升中寓降，降中寓升，相反相成，治疗方能击中肯綮。
（二）调畅气机的立方遣药自然界物质运动和人体脏腑都处于不断地升降出入的气机运动中，根据气机学说，药物对人体的作用，也分别具有升降浮沉的作用趋向。这种性能，可以纠正机体的功能失常，使之恢复正常，或因势利导，有助于祛邪外出。
所谓升者，有升提举陷之义。具有升阳发表，祛风散寒，涌吐，开窍等作用的药物，其药性是升浮的，故能上行向外；而具有泻下，清热，利尿渗湿，重镇安神，熄风潜阳，消导积滞，降逆收敛及止咳平喘等作用的药物，其药性是沉降的，故能下行向内。但是，有些药物，升降浮沉的性能不明显或具有双向性，如麻黄既能发汗，又能平喘、利水；川芎既“上行头目”、“又下利血海”。
临床上，可根据上下表里的不同部位和病变趋向而选用升降沉浮不同特性的药物，以纠正人体气机升降的失调。
药物的升降浮沉与药物的气味、质地、生熟、药用部分、炮制、配伍有关。
１与气味的关系：温热之品，其性为阳，多主升浮，如麻黄、桂枝，其性皆温，上升发表，故主升。附子、肉桂，其性大热，温中散寒而主浮。寒凉之品，其性属阴，多主沉降，如大黄、芒硝，性皆大寒，泻下通便而主沉；黄柏、知母，性亦大寒，清热泻火而主降。
“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳”（《素问·至真要大论》）。大抵轻清升浮为阳，重浊沉降为阴。辛甘之味，大多属阳，其性升浮，如荆芥、防风，味辛能祛风解表；黄芪、党参，味甘能补气升阳，其药理作用大多趋向升浮。凡味属苦咸之品，大都属阴，其性沉降，如五味子、诃子，味酸能敛汗止咳；黄芩、黄连，味苦能清热泻火；龙骨、牡蛎，味咸能收敛潜阳，其药理作用大多趋向沉降。
“味厚者为阴，薄为阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通；气薄则发泄，厚则发热”（《素问·阴阳应象大论》），说明气薄者未必尽升，味薄者未必尽降。故有曰“味薄者升，气薄者降。气厚者浮，味厚者沉”（李东垣），“酸咸无升，辛甘无降，寒无浮，热无沉”（李时珍），“气味薄者浮而升，味厚气薄者沉而降；气味俱厚者能浮能沉，气味俱薄者能升能降”（《本草从新》）。如“茯苓，淡，为天之阳，阳也。阳当上升，何谓利水而泄下？经云：气之薄者，阳中之阴，所以茯苓利水而泄下，也不离乎阳，故入手太阳也。麻黄，苦，为地之阴，阴也。阴当下行，何谓发汗而升上？经云：味之薄者，阴中之阳，所以麻黄发汗而升上，亦不离乎阴之体，故入手太阴附子，气之厚者，乃阳中之阳，故经云发热；大黄，味之厚者，乃阴中之阴，故经云泄下。竹，淡，为阳中之阴，所以利小便；茶，苦，为阴中之阳，所以清头目也”（《医学启源》）。因此，可知药物的升降浮沉趋向与气味有关。
２与质地、生熟、药用部分的关系：“凡药轻虚者浮而升，重实者沉而降”（《本草从新》）。
一般药物是生升熟降，花叶多浮，根实多沉。如辛夷、荷叶、升麻、桑枝等质地轻虚，其性轻扬，能升能浮。苏子、枳实、磁石、牡蛎等，质地坚实，其性重坠，能沉能降。这是一般规律，并不是绝对的，故有“诸花皆升，旋复独降；诸子皆降，蔓荆独升”之说。
３与炮制的关系：炮制可以改变药物的性能，使之更能适合病情需要。如有的升浮药物盐水炒后则能引向下行，有的沉降药物经过酒炒后则呈现上升。因为盐重坠而能沉下，酒则有升浮的功能。故曰“升者引以咸寒，则沉而达下焦；沉者引以酒，则浮而上巅顶”（李时珍）。
４与配伍的关系：药物的升降浮沉作用，可因药物的配伍发生变化。如升浮的药物和大队沉降药物相配伍，则升浮药物不仅能减弱或消除沉降药物的沉降能力，而且其本身的升浮性能亦随之而沉降；反之，沉降的药物和大队升浮药物相配伍，则沉降药物不仅能减弱或消除升浮药物的升浮之力，而且其本身的沉降特性亦随之而升浮。另外，临床处方还常选用具有升降专功的药物作为佐使药，以引药势的升降而达病所，故有“桔梗为舟楫之剂，能载诸药上浮”，“牛膝能引诸药下行”之说。
