原文20、太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 解词：(1)遂漏不止——漏，通溇，雨溇溇也，谓雨淋漓不止。即因而汗出淋漓不止。 (2)小便难——即小便困难，此指尿少。 (3)四肢微急——四肢轻度拘急。 语译：太阳病，发汗，汗出太过，导致大汗淋漓而不间断，其人出现恶风、小便量少而不畅，四肢略见拘急，难以正常屈伸，可用桂枝加附子汤主之。 提要：太阳中风发汗太过阴阳两伤表未解的证治。 分析：发汗，遂漏不止（因汗不得法，致汗出淋漓不止）——汗生于阴而出于阳，汗出太过，卫阳虚而肌腠不能固密，营阴随之外泄，致阳伤液损。 注：漏汗指大汗淋漓而不间断，伴恶寒而不发热，有时四肢逆冷、脉象沉微或脉浮大无力；与太阳中风的发热恶寒，时时汗出，脉浮缓有力者不同，两者应于鉴别。 其人恶风（中风本有恶风，今更强调则说明恶风寒较前更重） ——A表证未解，风邪尚存，风性散漫，致腠理疏松而恶风； B表证过汗，卫阳受伤，肌表失于温煦。 小便难——A汗多伤阳，阳伤不能化气；B汗多伤阴，阴津不足。 注：本证小便难指小便量少而不畅，或频频小便而不畅。 四肢微急，难以屈伸（四肢轻度拘急，活动不灵活）——汗出过多，阴阳两伤，阳伤不能温养筋脉；阴伤不能濡润筋脉。 辩证要点：恶风发热，头痛，汗漏不止，四肢拘急不适，小便不利。 病机：风寒袭表，营卫不调，卫开营泄，阴阳两伤，表证未解。 治法：调和营卫，扶阳固表。 方药：桂枝加附子汤。 桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草三两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚，附子一枚（炮，去皮，破八片）。 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加附子。将息如前法。 现代用法用量：桂枝15g，芍药15g，炙甘草15g，生姜15g，大枣4枚，附子5-10g。 水煎取汁，分3次温服。 方解：桂枝汤——解肌祛风； 加附子——温经扶阳。共使阳复津回，表固汗止。 现代研究：现代用治流感、白细胞减少症、自汗症、妇女阳虚崩带、风心病、冠心病、血栓闭塞性脉管炎、半身不遂、小儿麻痹、神经痛等病兼见汗出不止，恶风者，以营卫不和，卫虚不固为辩证要点者。 案7——阳虚漏汗： 雷某，男，42岁，2007年6月21日诊。 患者平素体健，3天前劳累受凉后感身痛、头痛、发烧发冷，自服安乃近2片，克感敏冲剂2包，感冒通2片，服后大汗淋漓，并感身冷头晕，自认为体健，未予治疗。3天后感汗出身冷加重，且头晕欲倒，急来就诊。诊见患者面色咣白，四肢冷，全身冷汗淋漓，衣服尽湿。时时呕恶欲吐，四肢拘急，小便量少而不畅，舌质淡苔白，脉迟而无力。诊为表证过汗，阴阳两伤，阳伤较甚之阳虚漏汗证。治以调和营卫，扶阳固表。用桂枝加附子汤。 桂枝12g，白芍12g，炙甘草10g，生姜12g，大枣7个，附片10g，山萸肉30g，龙骨30g（打碎先煎），牡蛎30g（打碎先煎），半夏15g。水煎服。2剂。 服1剂汗敛身暖，2剂服完，病若失。 按：本例为表证过汗而见漏汗不止，头晕身冷、肢凉拘急，与本条症状病机相符，故用桂枝加附子汤一投而中。（余泽运医案）4、兼胸阳不振胸满证 参考原文22、若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。 解词：(1)微寒——指脉微恶寒。 (2)脉促——此处指脉急促或短促,不是“脉来数，时一止，复来者”。 (3)胸满——郝万山教授认为：满（音闷），即胸闷。满字古有二音二意，水满读曰man，气满读曰men,因胸为气海，故满字和胸部（运行气血的场所）相关的应读闷，满字和腹部胃肠道（运行水谷的场所）相关的应读满。 语译：太阳中风误用下法，出现脉急促而紧张，胸满者，当用桂枝去芍药汤治疗。若见脉微而恶寒者，可用桂枝去芍药加附子汤治疗。 提要：太阳中风误用下法，致胸阳不振胸满和脉微恶寒的证治。 分析：本证典型表现为：太阳中风的典型表现兼脉促、胸满或脉微、恶寒。 脉促——表证误下，正伤不甚，尚能抗邪，正邪交争。 注：刑锡波认为：此处脉促指“脉急促而紧张”。 刘渡舟认为：“心阳受损之后，力求补偿，形成假性兴奋，其脉反数，时有一止，按而无力为其特点”。 胸满（即胸闷不舒）——误下伤及胸阳，外邪陷于胸中，胸中阳气流行不畅。刘渡舟认为：“胸为心之宫城，误下之后，气沮血寒，故可出现胸满、气短、心悸等证”。 胸满而脉微恶寒——阳伤较重，不能鼓动温煦。刘渡舟说：“本文的微寒一证，注家解释不一，据临床观察，每以后背出现恶寒者实为多见”。 辩证要点：胸满，脉促，恶风寒，发热，汗出或不汗出。 病机：胸阳不振，表邪未解。 治法：脉促胸满——解肌祛风，温通胸阳。 方药：桂枝去芍药汤方 桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚。 上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药。将息如前法。 现代用法用量：桂枝15g，炙甘草10g，生姜15g，大枣4枚。 水煎取汁，分3次温服。 方解：桂枝、生姜——宣阳解表； 甘草、大枣——益气调中。 去芍药之酸敛——恐碍胸满 诸药合用，解表而不碍邪，通阳而不妨碍解表 脉微恶寒者： 辩证要点：脉微，恶寒，胸满。 病机： 风寒袭表，营卫不调，胸阳不足。 治法：解肌祛风，温经复阳。 方药：桂枝去芍药加附子汤。 桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），附子一枚（炮，去皮，破八片），大枣十二枚。 上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药加附子。将息如前法。 现代用法用量：桂枝15g，炙甘草10g，生姜15g，附子5-10g，大枣4枚。 水煎取汁，复滓再煎，分3次温服。 方解：即上方加附子——温经复阳。 刘渡舟认为，桂枝去芍药汤是第一张治疗心脏病的药方，他科学的记录了“脉促”、“胸满”的心病主脉、主证，是了不起的贡献。 案8——心悸（冠心病并窦性心动过缓）： 患者，冯某，男，35岁。2007年5月7日诊。半月前因头晕、乏力，劳累后心悸、胸闷到本所就诊，余弟诊为“冠心病并窦缓”。给予“麻黄附子细辛汤”加味，服药半月效不明显，请我诊治。 刻诊：面色咣白，头晕、乏力，胸闷气短，劳累后心悸，查：心率52次/分，律齐，舌淡苔薄，脉迟弱。辩证为心肾阳虚、胸阳不振，兼气营不足。治以温经复阳兼益气养营。方用桂枝去芍药汤合麻附细辛汤、生脉饮。 桂枝15g，炙甘草12g，生姜15g，大枣10枚，麻黄10g，附子15g，细辛15g，红参15g，麦冬20g，五味子12g，炒故子15g，仙灵脾10g。3剂，水煎服。 二诊：患者感胸闷、心悸、头晕明显减轻，精神好转，全身轻松，查心率64次/分。药已中病，守方再进，5剂。 三诊：全身症状消失，已能干活，查心率72次/分，用上方5剂碾粉蜜丸，每服10g，一日3次以巩固疗效。 按：本例窦缓余弟初用麻附细辛汤加味，治疗半月而无效。余诊时见患者胸满气短，头晕乏力，劳累后心悸，脉迟弱，显系心肾阳虚、胸阳不振，气营不足所致。方选桂枝去芍药汤合麻附细辛汤以温经复阳；生脉散益气复脉；故子、仙灵脾温补命火以济心火。由于药合病机，故获速效。（余泽运医案）
