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59岁男性，开始表现为面神经麻痹和三叉神经支配区感觉迟钝，后数月内出现意识模糊，下肢痉挛和小脑综合征，体重下降20kg。头颅和脊髓MRI可见分布于CNS的双侧非对称性T2高信号，伴线状，结节样和血管周围强化（图1）。灰白质均受累，特别是脑干，小脑和内囊。神经结节病，淋巴瘤以及CLIPPERS（类固醇激素反应性慢性淋巴细胞炎伴脑桥血管周围强化征）均需考虑。腰穿提示炎症性改变（细胞数14，蛋白0.94g/L），未见恶性肿瘤细胞，细胞培养阴性。未行脑脊液病毒PCR和抗体检测。患者拒绝脑活检。  （A：黑水像，可见双侧不对称的脑室旁高信号；B-C：T1增强，脑干和大脑半球灰白质不均匀的线状和血管周围强化；D：T2WI，多发胸髓内高信号） 因怀疑CLIPPERS综合征或神经结节病的可能，给予大剂量激素，患者临床症状和影像学表现呈戏剧性好转。激素逐渐减量，但1年后患者病情恶化，出现明显的认知功能障碍，严重的共济失调和锥体束征。头颅MRI病灶再次出现并扩大，仍然呈现血管周围强化。心脏MRI，胸腹盆腔CT和眼科检查均正常。辅助性唾液腺活检未见异常。血化验，包括血管紧张素转化酶，HIV血清学及自身免疫性抗体系列正常，但乳酸脱氢酶（LDH）水平升高，达485UI/L（正常 < 248UI/L）。调节性T细胞计数和Quantiferon测试无殊。腰穿提示细胞数3，蛋白1.13g/L，细胞学见反应性非恶性淋巴细胞，白介素（IL）10和6水平正常。最终，血和脑脊液流式细胞检测以及克隆性免疫球蛋白基因重排PCR提示单克隆λCD5+B淋巴细胞。骨髓染色体检测和组织学提示t(11;14)易位和细胞周期蛋白（cyclin）D1过表达，提示IV期系统性套细胞淋巴瘤伴CNS受累。给予利妥昔单抗，地塞米松，阿糖胞苷和鞘内注射甲氨蝶呤，并联合顺铂（可透过血脑屏障）。患者接受化疗后部分缓解。不幸的是，化疗开始后11天患者出现感染性休克，随后死亡，原因可能为治疗并发症之一的巨噬细胞活化综合征。 套细胞淋巴瘤   讨论 套细胞淋巴瘤（Mantle cell lymphoma，MCL）是一种罕见的非霍奇金淋巴瘤，伴多处淋巴结病变和结外受累，通常在疾病晚期才确诊。4–23 %的患者可有中枢神经系统受累（CNS），预后较差，中位生存时间大约3个月。MRI提示软脑膜强化或实质浸润，后者更为罕见。本例为我们呈现了套细胞淋巴瘤CNS受累罕见的临床和影像学表现，有助于开阔视野。 神经系统症状通常出现在复发期或确诊后12-25月，但也有例外。本例患者MRI上病灶分布和表现不典型（图1）。脊髓浸润在非霍奇金淋巴瘤特别是套细胞淋巴瘤中罕见。非霍奇金淋巴瘤脑内受累与原发性CNS淋巴瘤的病灶相似（均匀强化）。患者的MRI表现为不均匀的结节状，线状和血管周围强化，激素治疗后好转，提示首先考虑结节病，淋巴瘤或CLIPPERS综合征。 值得注意的是，脑脊液中克隆性B淋巴细胞的存在并不一定意味着CNS本身受累：恶性肿瘤细胞可因炎症导致血脑屏障通透性增加而出现在脑膜中。但本例患者脑脊液和血中克隆数比例相同，并且脑脊液中所有B淋巴细胞均为恶性，证实为套细胞淋巴瘤CNS浸润。 本例阐明为了排除非霍奇金淋巴瘤特别是套细胞淋巴瘤，对神经系统症状伴不典型软脑膜和/或脑内病变的患者行某些血和脑脊液特殊检测的重要性。理想情况下应该在一开始和激素使用前进行。对于本例患者，在考虑与CLIPPERS鉴别时即做这些检查可能更有意义。怀疑套细胞淋巴瘤时，应行脑脊液流式细胞检测和克隆性免疫球蛋白基因重排PCR检测，可见单克隆CD20+，CD19+和CD5+ 恶性淋巴细胞。此外，外周血B淋巴细胞表型分析和骨髓活检也是需要的，因为套细胞淋巴瘤常有骨髓浸润，伴或不伴CNS受累（50-90%）。这些检测分析可节约时间，有时也可避免进行脑活性，因为后者有一定的风险，并且如果已用过激素治疗将影响病理判读。患者预后通常较差，主要与疾病本身的进展或治疗的并发症有关。   [参考文献] Faivre G, Lagarde J, Choquet S, Maillart E, Lubetzki C.CNS involvement at diagnosis in mantle cell lymphoma with atypical MRI features.J Neurol. 2014 May;261(5):1018-20. |
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