人体病变有上下表里之不同，病势亦有上逆和下陷的差异，因此，临床上要掌握药物升降浮沉的规律，藉以指导立方遣药。一般而言，在上在表，宜用升浮而不宜沉降，如伤寒表证初起，用麻黄、桂枝之通阳发表；在下在里，宜用沉降而不用升浮，如里实便秘用大黄、芒硝、枳实之泻积攻下。病势上逆者，宜降而不宜升，如肝阳头痛用石决明、牡蛎之滋阴潜降；病势下陷者，宜升而不宜降，如久泻脱肛、子宫脱垂用升麻、柴胡之升举清阳。如果不懂得升降沉浮之理，肝阳头痛用升浮发散药物治疗，容易发生痉厥；久泻脱肛误用泄降药物治疗，必致洞泄不止。
若以热治寒而寒拒热，以寒攻治则病剧，又当于热剂中少加寒品，因“纯寒证，虽宜用热，然虑热性上升，不肯下降，则不得不于热剂中，少佐沉寒之品，以引热下行”（《医碥》）。若以寒治热而热拒寒，以热攻治则病剧，又当于寒剂中少加热品，因“纯热证，虽宜用纯寒，然虑火因寒郁，则不得不于寒剂中，少加辛热之品，以引散之，庶免凝闭郁遏之患”（《医碥》）。或者寒药热饮，借热以引寒；热剂寒服，借寒以行热。这是在寒热格拒的情况下，用反佐疗法，通过诱导，从阴引阳，从阳引阴，以协调失去平衡的阴阳升降，达到治疗的目的。
综观祖国医学文献，古往今来，运用升降理论者屡见不鲜，且疗效卓著。诸如仲景泻心汤之辛开苦降之法，东垣治脾胃更以升降立论。叶天士治温病以“分消上下”，提出“通阳不在温，而在利小便”，以及王孟英的肺肾同治、宣降并用等等，比比皆是。
总而言之，治疗气机升降失常的病变，必须分清病因，辨证准确，因势利导，诸如疏肝理脾、宣降肺气、补肾纳气、补肾固精、化饮降逆、交通心肾、补心宁神……，均为脏腑气机升降之治。
但欲升者勿忘其降，欲降者忽忘其升。所谓“阳以毓阴，阴以毓阳”，“阳生阴长，阳杀阴藏”之意，总以调整脏腑气血阴阳为圭臬，从而达到“阴平阳秘，精神乃治”的目的。
祖国医学气化学说是研究人体物质代谢和能量转移的理论，升降出入是气化功能的基本形式，是生命存在的基本特征。阴平阳秘，气化正常，精神乃治；阴阳失调，气化失常，诸病遂生；阴阳离绝，气化停止，精气乃绝。
附录：常用药物升降浮沉简表（根据《医学启源》、《珍珠囊》整理而成）
药　名升（浮）沉（降）备　　　　　考药　名升（浮）沉（降）备　　　　　考羌　活＋生　地＋升　麻＋黄　连＋＋柴　胡＋大　黄＋白　芷＋黄　柏＋防　风＋元明粉＋当　归＋＋白　术＋＋独　活＋泽　泻＋木　香＋薄　荷＋槟　榔＋麻　黄＋吴茱萸＋＋厚　朴＋＋藿　香＋（＋）《珍珠囊》为降杏　仁＋（＋）《医学启源》为降川　芎＋巴　豆＋（＋）同上人　参＋附　子＋＋黄　芪＋＋苍　术＋＋甘　草＋＋秦　艽＋＋陈　皮＋＋熟　地＋半　夏＋五　味＋青　皮＋川　乌＋枳　壳（＋）＋《医学启源》为浮白　芍＋＋枳　实（＋）＋同　上茯　苓＋＋《医学启源》为浮桔　梗＋栀　子＋＋药　名升（浮）沉（降）备　　　　　考药　名升（浮）沉（降）备　　　　　考知　母＋葛　根＋＋蒿　本＋瓜蒌根＋猪　苓＋川　椒＋干　姜＋＋玉　竹＋龙胆草＋秦　皮＋＋苏　木＋＋白头翁＋＋杜　仲＋牡　蛎＋＋天门冬＋（＋）《医学启源》为降干漆＋白僵蚕＋商陆＋白豆蔻＋葶苈子＋地　榆＋竹　叶＋＋连　翘＋葱　白＋阿　胶（＋）＋《医学启源》为降天　麻＋桃　仁＋大　枣＋石　膏＋灵　仙＋＋桂　枝＋鼠粘子＋肉　桂＋＋草豆蔻＋细辛＋高良姜＋木通＋丁香＋地骨皮＋蔓荆子＋桑白皮＋＋防　己＋菊　花＋＋茵　陈＋红　花＋玄　参＋赤石脂＋苦　参＋通　草＋三　棱＋乌　梅＋＋莪　术＋滑　石＋元　胡＋瞿　麦＋神　曲＋茴　香＋生　姜＋＋