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责任编辑：刘颖梅 王 辉 1例血培养检出单核细胞增生李斯特菌分享 段宁 王利君 北京清华长庚医院检验科 患者，女，86岁，主因“无明显诱因发热38.5℃”，3.16 急诊就诊后入院，入院诊断肝硬化、泌尿系感染。 一、病例特征 1. 患者无明显诱因出现发热38.5 ℃，并伴有周身酸痛，无头痛，咽痛，咳嗽，咳痰。无腹痛，腹泻等其他不适症状。 2. 既往：肝硬化，上消化道出血1年。1年前行胃镜下食管静脉曲张结扎术，术后未再发消化道出血。 3. 体温：39.4℃；脉搏：88次/分；呼吸：18次/分；收缩压：172mmHg；舒张压：66mmHg；血氧：100%。 4. 神清语利，咽略充血，双扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，腹软无压痛，双下肢不肿。 二、辅助检查： 1. 尿常规：比重<1.005，白细胞>μl，亚硝酸盐阳性，白细胞（镜检）满视野cells/HPF。 2. 血常规：白细胞 5.15×109/L，中性粒细胞百分比 81.20%，血红蛋白 41.00g/L，血小板 19.00×109/L。 3. 3.19日 PCT 1.82ng/ml。 4. 微生物培养 (1)痰培养：涂片不合格，肺炎克雷伯菌中量。（注：不合格痰，我院只报告优势菌菌名，不出药敏。） (2)尿培养：1ul接种，培养阴性。 (3)血培养：3.16送检血培养，1天9小时报警阳性，涂片革兰氏阳性杆菌,20日报告菌名。3.19 仍高热继续送检血培养，2天5小时报警阳性，革兰氏阳性杆菌，24日报告菌名。 三、治疗 3.16-3.18头孢曲松2g qd治疗泌尿系感染3日，3.19晚上发热仍然不退，抽取血培养及PCT，同时升级抗生素为亚胺培南，次日患者体温下降，21日出院，继续院外口服阿莫西林。 四、微生物鉴定过程 1.血培养报阳后，涂片镜下可见革兰阳性短杆菌，见图1 图1：血培养瓶革兰染色涂片，镜下可见革兰氏阳性成簇小杆菌 2.血培养阳性瓶转种，37℃5% CO2条件下培养24h后见灰白色、半透明的菌落(图2)，平板背面可见溶血（图3），刮掉菌落后出现狭窄溶血环（图4）。菌落革兰氏染色显示革兰阳性球杆状（图5）。 图2：37℃5% CO2培养24h后血平板上菌落形态 图3：血平板背面显示菌落溶血现象 图4：刮掉菌落后出现狭窄溶血环 图5:菌落涂片为革兰阳性杆菌 3.细菌鉴定药敏 依据革兰氏染色形态，使用vitek2ANC卡，鉴定为植物乳杆菌（鉴定率85%），分析鉴定结果不可信，重新vitek2GP卡鉴定，同时送16SrRNA测序，结果都是单核细胞增生李斯特菌。 药敏结果：青霉素 0.125mg/L(ETEST)敏感，余血MH平板KB法测氨苄西林、红霉素、美罗培南均敏感，复方新诺明耐药。 五、单核细胞增生李斯特菌药敏标准 药敏标准有美国CLSI-45A3及欧洲EUCAST，见图6和图7 。 图6：美国CLSI-45A3单核细胞增生李斯特菌的药敏判断标准 图7：EUCAST的单核细胞增生李斯特菌药敏判断标准（2017.3.10版） 六、治疗方案: 1. 首选方案为氨苄西林联合庆大霉素，此联合用药方案作用强于青霉素联合庆大霉素；但是也有综述表明，单独使用氨苄西林并未导致死亡率上升。 2. 碳青霉烯类抗生素，如亚胺培南、美罗培南曾成功用于治疗其感染，但应注意癫痫。 3. 此菌对头孢菌素天然耐药。 七、临床意义及讨论 单核细胞增生李斯特菌为革兰阳性短杆菌，35℃大气环境下孵育24小时，可形成直径1-2mm、光滑、灰白色、半透明的菌落，触酶呈阳性反应，仅凭观察形态易与表皮葡萄球菌混淆。大多数菌株可产生狭窄的β溶血环，有时要刮去菌落在逆光的条件下才能看到。 单核细胞增生李斯特菌引起的人类疾病称“李斯特菌病”,患者的症状与宿主密切相关，可引起发热、腹泻。例如孕妇感染单核细胞增生李斯特菌易表现发热、乏力和肌肉痛等流感样症状，非孕妇感染该菌后易表现为头痛、劲强直，失去平衡，抽搐，发热，肌肉痛等。单核细胞李斯特菌常引起新生儿、孕产妇、老年人和免疫抑制者患菌血症和脑膜炎。 李斯特菌病主要是通过污染的食品感染人，可以是散发或爆发流行。其潜伏期为3-90日，平均为3到4周，因此早期很难诊断，一般在血液、脑脊液和胎盘中培养出单核细胞增生李斯特菌。 本例患者以泌尿系感染症状为主，血培养涂片为革兰氏阳性小杆菌，因此初次使用vitek ANC卡进行鉴定，鉴定率85%植物乳杆菌，疑似鉴定错误，因此尝试用GP卡鉴定，结果为单核细胞增生李斯特菌。患者的临床表现很难联想到血培养的革兰氏阳性杆菌是单核细胞增生李斯特菌，所以使用生化鉴定时易出错，若采用质谱仪鉴定即可提高时效。该患者急诊入院，为明确患者感染来源，遂留取了血培养、尿培养及痰培养。病原学结果未出之前连续3天经验性头孢曲松治疗，体温一直升高，最高39℃,调整抗菌药之前，再次送检血培养。两次血培养的结果均是单核细胞增生李斯特菌，但是尿培养阴性，无法明确此患者的病原来源。由于血培养鉴定的延时，无法给予医师及时的单核细胞增生性李斯特菌报告，可能患者不合格痰中培养的肺炎克雷伯菌是医师选药的依据，将抗菌药调整为亚胺培南，恰巧亚胺培南对单核细胞增生性李斯特菌有效，20号血培养结果明确后，患者在病情有效控制后出院，继续阿莫西林口服治疗。 八、参考文献： [1] Sleator RD，Watson D，Hill C，et al. The interactionbetween Listeria monocytogenes and the hostgastrointestinaltract.Microbiology.2009;155(8):2463-2475. [2] Le Monnier A,Abachin E,Beretti JL,BercheP,KayalS.Diangnosis of Listeria monocytogenes meningoencephalitis by real-timePCR for the hly gene. J Clin Microbiol.2011;49(11):3917-23. [3] Manual of ClinicalMicrobiology.9th-11th. [4] De Lappe N, Lee C,O’Connor J,Cormican M.Misidentification of Listeriamonocytogenes by the Vitek 2 system.J Clin Microbiol.2014;52(9):3494-5. 以上文章为京港感染论坛独家编辑，转载需要获得许可，并标明来源，投稿热线：pidmic@126.com）
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