6、兼脾虚水停证：
(一)风寒表实证：原文28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛。翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 提要：论水气内停而太阳经气受阻的证治。 分析：头项强痛，翕翕发热，无汗——似太阳表证而非太阳表证；心下满微痛——似阳明腑证又非阳明腑证，故服桂枝汤或下之均不解。其原因为： 本证着眼点是小便不利——脾虚气化失职，水饮内停。 头项强痛——脾虚水停，在外之经腧不畅。 翕翕发热，无汗——水饮内停，里气不和，在外的阳气被遏。 心下满微痛——水饮内停，里气受阻，胃气雍塞。 辩证要点：小便不利，心下满微痛，翕翕发热，无汗，头项强痛。 病机：脾虚津伤，水气内停。 治法：健脾利水。 方药：桂枝去桂加茯苓白术汤（即苓芍术甘汤）。 芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），白术、茯苓各三两，大枣十二枚。 上六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升。小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术。 现代用法用量：芍药15g，炙草10g，生姜15g，白术15g，茯苓15g，大枣4枚。 水煎取汁，分3次温服。 方解：苓、术——健脾助运，渗湿利水 芍、草——酸甘化阴，调补阴津 姜、枣——宣散水气，益脾和胃。 合用共使表里宣通，气机和畅。 现代应用：多用以治癫痫、胃肠型感冒、胃痛、妊娠水肿、妊娠癃闭等属脾气阴两虚、水饮内停者。 注：本方不用桂枝之理由有二：一是表邪已解；二是汗下后津液受伤。 本条争论： 关于无汗：柯琴：太阳经气不足。 章虚谷：三焦邪阻。 关于去桂去芍：柯琴：可去桂枝。 医宗金鉴：去芍药。 成无已：不去桂也不去芍。 梁化龙老师同意去芍——恐碍心下满。 刘渡舟认为：本方是治疗水郁阳抑之主方。它既然已不存在表邪不解，就应与五苓散有所区别。如果不是这样分析本证，而象吴谦所主张的去芍而不去桂，认为留桂枝解表以治头项强痛与发热，则必然与五苓散的证情混为一谈。细审本方之意，因无表邪，故去桂枝；内有水郁，故用苓术芍药助疏泄以利小便，生姜散水结以开气郁，草枣建中气以行津液。本方宗旨在于“通阳不在温，而在利小便”，正体现了仲景医理精奥而又深谙临床实践。二、太阳伤寒表实证： 原文35、太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。 提要：太阳伤寒的证治。 语译：太阳病，出现头痛，发热，身痛，腰痛，一身骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，是太阳伤寒兼喘证，当用麻黄汤治疗。 参考原文51、脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。 52、脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。 