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患者为51岁白人男性，以“颈部疼痛、右手乏力、进行性步态异常”为主诉就诊。入院前1个月，患者渐感颈部疼痛，屈颈动作会加重疼痛。几天后，患者感右手活动欠灵活并且有麻木感；在接下来的3周里，其步态越发不稳。此外，患者还有勃起功能障碍和尿等待。发病前无创伤史。除了用血管紧张素转换酶抑制剂治疗高血压之外，其用药史和家族史无特殊。
入院时，患者能独立行走。神经系统检查：右侧肢体轻瘫，主要累及股三头肌、手部内侧肌群以及髂腰肌；右侧肢体本体感觉和振动觉减退，左侧T1-T2水平以下痛温觉减弱；双侧肌腱反射亢进，右侧更明显；右侧巴彬斯基征阳性；颅神经检查可见右睑下垂，右侧瞳孔相对较小，在黑暗中扩张不良，提示霍纳综合征。 问题思考： 1. 鉴别诊断有哪些？如何根据亚急性进展的症状缩小鉴别诊断范围？ 2. 该患者接下来该如何处理？该进一步进行哪些检查？ 神经系统检查结果提示病变像是上颈髓右半部位病变所致的布朗.塞卡尔氏综合征（脊髓半切综合征）。考虑到缺乏脊髓以上症状，霍纳综合征很有可能是由颈髓外侧柱下行交感神经束损伤引起；双侧反射亢进以及低位痛温觉障碍，意味着其他脊髓的部位可能受累及。鉴别诊断包括脊髓型脊椎病、脱髓鞘病变如多发性硬化（MS）、急性播散性脑脊髓炎、视神经脊髓炎（NMO）谱系疾病、特发性横贯性脊髓炎、原发性或转移性脊髓肿瘤、结缔组织病（如系统性红斑狼疮和干燥综合征）、神经结节病、感染（如单纯疱疹病毒2型、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒、梅毒、艾滋病毒等）、脊髓血管畸形、纤维软骨栓塞以及副肿瘤综合征等（表e-1在Neurology?网站上www.neurology.org）。由于症状演变时间较长，使得血管性病变、MS、NMO以及纤维软骨栓塞等引起的急性脊髓病可能性不大。
颈椎MRI显示在C1-C2、C3-C4和C5-C6三个平面均可见髓内病变。这些病变在T2加权像上呈稍低信号（图A），给予增强剂后呈现均匀强化伴部分少量柔脊膜强化（图D），所有病灶周围均有水肿带包围。头颅MRI正常。脑脊液（CSF）显示单个核细胞增多（65个细胞/ mm3）、蛋白质升高（137 mg / dL）和葡萄糖正常；常见细菌病原体、结核分枝杆菌和真菌的CSF培养为阴性；免疫球蛋白G（IgG）指数在正常范围内，寡克隆条带阴性；CSF细胞学未查到恶性细胞。使用流式细胞术对CSF进行免疫表型分型显示为B/T混合淋巴细胞群。应用PCR方法对脑脊液进行免疫球蛋白重链（IGH）和T细胞抗原受体γ（TCRγ）基因重排检测并未显示有B或T细胞单克隆性重排。
血清抗NMO IgG检测为阴性。胸部和腹部的CT未显示有神经系统外恶性肿瘤的迹象。包括抗Hu和抗CV2抗体在内的副肿瘤抗体谱均为阴性。裂隙灯检查未见明显异常。
全血细胞计数、红细胞沉降率、肝肾生化标志物、血清蛋白电泳和甲状腺功能检查等常规实验室检查均正常；抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、Ro抗原、La抗原和类风湿因子等检测均为阴性；艾滋病毒、EB病毒和甲型、乙型和丙型肝炎病毒的血清学检查为阴性；血清血管紧张素转换酶在正常范围内。全身镓扫描正常。建议患者进行脊髓活检，但患者担心术后并发症而拒绝。
问题思考： 1. 此时鉴别诊断有哪些？ 2. 你是考虑开始治疗还是进一步检查？ 根据目前检查结果仍然不能明确诊断。MRI T2加权像低信号的病变比较少见，通常见于神经结节病，也可见于CNS淋巴瘤、结核病和脑膜瘤中的某些亚型等疾病。
住院第6天，患者开始接受为期5天的甲基强的松龙治疗（1g /天）。治疗的第1天，患者的症状明显改善，其颈部疼痛减轻，右手的协调性几乎恢复。5天疗程结束后，患者肌力恢复正常，除了右脚的本体感觉轻度减退外，余感觉检查正常。脊髓MRI检查显示病灶大小和周围水肿均减少（图B，E）。
患者安排出院并计划在1个月后复查。但在随访过程中患者再次出现颈部疼痛和行走困难。查体发现右偏瘫，双侧本体感觉和振动觉减退。复查颈椎MRI显示位于C3-C4的病灶有所扩大，其周围水肿区扩展到胸椎区域。头颅MRI正常。CSF细胞计数正常（2个细胞/ mm 3），但蛋白质仍有升高（144 mg/dL）。考虑到患者不愿进行组织活检，并且之前对类固醇治疗效果明显，尽管疗效持续时间短，于是再给予新的一轮甲基强的松龙治疗。疗程结束后改为口服泼尼松（1 mg / kg /天）。患者的临床症状再次从治疗的第1天开始明显改善一直持续到下1个月。但随后症状又开始恶化，为此加用环磷酰胺（20 mg / kg /次），1次/月，但仍然无效，最终发展为四肢瘫痪。发病后6个月再次复查MRI显示C3-C4髓内肿块进一步扩大，脊髓肿胀及广泛水肿（图C，F）。
