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“宗古法而变古方者”大谬也--丑夜发热三年案 黄某，男性，72岁。反复发热已3年，每日均在半夜3～5点自觉身大热，伴胸翳闷、心烦、口干舌燥。3年来曾经多家医院检查，发热原因不明，所服方药多滋阴、清热，诸如青蒿鳖甲汤、清骨散之类；间有祛湿者、凉血者，效果不佳。于2010年3月12日经友人介绍，来黄师门诊求诊。接诊见患者精神稍倦，自诉反复发热已3年，每发均在半夜3～5点，自觉身大热，自测体温最高37.5℃。伴心烦，口干舌燥，渴欲饮水，至5点汗出热自退。无恶寒、咳嗽、尿频尿急等。胃纳尚可，二便自调。舌淡红，苔薄白，脉弦。查体：心肺听诊正常。 本患者反复发热缠绵3年，发热每在半夜3点至5点，虽自觉身大热，但实际体温并不高，当属低热范畴。发热前后无明显恶寒，应不属往来寒热。但显属发作有时、潮热。有潮热，“其来不失其时”属阳明也。但无“腹大满不通”，非承气汤证。却有心烦、口舌干燥，乃白虎加人参汤证也。而潮热、胸满，正如第229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者”，则又为小柴胡汤证。发病3年，精神疲惫，里气已虚。故以小柴胡合白虎加人参汤。处方：柴胡45克，黄芩15克，法夏24克，党参30克，大枣15克，炙甘草20克，花粉30克，知母20克，石膏90克，生姜3片。4剂。 3月16日复诊，半夜发热已除，仍口干渴。继以上方3剂。 3月19日再诊。已不复发热，夜安睡，口仍渴。为求稳定，仍守上方剂。 按：前医曾与青蒿鳖甲汤，青蒿鳖甲汤载于《温病条辨)，实为叶天士方。《温病条辨》中焦篇第83条：“脉左弦，暮热早凉，汗解渴饮，少阳疟偏于热重者，青蒿鳖甲汤主之”。条下吴氏自注曰：“用小柴胡法而小变之，却不用小柴胡之药”。胡希恕却狠批之曰：“舍柴胡而用青蒿，未免欺人”。其实后世舍柴胡，乃深受叶氏“柴胡劫肝阴”之说所囿。徐灵胎曰：“一药有一药之性情功效”。青蒿能治疟之发热，未必能替代柴胡治胸满之发热也。所谓“宗古法而变古方者”，大谬也。 小柴胡汤为《伤寒论》之名方。本方证覆盖面甚广。本方运用中，发热为常见的证候。在《伤寒论》本方证共20条，其中有14条就明确指出有发热，以往来寒热为本方证的主要热型，还包括“往来寒热，休作有时”、“日晡所发潮热”、“潮热”，也可以是“四肢苦烦热”、“手足温”等。 关于“潮热”，首见《伤寒论》第104条：“伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者实也，先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”。潮热的发热是怎么样的热型？成无己说：“伤寒潮热，何以明之？若潮水之潮，其来不失其时也。一日一发，指时而发者，谓之潮热。若日三五发者，即是发热非潮热也。潮热属阳明，必于日晡时发者乃为潮热”。成氏前面的解释是对的；潮热就是按时而发，若潮水之进退。但后面指潮热必于日晡时发则不敢苟同。《伤寒论》中“潮热”一词，共出现12次，日晡所潮热仅出现3次。除104条外，是第137条：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”。另—为第212条：“伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之；若一服利，则止后服”。日晡所即申时，相当下午3-5点。阳明旺于申酉戌，很自然便联想到阳明病来。但此三条中之104条为小柴胡加芒硝汤证，另两条分别是大陷胸汤、大承气汤。 其他9条潮热，即未必是日晡所发者。如第201条、208条、209条、212条、214条、215条、220条、229条、231条，皆明指属阳明病，且均多与下法有关，特别是第208条说：“若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤…”。有人便据此认为潮热是运用承气汤的指征，其实未必全是。读此条应前后文连贯而看，不宜断章取义，孤立“其热不潮，未可与承气汤”一语。前面说“若汗多微发热恶寒者，外未解也”，所以再结合“其热不潮”，才因此提出“未可与承气汤”。同时，后文强调应结合“腹大满不通者”才是“可与承气汤”。观第229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之”。是其例之外也。 柴胡原是苦平之品，非重用不足以为功。黄师40年前曾受其师招老责训，不敢用柴胡，黄师至今仍常挂于齿。仲景用柴胡半斤，约相当于现在175克，日三服，每服也有58克余。今用45克，未为多也。 两方合用，未见于仲景。而合用之理，实本于第97条和第104条，可参阅本书小柴胡加石膏案。兹不再赘。 |
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