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来源：检验视界网 李金刚 病例介绍 患者男、63岁、病初以大量腹水起病，影像学检查提示纵隔、腹膜后多发肿大淋巴结、肝脾肿大，以腹胀、呼吸困难为主要表现，腹水病理可见幼稚淋巴细胞，血常规WBC 18.25、HGB 108、PLT 16，骨髓象示增生活跃，幼稚淋巴细胞65.5%，考虑急性淋巴细胞白血病； 染色体：47，XY，dup（1）（q21q44），+8［19］/46，XY［1］。流式免疫分型示可见异常B淋巴细胞比例12.36%，表达CD20、CD19、CD79b、CD38、CD81、cKappa，部分表达FMC7，弱表达CD23、CD43、CD22、sIgD、sIgM，不表达CD11c、CD103、CD10、CD5、CD200、CD25、CD138、cLambda，符合CD5-CD10-B淋巴细胞淋巴瘤表型； 骨髓病理：增生极度活跃（90%），异常细胞广泛增生，包体大、胞浆丰富，胞核圆形或轻度不规则，核染色质细致，部分可见核仁，成熟阶段粒红系细胞及巨核细胞少见，网染1-2级；免疫组化：PAX5+、CD20+、CD3-、CD10-、TDT-、BCL2-、CD117-、MPO-、Lysozyme-。 诊断淋巴瘤白血病，给予一疗程VCP方案化疗，一疗程R-CHOP方案化疗。经治疗病情好转出院。患淋巴瘤白血病2个月，此次因复视、口角右偏入院。 查体 T：36.1℃，P：108次/分，R：18次/分，BP：144/79mmHg，神清，皮肤未见黄染、皮疹、出血点、紫癜及瘀斑，浅表淋巴结未触及及肿大，左侧额纹变浅，左眼闭合不良，左侧眼睑下垂，左侧瞳孔直径4mm，右侧瞳孔直径3mm，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，口角右偏，双肺呼吸音清，腹软，无压痛肝脾未触及。辅助检查：头颅核磁共振检查左侧基底节软化灶，副鼻窦炎。CRP：2.86mg/l，血沉9mm/1h，凝血正常，血糖12.39mmol/l，血常规：WBC 9.85，RBC 4.68，HGB 134，PLT 250。 初步诊断脑 淋巴瘤白血病（B细胞来源）中枢神经系统白血病？根据患者病史诊断淋巴瘤白血病，已行一疗程VCP方案及一疗程R-CHOP方案化疗，复查骨髓达缓解，但患者出现颅神经症状，核磁未见颅内占位及出血，不除外中枢神经系统受累。 脊液涂片检查 图1 1000× 图2 1000× 图3 1000× 图4 1000× 脑脊液常规：蛋白质>3.00g/l，WBC：550×10^6，潘氏蛋白反应阳性，乳酸10.08mmol/l，GLU 1.86mmol/l，CL 111mmol/l。 如图1、2、3、4所示，这类异常细胞包体较大，核染色质细致，偶见核仁，包浆深染，根据病史可判断为淋巴瘤细胞。 临床按照淋巴瘤脑转移给予椎管内注射化疗药物治疗三天后，在行腰椎穿刺，脑脊液细胞学涂片： 图5 1000× 图6 1000× 治疗后脑脊液常规：蛋白质0.51g/l，WBC：6×10^6，潘氏蛋白反应阳性，乳酸2.1mmol/l，GLU 4.85mmol/l，CL 115mmol/l。 如图5、6所示：除了箭头所指偶见淋巴瘤细胞以外，整片以正常淋巴为主，少量正常单核，有核细胞数明显下降，脑脊液蛋白下降明显，治疗有效。 总结 该患者中枢神经系统症状明显，出现复视、口角右偏等临床症状，但是影像学核磁未见颅内占位及出血，这就要求我们形态学要给临床诊断提供有价值的建议，使病人及早得到有效的诊治。 |
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