37、太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤。 太阳伤寒的典型表现为：无汗，恶（风）寒，发热，脉浮紧。 成因；寒邪外袭。 分析：无汗——风寒外束，腠理闭塞，玄府不通。 恶风寒——风寒外束，卫阳不能温分肉。 注：本证恶风寒在起病之初就出现，而且比较重。 发热——风寒外束，卫阳被遏，正邪交争。本证发热一般晚于恶寒。 脉浮紧，或浮，或浮数——正气抗邪于表，气血浮盛于外所致。寒主收引，经脉拙急故脉紧。紧即浮紧而有力。脉数为发热所致，不是表有热邪。 头痛，身痛，腰痛，一身骨节疼痛（为太阳伤寒特征性症状）——卫阳被遏，营阴郁滞，气血运行不畅，不通则痛。 无汗而喘（太阳伤寒特征性症状）——寒邪束表，营阴郁滞故无汗；肺主气，外合皮毛，太阳肌表受寒，影响肺气的宣发肃降，肺气上逆，故喘。 37条提示：伤寒表实证迁延十多天后，可出现三种结果： 1、由脉浮紧变浮细，是邪气衰退；由发热烦躁变为热退后的静卧，为病将痊愈，不需治疗。 2、出现“胸满胁痛”为邪气传入少阳，可用小柴胡汤和解之。 3、脉象没有任何变化，仍然浮紧，仍可用麻黄汤。 辩证要点：恶寒、发热、无汗、喘、周身疼痛、脉浮紧。 病机：风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞，肺气不宣。 治法：辛温发汗，宣肺平喘。 方药：麻黄汤。 麻黄三两（去节），桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），杏仁七十个（去皮尖）。 上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。 现代用法用量：麻黄15g，桂枝10g，炙草5g，杏仁8g。 上药先煎麻黄去沫，后下诸药，水煎取汁，分3次温服。覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。 方解：麻黄——辛温，发寒解表，宣肺平喘。 桂枝——辛温，解肌祛风，助麻黄发汗， 杏仁——苦温，宣降肺气，消痰平喘。 炙草——甘温，调和诸药。 注意事项：1、药量比例，麻、桂、草为3：2：1为宜，掌握此点，能发挥解表发汗的最佳疗效。 2、煎煮法：A先煮麻黄去沫，减少药后心烦心悸的副作用。因现代麻黄放置较久，不需去沫。先煎可使麻黄的有效成份更充分溶入药中。 B小火久煎：本方煎煮时间长于桂枝汤，原书煎法：水九升，取二升半。有人通过试验认为麻黄汤的最佳煎煮时间为1小时。 3、服法：分三次温服：仲景本方药量是3次治疗量。一日三次，本方只宜暂服，不可久服，若一服汗出，则不须再服。如汗后不解，因其腠理已开，则当以桂枝汤善后。 4、护理：A药后温覆令微微汗出，不必啜粥；B余同桂枝汤。 临床体会：刑锡波：“本方为临床常用方，除治一般伤寒外，对咳嗽、喘促、周身水肿等症亦往往用之。对伤寒发热恶寒、头痛、周身关节疼痛等用之尤为神效”。 现代应用：用治上感、周围神经炎、泌尿系病、皮肤病等，病机属风寒外束、卫阳被遏、营阴郁滞者。 注：麻黄汤服后病解可出现以下情况：汗出而解、战汗而解、衄而解、尿量增多而解和自然而解。 自然而解——指服麻黄汤后没有明显汗出、尿量增多，也没有衄血现象而太阳病消除，与汗出而解一样，都是正常解病的现象。 战汗而解——服药后出现寒战，继而发热，再而汗出病解。这是汗出而解的特殊形式，提示其人素体偏虚，因其正气不足，服药需要聚集正气以抗邪，故出现战汗。 