|
患者男性，71岁，右利手，主因“近期出现认知功能障碍”来急诊，患者自3周前出现短期记忆障碍，表现为忘记刚才把车停在哪，忘记刚才的对话内容，乱放东西，伴有行为改变，急躁易怒，在陌生的环境容易迷失方向，尽管有些困难但仍然能够独立生活，同时伴有全身乏力、体重减轻和视觉障碍（右侧同向性偏盲可能），视觉症状在入院前即已好转。既往有高血压、高脂血症和抑郁症病史。查体示：MoCA评分12/30，主要在视空间和执行功能、注意以及延迟回忆出现损害，定向力轻微受损，不能说出所在的医院和当天的日期（星期几？），情感淡漠但有礼貌，自知力好。颅神经查体、运动、感觉和共济检查未见明显异常，血、尿常规、基础代谢、肝功、甲状腺功能、炎症因子、叶酸、维生素B12检查未见明显异常。 思考：对于快速进展性痴呆应该鉴别哪些疾病呢？ 快速进展性痴呆指的是认知功能减退的病程相对于神经变性疾病如阿尔茨海默病进展较快（数周或者数月），其疾病谱可以用“VITAMINS”来概括，即血管因素（V）、感染性疾病（I）、中毒/代谢性疾病（T）、自身免疫性疾病（A）、转移瘤（M）、医源性（I）、神经变性疾病（N）、系统疾病（S）。 该患者头颅CT平扫显示胼胝体压部低密度灶（图1A），头MR检查示T2高信号，T1增强呈斑点状强化，无扩散限制（图1B-D，F-H），PET-CT显示代谢增高（图1E）。 思考：对于胼胝体压部的异常信号需要鉴别那些疾病？需要再进一步做哪些检查呢？ 对于胼胝体压部的异常信号，需要鉴别中枢神经系统（CNS）淋巴瘤、胶质瘤、转移瘤、脱髓鞘性疾病、肿瘤、脑卒中、中毒/代谢性疾病（如胼胝体变性综合征）、可逆性后部血管收缩综合征等，也可能是一个暂时的表现。腰锥穿刺及脑脊液检查示颅内压135mmH2O，白细胞13/μL（100%是淋巴细胞），红细胞0，蛋白79，葡萄糖59，寡克隆区带阴性，涂片找细菌、真菌、抗酸染色及病毒学检查（包括EBV PCR）显示阴性，细胞学分析示良性反应性T淋巴细胞，血源性感染（包括HIV）和风湿性疾病相关检查亦为阴性，立体定向穿刺（经右侧顶骨钻孔）活检显示弥漫性淋巴细胞浸润，主要是小淋巴细胞。初步诊断考虑脱髓鞘性疾病如非典型的多发性硬化或进行性多灶性脑病可能，然而髓鞘染色示髓鞘保持完整又可除外脱髓鞘病。对活检标本进行细菌、真菌和分枝杆菌培养、抗酸和墨汁染色、EBV PCR以及JC病毒原位杂交均显示阴性。大剂量甲强龙1g/d冲击治疗5天再继之以地塞米松口服治疗，患者的记忆和神志有短期的中度改善，过碘酸希夫染色（PAS）显示胞内PAS阳性颗粒，提示Whipple病，在等待脑组织和十二指肠活检Tropheryma whipplei PCR结果时即开始头孢曲松静脉注射治疗。 思考：还需要考虑哪些可能？ T whipplei的PCR示阴性。再次活检示偶尔散在的大淋巴细胞，对其标记物检测提示淋巴瘤可能，并送检NIH染色提示这些散在的淋巴细胞为未成熟B细胞，支持弥漫性大B细胞淋巴瘤的诊断。缺乏颅外疾病（包括全身PET-CT未见明显异常）更进一步支持原发性CNS淋巴瘤（PCNSL）的诊断，遂给予患者以甲氨蝶呤为基础的化疗。 讨论 PCNSL是一种少见的结外侵袭性非Hodgkin淋巴瘤，占CNS肿瘤的2.1%，以弥漫性大B细胞淋巴瘤为主。大多数颅内受累的患者表现为局灶性神经系统损害、行为改变或颅内压增高的表现，为癫痫发作和眼部症状较为少见。辅助检查应该包括头MR强化、脑脊液细胞学检查和流式细胞术、眼部的裂隙灯检查以及除外颅外疾病的检查包括PET-CT、骨髓活检和男性患者的睾丸超声检查。在检查前应避免使用类固醇激素，尽管激素治疗后引起的影像改变可能提示PCNSL，但也可见于脱髓鞘性、感染性或自身免疫性疾病。典型的病例为单一病灶（66%），且大多位于幕上（86%），通常累及的结构包括额、顶或枕叶（53%）、基底节（13%）以及胼胝体（11%），在小脑、脑干等其他结构也可受累。对于PCNSL的一线治疗是大剂量甲氨蝶呤为基础的化疗，以及辅助结合其他化疗药物，再加或不加放疗或自体干细胞移植，取决于治疗反应及副作用。 本病例的诊治经过颇为波折，最初考虑为脱髓鞘性疾病，后来又诊断CNS Whipple病。对于PCNSL来说，在弥漫性炎性细胞浸润的背景里出现散在的大淋巴细胞是不寻常的，特别是最初还没接受治疗时，导致其正确诊治困难重重。对于显示炎症/感染迹象的病灶，特别是接受激素治疗后，需多一层考虑是否PCNSL可能。总之，对胼胝体病灶和激素反应性脑病需注意鉴别PCNSL可能。 
参考：Neurology86March1,2016
|
