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虽然我们即将迎来静脉输液治疗问世两百周年，我们的知识仍有很大的局限。 在19世纪霍乱大流行期间对一例感染霍乱严重脱水的病人成功实施了静脉输液，这是“盐水滴注”疗法的首次成功应用。时间过去了超过150年，液体管理仍然是ICU医生的一项核心任务。液体治疗的适应症大大扩展，现在不光用于治疗明显的液体丢失，也被用于避免液体损耗（即所谓的液体维持），同时也用作治疗药物、电解质以及营养物质的给药途径。可能在ICU中，液体最多的用途是用来对可能存在血流动力学异常患者的改善循环。ICU中的液体管理不仅涉及液体输入也涉及包括使用利尿剂在内的液体排出，若是严重肾衰竭还需要做透析治疗。有关液体管理当前的理念在拯救脓毒症运动指南中得到了很好的诠释，不是一次性给予液体而是持续的液体治疗：该技术要求持续的液体管理直到患者动态或静态指标提示血流动力学得到了改善。该建议更强调了液体的潜在益处而非危害，可以说是促进了液体的自由使用。这和常见的临床医生的看法一致，相较于液体过负荷的危害，医生更倾向于关注液体不足对患者造成的危害。 在Intensive Care Medicine最近的一篇文章中，Silversides和他的同事们发表了一篇系统综述[1]，文中对ARDS患者初始液体复苏之外的液体管理做了meta分析。这篇系统综述依据高水平方法学标准实施，其中包含了一项尚未发表的液体管理方案（pre-published protocol）。作者选择了一种宽泛的检索策略以最大限度降低遗漏相关研究的风险，结果筛查出了超过6万篇摘要。值得一提的是，meta分析纳入的文献严格限于RCT研究，同时也分开报道了观察性研究。此文也有明显不足。首先，可能是预计到RCT研究数量较少，作者同时纳入了ARDS和脓毒症两种文献，虽然两者并非互相排斥，但ARDS和脓毒症是两个不同的临床概念，由此同时纳入两者进行meta分析就会产生异质性；另外，由于同时纳入了成人和儿童又产生了额外的异质性。其次，不同研究之间随意使用保守或自由的概念，纳入的RCT研究中各自策略的显著不同常常并不明显。最后，大部分被纳入的研究使用的方案并不反映临床实际，临床中最常用的输液指标往往是容易测定的那些，例如动脉血压、尿量、缩血管药物剂量以及乳酸。上述不足降低了研究结果的临床实用价值。 虽然不出所料，该综述最值得注意的地方不是作者发现了什么，更确切地说是他们没发现什么。尽管使用了宽泛的纳入标准和检索策略，也只有11项RCT研究入选该meta分析，患者的中位数为100例。其中只有两个RCT研究是在2个以上的中心完成。在meta分析的主要预后指标死亡率方面，作者发现保守与自由两种液体策略间死亡的相对危险度RR值为0.92 (95%CI 0.82-1.02)；虽然差异不显著，但这一结果提升了对自由液体策略有益（或者说最差也是温和的）这一范例的关注。在次级指标即不用呼吸机天数（VFD）分析中，作者发现限制液体组患者的VFD明显要高，这个结果主要源于FACTT研究，该研究中两组中使用了复杂的液体治疗方案。在最近的一篇纳入观察性研究的meta分析中报告了限制输液组的死亡率显著降低，但Silversides的研究结果应该更加可靠，因为观察性研究尤其是被适应症、竞争风险和时效性混杂时会导致偏倚。 表1 未来临床研究需要回答的有关液体管理的一些悬而未决的问题
据的出现可以帮助医生对重症患者的液体平衡管理进行决策。脓毒症休克的初始液体复苏已有三项高质量、大规模的临床试验进行研究，但是液体复苏只是治疗的一部分，另外还有缩血管药物、红细胞输注和多巴酚丁胺的使用，这妨碍了单独对液体容量因素的评估。儿童严重感染方面，FEAST临床试验提示在资源匮乏的环境下单次液体弹丸式推注是有害的。这篇系统综述强调了初始液体管理之外我们对ARDS及脓毒症患者的液体管理缺乏可用数据。由于液体管理的复杂性，如果不是空想家，那么想用一个单一的确定性的临床试验来回答问题是不大可能的。因此，仍有许多未解之谜。很多环境下都可以输液，其中每一次输液都在寻找利弊之间的不同的平衡（表1）。液体反应性的概念已被深入研究，寻找液体反应性的最佳预测指标的研究仍在继续。然而，即便在有液体反应性的患者中，我们还是不知道输液是有益的、中性的还是有害的。这些问题涉及液体容量、液体平衡，但是未触及最密切相关也比较复杂的液体成分。考虑到ICU中的液体管理无处不在，指导医生临床实践的循证医学证据却如此有限，这的确是个大问题。 总之，虽然我们即将迎来静脉输液治疗问世两百周年，我们的知识仍有很大的局限。观察性研究以及基于RCT的meta分析的结果提示自由的液体管理可能不利于患者，但是对于这些结果的解释受制于繁杂的液体方案和严重的临床异质性。多年来，管理重症患者的标准模式已能保证患者不会液体不足，但却对液体过负荷问题关注不够。Silversides的这篇meta分析可以看作一个高水位标尺，伴随者潮流逆转，我们在重症患者液体管理方面可以找到一个更好的平衡方式。 [1] Silversides JA, Major E, Ferguson AJ, Mann EE, McAuley DF,Marshall JC,Blackwood B, Fan E (2016) Conservative fluid management or deresuscitation for patients with sepsis or acute respiratorydistress syndrome following the resuscitation phase of critical illness: asystematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 编译自：Fluid management in the ICU: has thetide turned? Intensive Care Med (2017) 43:237–2391832年，Tomas Latta 作者：陈都 苏州大学附属第一医院 |
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