陈次滨：中国高血压基层管理指南

水滴石穿ljw 2017-04-24

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一、我国高血压的负担

全国2亿高血压患者
全国每年由于血压升高而过早死亡150万人
每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关
亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关
全国每年高血压医药费400亿元
高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位

二、高血压的危害我们不能仅看到冰山一角

血压每升高20/10mmHg，卒中死亡风险或缺血性心脏病死亡风险均增加2倍
我国约50%的心血管死亡是由高血压导致的

高血压是导致心血管死亡的

“无声的杀手”

三、基层（社区和乡村）是防治的主战场

高血压的检出

高血压通常无自觉症状，但可以使患者发生心、脑、肾等器官损害，导致脑卒中或心肌梗死事件，甚至死亡，故俗称“无声杀手”只有检出高血压，早期预防与治疗，才能保护心脑肾靶器官，降低心血管事件的发生。
高血压的检出是提高人群高血压知晓率、治疗率和控制率（“三率”）的第一步。
对普通人群，尤其是易患人群应加强高血压筛查。
目前，仍以诊室血压作为高血压诊断的依据。
有条件的应同时积极采用家庭血压或动态血压诊断高血压
标准：

家庭血压＞135/85mmHg；
动态血压白天＞135/85mmHg；
或24小时平均值＞130/80mmHg为高血压诊断的阈值

一、社区高血压管理——达标、保护、依从性

高血压的治疗

一、综合评估，根据心血管危险度来决定治疗措施

对初诊患者通过全面询问病史、体格检查及各项辅助检查，找出影响预后的因素；
根据患者血压水平、并存的危险因素、靶器官损害、伴发的临床疾患进行危险分层。
在强调降压的同时，考虑患者总体心血管危险，综合干预其他危险因素和临床疾患，尤其对吸烟、高胆固醇血症、肥胖等危险因素进行综合干预；
对高血压伴糖尿病、冠心病、脑血管病、肾脏病的患者应进行相关治疗；
也要关注高血压患者心率增快对心血管事件的影响。

二、初诊高血压的评估干预流程

三、血压水平的定义和分级

四、按患者的心血管危险绝对水平分层

五、非药物治疗

长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石

合理使用降压药是血压达标的关键

非药物治疗有明确的轻度降压效果

肥胖者体质量减轻10kg收缩压可下降5～20mmHg；
膳食限盐（食盐＜6g/d），收缩压可下降2～8mmHg；
规律运动；
限制饮酒等。

限盐是预防治疗高血压重要而有效的措施。

六、我国不同年龄段人群食盐摄入量均较高

2007北京市“生活方式疾病综合防治示范社区”项目的调查结果显示：

居民平均每日食盐慑入量为12.1克，不同年龄段人群的食盐摄入量均高于WHO推荐的5g标准

七、高盐摄入与收缩压明显正相关

INTERSALT研究显示：

收缩压随24小时钠盐排泄量的增加而升高

八、盐敏感性是我国人群高血压主要类型

一项针对社区人群盐敏感性高血压的调查结果显示：

在成年高血压病人中盐敏感性患者比例为56.6%，而高血压家族史阳性(FH+)的患者高达60%，显著高于血压正常(NBP)组及高血压家族史阴性(FH-)患者

九、中国人群高血压患病率，随食盐摄入量增加而明显增加

一项纳入45349名15岁及以上居民的食盐消费量与血压水平及高血压的关系研究显示：

随着食盐消费量的增加，居民高血压患病率而增加

十、高盐饮食显著增加心血管及全因死亡风险

一项纳入13项研究177025名患者的荟萃分析显示：

高盐摄入增加心血管疾病发生风险17%

一项纳入2436名的患者前瞻性研究显示：

钠摄入每增加100mmol/24h，冠心病死亡、心血管死亡及全因死亡风险分别上升56%、36%及22%

十一、高盐人群血压管理——降压同时注意限盐：控制摄入、增加排泄

十二、权威指南明确控制钠盐摄入的必要性

权威指南将控盐作为生活方式干预的重要环节，强调了控盐对血压控制的意义。

十三、增加钠盐排泄的降压药物

十四、RAAS阻断剂通过减少醛固酮的分泌增加排钠

RAAS系统的异常激活导致血压升高，特定的RAAS系统阻滞剂可逆转RAAS系统的异常激活，减少醛固酮的分泌。

十五、利尿剂是指南推荐的降压基础药物

十六、ARB+HCTZ是盐敏感人群的优选

十七、降压目标——基本目标是血压达标，以最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险

目标血压：一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（＞65岁）高血压患者的血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下。一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以再适当降低。
血压达标的时间：在患者能耐受的情况下，推荐尽早血压达标，并坚持长期达标。治疗2～4周，评估血压是否达标，如达标，则维持治疗；如未达标，及时调整用药方案。对1～2级高血压患者，用药后4～12周达标，对治疗耐受性差或高龄老年人达标时间可适当延长。

十八、降压目标：2016年加拿大高血压指南更新——强化降压获益思考？

这次更新后的指南有5点值得关注：

1. 血压测量工具首选全自动血压计；
2.检测血脂参数不再强调空腹采血；
3. 对于不具有高血钾危险因素的患者，增加饮食中钾摄入有助于降低血压；
4. 伴稳定性心绞痛的高血压患者（无心衰、心梗或冠脉旁路手术病史者），β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂均可作为初始治疗选择；
5. 新指南中最值得关注的是将不久前结束的SPRINT研究结论引入该指南，推荐将≤120 mmHg作为部分高危患者（如年龄≥75岁者）的降压目标值。

但是在获取更多证据之前，SPRINT研究尚属于孤立证据，将其结论引入本指南未免过于草率，并且为临床实际操作也增加了复杂性。对此，在我国高血压指南修订时需要慎重考虑。

十九、国内外指南均推荐一般患者需达标<140>

二十、用药原则

小剂量开始：采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小。对2级以上的高血压患者，起始也可以用常规剂量。
尽量用长效药：长效药的优势在于可减少血压波动，改善患者的依从性，改善清晨血压。为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物。
联合用药：为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用2种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。
个体化治疗：根据患者具体情况选用适合该患者的降压药。

二十一、常用降压药物

常用的降压药物主要有以下5类：钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿药、β受体阻滞剂。
基层降压药的选择原则：安全有效、使用方便、价格合理和可持续治疗

二十二、第6类常用降压药物：固定复方

固定低剂量复方制剂：优点是使用方便，依从性好。我国传统固定复方制剂有明确的降压作用且价格低廉，可作为基层①建议血压水平＜160/100mmHg，或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗对血压水平＞160/100mmHg，或血压水平高于目标血压20/10mmHg的高危患者，可起始用小剂量联合治疗或复方制剂。
优先推荐以下前6种联合方案：