【案例速递】案例32 医院伪造病历，而赔偿因心脏病死亡患者家属21万元 2017-03-02 医法迭影 医法迭影 Luhai-Medicallaw 医疗法律实务研究  【索引】（2013）徐民一（民）初字第5987号 原告：患者家属 被告：某中心医院（二级甲等） 一、诊疗经过 患者于2011年12月6日入住被告处，入院诊断为冠心病、房颤、心功能Ⅲ级、肺部感染、呼衰、两侧胸腔积液、电解质紊乱（低纳、低氯血症）、脑梗后，入院后被告予患者完善相关检查，予扩冠、强心、利尿、改善心功能、改善心室重构，控制血压、抗血小板聚集等治疗，并予Ⅱ级护理。12月25日中午，因患者时有肢体抽搐，血气分析提示Ⅱ型呼衰，被告为进一步诊治将患者转入ICU病房，予特级护理、一般专项护理，告病危。患者于12月26日晚出现明显气促，出冷汗，被告予相关检查及处理。患者于12月27日出现呼吸停止，被告予气管插管、机械通气等治疗，于12月28日10时52分宣告临床死亡。死亡小结记载的死亡原因为冠心病、房颤、心功能Ⅳ级、肺部感染、呼吸衰竭。 二、司法鉴定 原告对被告提供的病史的真实性提出异议，要求进行笔迹鉴定及文证审查，法院委托司法鉴定中心进行文检鉴定，鉴定意见为： 1、病历记录不完整（护理记录不完整、医嘱单记录缺失、会诊记录缺失、未找到使用“肝素钠”药物的病历记录、未找到输液记录）。 2、住院病历中相关记录存在矛盾（医嘱与护理记录单相矛盾、医嘱与病史录矛盾、专科时间记录矛盾、护理记录与检验报告单矛盾、体温单与《出入量记录单》和《护理记录单》上的记录矛盾），护理记录上相同签名非同一人所签。 综上，现有送检材料有多处不符合要求，难以排除伪造病历的可能性。 三、法院判决 本案中，原告对被告提供的病史真实性提出异议，本院根据其申请委托专业机构进行文检鉴定，鉴定意见综合分析了病史材料，认为被告在病史记录上存在多处违反病历书写规范之处，且难以排除伪造病历的可能，被告对鉴定意见提出的违规之处进行了解释，另对于其中部分内容主张为记录不规范，本院认为，被告虽然作出了一些解释，但相对于专业的鉴定意见，其陈述意见尚不足以否定鉴定意见，故本院对鉴定意见予以采信。由于被告提供的病史不能排除伪造可能，原告不同意以该病史启动医疗损害鉴定程序的意见，本院予以认同。根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，存在伪造、篡改或者销毁病历资料的，推定医疗机构有过错，故本案中，可推定被告存在过错。此外，本案虽然推定被告有过错，考虑到患者系高龄老人，自身患有多种基础疾病，其死亡的损害后果与其自身情况亦有一定关系，故原告要求被告对患者死亡承担全部责任的意见并不合理，不予支持。法院综合被告过错，患者自身身体情况，酌情判令被告承担70%的赔偿份额，共计21,7483.35元.
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