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寒邪与温邪性质不同，致病特点也不同。寒邪是阴邪，属凝涩之气，易引起肺闭而致喘；温邪是阳邪，其主开泄，单独致病，很少引起喘憋。而此病高热烦躁，咳嗽喘憋因外寒里热，肺气郁闭。每当讲课到了一定阶段，会进行一次病例讨论，这已成为了我的授课风格。所讨论的病例都是我经治的实际病例。这种理论结合实际的讨论，往往能引起学生们高度兴趣，获得学生赞赏。这次是在本科班温病学课进行中的第二次讨论。“同学们，今天我们讨论的是一个肺炎病例。现在请班长将病历摘要发给大家。”等班长完成病历摘要分发以后，我接着说：“现在大家听我将病历摘要念一下。袁某，女，2岁。咳嗽1周，发热3天，体温最高达39℃，咳嗽加重并有喘憋，咳嗽时有痰鸣，烦躁不安，夜眠不实，食欲减退，曾呕吐一次，舌苔淡黄腻，舌红，脉浮滑数。肺部听诊散在中小水泡音，胸部X线透视，两肺纹理增重，并有点片状阴影；血象检查：白细胞13.5×109/L，中性白细胞72%，西医诊断：支气管肺炎。好，现在用10分钟时间，大家对病历进行一下思考，然后提出此病例的病因病机以及辨证、立法与处方的意见。”经过短时间考虑，学生甲发言：“现在立冬已过，已经是冬天了，此病应该属于冬温。叶天士说‘温邪上受，首先犯肺’，温邪从口鼻而入，侵袭肺脏，肺气失宣，故发热喘憋。”学生乙表示异议：“老师在讲温病学的时候说过，温病初期，温邪犯肺，可以引起咳嗽，不常引起喘。因为风和热都是阳邪，不容易引起肺闭。而寒为阴邪，其性收敛，容易导致肺闭而作喘。所以我认为此病应该属于伤寒性质。”“以上同学说得都有理，但我觉得还有一点矛盾。寒邪容易引起肺闭而致喘，但是高热、烦躁又符合温病；不知道如何解释这一矛盾现象？”学生丙说。学生们思想活跃，讨论热烈。意见虽有分歧，但都有一定理论根据。我对他们提出的做了以下梳理归纳：“同学们说得不错，不过意见还有一点儿分歧。你们在讨论中提出了一个重要的理论问题，即寒邪、温邪致喘问题。寒邪与温邪性质不同，致病特点各异。寒邪是阴邪，属于凝涩之气，极易引起肺闭而致喘，所以伤寒证从一开始就可出现明显的喘，大家可以回顾一下《伤寒论》，书中早就明确指出，伤寒初期麻黄汤证就可有‘恶风无寒而喘’；而温热之邪为阳邪，主开泄，除非有其他条件存在，一般引起喘憋的机会较少。因此温病初起银翘散证并没有喘，而且银翘散也不能治喘。那么在这一病例身上就出现了矛盾：时值冬季，病人明显喘憋，显然与风寒有关；但另一方面，高热、烦躁等，又有明显热象，又像是温病。实际上，大家脑子转一个弯，这个问题就可解决。应该说此病例兼有温病伤寒双重特性。是温热夹寒，亦即外寒里热，亦称‘寒包火’。大家看：发热恶寒，无汗而喘是外寒；高热烦躁，舌红脉数是温热；病情发展呈温病特点，故以温热为主。我这样分析，大家的矛盾是否可以统一了？”不少同学会意地笑了：“我们当时脑子为什么就没有转过来！”“经过讨论，对这一病例的基本病机已经确立。但是你们是否还注意到，在这一病例身上，还存在一个不可忽视的问题？”大家凝思片刻，都摇摇头，似乎想不出适当的答案。于是我提醒说：“你们注意到了没有，小儿舌苔腻，而且曾有呕吐。”“噢，对了，应该还夹有食滞！”学生甲说。“说的对，所以辨证应该是肺胃蕴热，外感风寒，肺气郁闭，宿食停滞。”在确定辨证以后，又对治法与方药进行了讨论。大部分学生都主张应用麻杏石甘汤，少数人主张用银翘散合白虎汤。我看大家讨论得差不多了，于是我综合大家意见说：“一般都认为小儿肺炎都应该用麻杏石甘汤。但我必须指出，我们在应用某一个经方或名方的时候，不能墨守成规，一定要针对当前的情况有所加减变化，以便使古方更好地适应于当前的临床实际。比如治疗肺炎，单纯用麻杏石甘汤显然不够全面：此方有麻杏之开，但缺乏有力的降气平逆之品，故定喘之力不足；又温病多兼毒，还需加入解毒之品；而且此病例还有夹食，所以还需加入消食导滞的药物。这样才比较全面。”说完我又将病历答案分发下去。治法：清泻肺胃，宣肺散寒，消食导滞，降气平逆。处方：麻杏石甘、苏葶丸加减。麻黄1.5g，杏仁6g，黄芩6g，知母6g；生石膏15g，金银花15g，连翘10g，焦三仙15g；板蓝根15g，苏子6g，葶苈子6g，枇杷叶10g；牛黄清热散1g，（冲服）水煎服，3剂。方中麻黄、杏仁宣肺透邪；黄芩、知母、生石膏清泻肺胃之热；金银花、连翘、板蓝根清热解毒；苏子、葶苈子、枇杷叶降逆平喘；焦三仙消食导滞；牛黄清热散解热退烧并加强清热解毒之力。结果：服药1剂即退热，3剂药后喘止，治疗1周肺部罗音消失而愈。周耀庭临证解惑 |
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