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故事背景：一位55岁的患者，最近体检时发现，血脂偏高，还有颈动脉斑块。听说颈动脉斑块发展下去会堵塞血管，导致脑梗死，所以我很担心。请问：颈动脉斑块能够缩小吗？要不要服用他汀降脂药？ 近年来颈动脉超声检查普遍开展，很多人被发现有颈动脉斑块，同样会问到这个问题。这个问题无法一概而论，应结合颈动脉狭窄程度、是否存在心血管病或心血管病危险因素以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平综合考虑。 一、颈动脉斑块能缩小 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）包括冠心病、动脉粥样硬化性卒中和外周血管疾病，其病理基础是动脉粥样硬化（AS）。 AS是脂代谢紊乱和炎症性血管疾病，他汀类药物具有调脂和抑制炎症作用，临床试验证明他汀治疗可以逆转AS斑块，降低心血管事件。 二、他汀逆转斑块的目标值 他汀治疗显著降低LDL-C同时升高HDL-C，才能逆转AS斑块。 多项研究证明：他汀治疗后LDL-C显著降低到1.4～2.1mmol/L，冠脉斑块保持不进展；若同时升高载脂蛋白A1（Apo-A1）＞9％，达到1.35～1.5g/L和HDL-C＞8％达到1.2～1.4mmol/L，可以观察到冠状动脉斑块的逆转。 三、他汀逆转斑块的时间 国外研究发现，使用他汀类降脂药1年以上不稳定斑块（脂肪含量高的斑块）有减少的趋势；使用阿托伐他汀钙10~80mg，6个月能使颈动脉斑块趋于稳定。 国内一项研究发现，采用20mg/d阿托伐他汀钙治疗无症状性颈动脉斑块患者，发现治疗3个月能有效降低血TC、LDL、TG，治疗后6个月HDL明显升高；使用18个月以上能够减少斑块面积，使斑块趋于稳定。 四、推荐的他汀品种和剂量 2016版《ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识》推荐的他汀和剂量如下： 瑞舒伐他汀：10~20mg；阿托伐他汀：20mg。 首次服用药物后２～３个月复查血脂、肝酶、肌酶、血糖，根据血脂水平调整他汀剂量，降低LDL-c＜2.1mmol/L，同时升高Apo-A1＞9%（高于1.35g/L）和HDL-c＞8%（高于1.2mmol）。 五、存在颈动脉斑块，需要应用他汀治疗吗？ 若颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄（狭窄≥50%），应该立即接受他汀治疗，将LDL-C控制在2.0mmol/L（最好1.8mmol/L）以下。并且多数患者还应考虑接受阿司匹林抗血小板治疗。 若颈动脉斑块未导致明显狭窄（狭窄程度＜50%），则需要评估患者是否存在心血管病或其他心血管病危险因素。可有以下几种情况：
六、逆转斑块他汀治疗的安全性 1、他汀治疗新发糖尿病风险增加9％，强化他汀治疗时增加12％。但，国内外专家一致认为，他汀治疗的获益远远大于新发糖尿病风险风险。 2、常规剂量他汀引起转氨酶升高超过3倍正常值上线（ULN）的患者不超过1％，大剂量他汀治疗可在2％～3％患者中引起转氨酶升高超过3倍ULN。 3、他汀引起肌病的发生率为1.5％～5％，抑制CYP3A4酶活性的药物可延缓他汀代谢，引发肌酶或肌病风险升高。 4、他汀存在失忆和意识模糊方面的不良反应，但此类不良反应通常并不严重，停药后通常会消失。 对于高龄、低体重、肝肾功能异常、曾有药物不良反应史的患者，应慎重衡量临床获益与药物不良反应风险，权衡利弊，注意相关指标监测和药物剂量的调整。 |
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