衄血而解——因其人阳气素盛，加之表郁较重，郁阳内迫血分，使阳络破损，营阴外泄，卫气也随之宣泄而解。此证虽解，但有热邪内陷气营血分之风险。 尿量增加而解——多见于脾阳不振，中气下陷之人，药物入体，也要经脾之运化才能发挥作用，若脾阳不升，麻黄汤不能走表而发挥解表作用，反而走下而发挥利尿作用，膀胱气化行，卫气运行得到调节，也能达到解表作用。 临床体会：余泽润用本方加减治疗急性肾小球肾炎初起兼有风寒表证者10例，咽痛加二花、板蓝根；咳嗽加前胡、桔梗、炒牛子；尿少肿甚合五苓散；尿血加茅根、大小蓟。服用本方汗出后，尿量即明显增加，随即全身症状明显改善。结果：10例均有效。案10——鼻塞： 因感冒后鼻塞，流清涕20天反复不愈，经中西药治疗效不显而就诊。 刻诊：鼻塞流清涕20天，常因鼻塞而夜卧不安，食欲可，二便正常，舌淡苔白，指纹红而浮露。辩为风寒束表，肺气不宣。治以辛温解表，宣肺通窍。方用麻黄汤合苍耳子散。 麻黄5g，杏仁6g，桂枝5g，炙甘草4g，炒苍耳子5g，辛荑5g，白芷6g，荆芥6g，葱白1根。水煎服，3剂。 服一剂，鼻窍得通，当夜安卧。3剂服完，诸证痊愈。 按：肺开窍于鼻，鼻塞多因风寒袭表，肺气不宣所致。麻黄汤能辛温解表，宣通肺气；加苍耳子散辛温散寒专通鼻窍，二方合用对感受风寒所致之鼻塞不通，疗效肯定。(余泽运医案) 案11——风寒闭肺（急性支气管炎） 刘某，男，48岁，2011年12月5日诊。 3天前因干活脱衣触冒风寒，浑身酸痛，恶寒发热无汗，咳嗽，气喘。自服三九感冒冲剂、阿莫西林、麻杏止咳片，效不显而咳喘恶寒发热加重，急来本所就诊。 刻诊：患者紧裹厚衣，面色青白，恶寒身痛，发热无汗，咳嗽微喘，咳痰稀白，查舌淡苔薄白，脉浮紧，听诊双肺散在哮鸣音及湿罗音。 诊断：急性支气管炎。辩证：风寒闭肺，肺气不宣。 治宜发汗散寒，宣肺解表。方选麻黄汤。 麻黄15g，杏仁15g，桂枝10g，甘草8g，前胡15g，桔梗12g。 2剂，每剂药加水1500ml，煎至600ml，每次200ml，3次/日。服后多喝开水，温覆令微汗。 服1剂，微汗出，咳减喘止，身痛减，恶寒发热退，2剂服完，病若失。 按：本例症见恶寒身痛，发热无汗，咳嗽微喘，舌淡苔薄白，脉浮紧。辩证为风寒闭肺，肺气不宣。方选麻黄汤发汗散寒，宣肺解表；前胡、桔梗止咳化痰。由于证、方相应，故两剂而愈。（余泽运医麻黄汤的其他适应症： 提要：太阳与阳明合病，病偏太阳的证治。 分析：太阳与阳明合病，是指太阳与阳明经表合病，病偏太阳，当有发热恶寒，头项强痛，目痛鼻干，卧不宁，缘缘面赤，额头痛，无汗等症。 郝万山说：“阳明经表证是风寒邪气侵袭阳明经脉的证侯，因阳明主里，其气向内向下，并不走表，故阳明经脉受邪后，邪气常迅速入里化热而成阳明里热实证。所以，阳明经表证持续时间很短，一般1天左右，故不被医家所重视，《伤寒论》中也无系统论述。《医宗金鉴．伤寒心法要诀》说：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。正是对阳明经表受邪而成阳明经表证的描述。因此，这里的二阳合病，当是太阳表证与阳明经表证同时出现”。 喘——风寒侵袭皮毛，内舍其合，肺失宣降。 胸满——风寒犯肺，肺失肃降，气机雍滞。 治疗：太阳阳明合病，病偏太阳，仍可用麻黄汤。 喘、满鉴别：胸满而喘——太阳——外感风寒，肺失宣降————发汗； 腹满而喘——阳明——实邪雍滞胃肠，浊气上逆——攻下。 麻黄体质： 黄煌认为，“麻黄体质”是易于出现麻黄证的一种体质类型。 