随后患者接受了C3和C4节段减压性椎板切除术，术中发现一灰色的髓内肿瘤。对于该髓内肿瘤，组织学鉴别诊断包括原始神经外胚层肿瘤、转移性未分化癌、转移性无色素性黑色素瘤和间变性少突神经胶质瘤。术后免疫组化染色显示肿瘤细胞CD45、CD20和Pax-5为阳性，均为B细胞谱系特异性标志物，因此诊断为高级B细胞淋巴瘤（图e-1）。再次进行胸部和腹部CT检查未见异常，骨髓活检也正常，提示未累及全身系统。治疗措施包括联合静脉高剂量甲氨蝶呤和鞘内甲氨蝶呤，高剂量阿糖胞苷和鞘内利妥昔单抗，但均无改善。随后给予挽救治疗，即对脊髓病灶部位及相邻区域进行放射治疗（30 Gy）。放疗有效地减少了肿瘤大小，但神经系统症状没有改善。目前为初次发病后18个月，患者临床症状稳定，但仍然为四肢瘫，在专门的康复中心住院治疗。 原发性CNS淋巴瘤（PCNSL）是恶性结外非霍奇金淋巴瘤。先天性或获得性免疫缺陷患者PCNSL发生率较高。除了艾滋病毒感染之外，免疫抑制以及自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎是主要的危险因素[1]。在免疫正常的成年人群中PCNSL占CNS肿瘤的1％-3％。PCNSL通常表现为实质性肿块，但偶尔也会出现在其他地方，比如柔脑膜和眼睛。原发性髓内脊髓淋巴瘤（PISCL）很罕见，据我们所知，现有文献报道仅有42例[2,3,4,5]。
PISCL的临床表现取决于肿瘤的位置和大小，通常表现为进行性脊髓综合征，包括肌力减退、感觉障碍或括约肌功能障碍。由于PISCL与不同原因的炎症病变如特发性横贯性脊髓炎、MS、NMO和神经结节病等常常具有相似的临床表现，因此诊断起来非常困难。
近半数患者可以观察到多个脊髓内部位受累（表e-2）。颈髓是最常见的受累部位（69％）。大约一半的病例伴随有颅内病灶。总的来说，PCNSL和PISCL仍然局限于神经系统，尽管也有例外[3,4]。PCNSL的嗜神经组织性与淋巴瘤细胞对表达的白细胞介素-4（IL-4）肿瘤血管内皮的亲和力有关，也与促进细胞生长和存活的IL-4信号介质有关 [6]。
该患者的MRI结果与既往所报道的PISCL在T2加权像上为高信号不一致。该患者的病变在T2加权像上表现为中心低信号伴周围高信号水肿区；而钆增强则显示均匀的强化信号，与既往报道一致。鉴别诊断上MS也会钆增强，但PISCL显示持续性钆增强，而MS的增强几乎不会超过2个月[5]。
CSF检查通常显示非特异性淋巴细胞增多和蛋白质升高。CSF细胞学很少有诊断价值，尽管重复的腰椎穿刺可以提高诊断率。通过使用流式细胞术和PCR检测对CSF的免疫分型提高了对淋巴细胞克隆性检测的诊断敏感性。在大多数情况下，脊髓病灶的活检对于明确诊断很有必要，尽管有些病例也可根据髓外病灶活检明确诊断。在组织学上，绝大多数PCNSL和PISCL是B细胞来源的高级别淋巴瘤。
该患者最初表现出对皮质类固醇有显著疗效，而对皮质类固醇的敏感性正是PCNSL一个公认的特征，并且有效的治疗反应可能是一个重要的预后因素[7]。在过去20年中，PCNSL的治疗从放射治疗到包括各种化疗药物的综合治疗方式发展。目前研究显示高剂量甲氨蝶呤单独或与其他药物联合应用可延长PCNSL患者的生存期，中位总生存期接近48个月[8]。在化疗失败后，放射治疗可作为挽救治疗使大约1/3的患者得到完全缓解[9]。
在高度怀疑该病时，临床医生应尽早进行组织学检查以明确诊断，因为对这种罕见病的延迟诊断可能不利于治疗效果和总体预后。 图 入院时、激素治疗后10天以及发病后6个月的T2加权图像 （A-C）和T1钆增强像（D-F）。初次MRI显示有3个髓内病灶，T2加权图像上病灶中心为稍低信号，T1钆增强显示均匀强化（A和D）。皮质类固醇治疗后（B和E），病灶变小，周围水肿消退。 发病后6个月，C3-C4层面病灶扩大，并有明显占位效应（C和F）。 （全文终） 编辑：李会琪 |
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