外观特征：体型略胖，肌肉比较发达或偏松，肤色黄或淡黄色，或浅黑色，皮肤较粗，较干燥。平时不易出汗，身体比较壮实。血压不高。唇暗或紫红，舌体偏大，舌质淡红，口不干，苔白。 好发症状：易闭汗或汗出不畅，易受寒，易喘，易鼻塞流清涕，肌肉酸重感，全身倦怠感，感觉不敏感，心下部重压感或腹胀，头重感，有浮肿倾象。 本型黄胖或黑胖者，多可使用麻黄剂。若体型消瘦、肌肉坚紧、面红赤、身热多汗、舌质红、或血压高、心动过速者，麻黄剂宜慎用。(二)麻黄汤禁例： 1、阳虚禁用麻黄汤： 原文88、汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴痛，与禹余粮丸。 解词：汗家——平素多汗之人。 恍惚心乱——精神恍惚，注意力不集中，心中慌乱不安。 阴痛——尿道作痛。 提要：以汗家为例，提示阴阳气血俱虚之人，禁用辛温发汗。 分析：平素多汗的人，多为阴血阳气损伤，即使患太阳伤寒，也不能用麻黄汤发汗，一旦误用会加重阳气阴液的损伤，若伤及心阳可见心神不能自主和恍惚不宁；若阳损及阴，阴津不足，不能濡润下焦，可见小便已，下腹部及尿道疼痛。对于此证，可用禹余粮丸以收涩固表止汗。 病机：阴阳两伤。 治法：收敛固表止汗。 方药：禹余粮丸（方缺）。 参考原文89、病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。 解词：胃中冷——指胃肠虚寒。 提要：中焦虚寒禁辛温发汗。 分析：病人有寒——指素体脾胃虚寒，即使复感外邪，也应先温里，后解表，或温中兼解表，切不可单用辛温发汗。 胃中冷——误汗使阳虚更甚，胃中寒冷。胃寒气逆，则见呕吐。 必吐蛔——中阳虚冷，胃气上逆，蛔随逆气上出。 《医宗金鉴》认为：对于本证，宜理中汤送乌梅丸。供参考。 参考原文49、脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。 解词：法——理也。 表里实——表里正气充实。 提要：论误下后里虚，尺中脉微者，不可发汗。 分析：脉浮数者，法当汗出而愈，若下之——伤寒初起，脉多浮数或浮紧，当用麻黄汤发汗而解。若误用下法，伤及里气，表亦不解，可发生变证。 身重——表证当汗而误下，损伤阳气，阳虚机体失于温养。 心悸——误下伤及心阳，心阳虚心神失养。 尺中脉微——尺以侯肾，尺中脉微侯肾阳虚。 不可发汗——表证应汗而误下，形成里虚兼表，不可用麻黄汤发汗。应重在补其里虚，使表里正气充实，气血充沛，津液自和，则可能自汗而解。 2、阴虚禁用麻黄汤： 原文83、咽喉干燥者，不可发汗。 提要：以咽喉干燥为例，提示凡阴液不足者，不可使用辛温发汗。 分析：咽喉干燥——咽为肺胃之门户，又为三阴经脉循行之处。若咽喉干燥，多为阴液不足，咽喉失润，尤其是肺肾阴亏，此时虽有太阳表证，亦不可用麻黄汤发汗。误用辛温发汗，可致阴虚更重，内热燔炽，出现变证。若见表证，可用解表益阴之法。 参考原文84、淋家，不可发汗，汗出必便血。 解词：淋家——素有淋病之人。淋指小便淋漓不尽，尿频量少，尿道涩痛的病证。 便血——此指尿血。 提要；以淋家为例，提示下焦阴虚膀胱蓄热者，忌辛温发汗。 分析：淋家多为阴虚或下焦蓄热，用麻黄汤辛温发汗，既伤阴津，又增热邪。阴伤热盛，脉络受伤，可出现尿血。 参考原文86、衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能瞬，不得眠。 解词：(1)衄家——经常鼻衄之人。 (2)额上陷脉急紧——即太阳穴处之动脉拘急。又说，额上陷为额部皮肤弹性消失，为脱水之征；脉急紧为脉象数而紧，为热盛津伤，筋脉拘急之征。 (3)瞬——即眼球转动。 提要：以衄家为例，提示阴血不足者，忌辛温发汗。 分析：衄家——久患鼻衄之人，多为阴血不足或阴虚火旺。 额上陷脉急紧——发汗重伤阴血，风火相煽，熏灼筋脉，致筋脉拘急。 直视不能瞬——A真阴亏耗，目失所养；B肝风内动。 55条说：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”，是伤寒表实证未能及时治疗，阳气郁遏太甚，邪气由血分外泄的表现。但衄血点滴不畅，衄后表实证仍在，所以仍用麻黄汤发汗，以汗代衄；本条为平素常有衄血，阴血素亏。二者不可混淆。 3、气血两虚禁用麻黄汤： 原文85、疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。 解词：疮家——久患疮疡的人。 痉——指经脉拘急抽搐。 提要：以疮家为例，提示毒热内盛、气血两虚禁辛温发汗。 分析：疮家——久患疮疡之人，既有热毒内盛，脓血久流必耗气血，使气血两虚。 身疼痛——A气血不足，筋脉失养；B毒热阻遏，血脉不畅。 汗出则痉——本气血两虚，误汗则阴伤更甚，筋脉失濡，加之毒热熏灼，出现筋脉强直，肢体拘挛。 参考原文50、脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以营气不足，血少故也。 解词：尺中迟——尺脉迟滞无力，脉来不足四至。 提要：论尺中脉迟，营血不足者，禁用辛温发汗。 分析：脉浮紧，身疼痛，属表证，可发汗。然： 尺中迟——尺以侯里，迟以侯虚，尺中迟是里虚血少。因血汗同源，血虚者禁汗，故虽有表证，亦不可汗。 张璐玉《伤寒瓒论》说：“当频用小建中汤和之，和之而邪解，不须发汗，设不解，不妨多与，佚尺中有力，乃与麻黄汤汗之可也”。 提现了“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”的具体意义。可供参考。 参考原文87、亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。 解词：亡血家——平素失血的人。 提要：以亡血家为例，提示气血虚弱者，禁辛温发汗。 分析：亡血家，不可发汗——平素有慢性失血的病人，其阴血必虚。因气为血之帅，血为气之母，失血之人，不但阴血亏虚，阳气也有耗伤。亡血家气血阴阳具虚，肌肤失养，常可见身疼痛等症，类似伤寒表实证。若误用辛温发汗，因血汗同源，夺血者无汗，夺汗者无血，发汗必致阴阳气血更虚。 寒栗而振——血本亏，误汗使阴血、阳气俱伤，阳气不足以温煦，阴血不足以濡润，筋脉失养，故寒栗而振。 总结：麻黄汤是温性、发表力强之剂，下列情况当禁用： (1)气血虚者禁用：如“疮家”、“亡血家”、“尺中脉迟”者等。 (2)阳虚者禁用：如表阳虚经常自汗者，里阳虚“尺中脉微”者。 (3)阴虚有热者禁用：如“咽喉干燥者”，经常鼻衄，及下焦湿热的“淋家”。(三)、太阳伤寒兼证： 1、兼项背强几几： 原文31、太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之。 提要：风寒表实证兼经输不利的证治。 语译：太阳病，出现项背强较重，又见无汗恶风的，当用葛根汤治疗。 本证的典型表现为：太阳伤寒证兼见项背强几几。 分析：项背强几几（后项连及背部拘急不柔和）——邪入太阳经输，经气不利，筋脉拘急痉挛。 无汗恶风（寒）——寒邪闭表。 证侯鉴别： (1)表虚经输不利，营卫不和—汗出,脉浮缓—调和营卫,升津舒筋—桂枝加葛根汤； 表实经输不利,卫闭营郁———无汗,脉浮紧—发汗散寒,升津舒筋——葛根汤。 (2)风寒束表,卫闭营郁,肺气不宣—喘——发汗散寒,宣肺平喘—麻黄汤； 风寒束表,卫闭营郁,经输不利—项强—发汗散寒,升津舒筋—葛根汤。 辩证要点：项背拘急不舒，恶寒无汗，脉浮紧。 病机：风寒袭表，卫闭营郁，太阳经输不利。 治法：辛温发汗，升津舒筋。 方药：葛根汤。 葛根四两，麻黄三两（去节），桂枝二两（去皮），生姜三两（切），甘草二两（炙），芍药二两，大枣十二枚。 上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌。 现代用法量：葛根20g，麻黄15g，桂枝10g，生姜15g，炙草10g，芍药10g，大枣4枚。 上药先煎麻黄、葛根去白沫，后下诸药，水煎取汁，分3次温服，覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌。 注意事项：先煎麻黄、葛根，后下余药。 葛根需要较久煎煮方能煎透。 方解：葛根辛甘——解表祛邪，升津液，濡润筋脉， 麻黄辛温——发汗散寒解表 桂枝汤——解肌祛风，调和营卫。 合用则发汗解表，升津舒筋。 临床体会：刑锡波说：“葛根汤治项背强几几，有很好疗效，不论何因造成的项背强几几，不论有汗无汗，而重用葛根，都能立见功效。曾治有项背强几几的病人28例，有的伴有全身症状，如发热恶寒，周身疼痛而兼项背强，有的没有表证而突然发生项背强，甚者不但项背强且拘急作痛，不敢转动，这两种不同类型病人，都以葛根汤加减治愈。甚至乙脑之痉厥，用之亦有效果。葛根的用量一般为15-30g。有表证者重在疏表通经宣络，无表证者疏表药宜少而加活血宣络之品”。 现代应用：多用其治疗上感、脑膜炎、慢性鼻炎、颈椎病、腹泻、眩晕、缺血性脑血管病、血管性头痛、面瘫、腮腺炎等，病机属风寒外感，太阳经枢不利者。 郝万山说：本方现代应用于以下几方面：一是流脑属阴寒证者，见突然发病，恶寒、发热、头项强痛、呕吐、昏迷、口噤谵语等症；二是病毒感染引起的发热并发精神障碍，或（中枢/周围）神经系统损害，而有伤寒表实证表现者；三是肩周炎、风湿性腰腿痛等属风寒阻滞经络者；四是面神经麻痹、三叉神经痛等见风寒表实证者。 案12——颈椎病： 患者，刘某，男，53岁，2001年11月27日诊。因颈痛颈强伴右上臂疼痛麻木一个月就诊。患者素体健壮，一月前进袋料棚浇水后初感颈部强痛不适，渐至右上臂麻木痛，右臂肌肉无力，天气变阴疼痛加剧，西药治疗无效，特到本所就诊。经X线检查发现颈3、4、5椎体骨质增生，切其脉浮紧，舌淡苔薄白，辩为风寒外袭太阳，经输不利。方用葛根汤加减。 葛根50g，麻黄15g，桂枝15g，生姜15g，炙草10g，芍药15g，大枣12枚，姜黄20g，木瓜15g，桑枝30g，灵仙20g，鸡血藤30g，全虫（冲）6g，蜈蚣2条（冲）。3剂，水煎服。 二诊：上药服2剂，身出微汗，疼痛大减，3剂服完，颈痛颈强感消失，唯感上臂麻木，后用葛根汤合黄芪桂枝五物汤，又服7剂，诸证消失。 按：本证为寒邪外袭太阳，经输不利，故颈痛颈强伴上臂麻木，气侯变化加剧。用葛根汤散寒解肌，升津舒筋；姜黄、木瓜、桑枝、灵仙、鸡血藤活血通络；全虫、蜈蚣祛风通络止痛。一诊则汗出外邪解而痛止，仅留上臂麻木，继用葛根汤合黄芪桂枝五物调和营卫则麻木止而病愈。（余泽运医案） |
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