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辨证论治未必是全面施治，却首先是学会抓主症、辨主症，主症不变，主方不变，病情才能迎刃而解—— 王伯章教授为广东省名中医，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、教学及科研工作50余年，积累了丰富的临床诊治经验。在临诊带教中尤其重视临床思维的运用和启发，其“抓主症”临床辨治思维不囿前人成见，自出机杼，独树一帜。 主症就是疾病的最主要脉症，是最能体现疾病病理变化的外在表现。每一种病证都有它特异性的主症，可以是单个症状，也可以是多个症状组成的症候群。抓主症的辨治方法，可避免没有重点的“眉毛胡子一把抓”，执简驭繁，直接找到疾病诊治的切入点，依据疾病的主要脉症进行辨证施治。正如《伤寒论》所云：“但见一症便是，不必悉具。”这是一个具有普遍意义的抓主症方法和原则。现将王伯章抓主症临床辨治思维经验介绍如下。 初见者，主症先现 王伯章认为在疾病发生之初，在各种致病因素的作用下，往往首先出现的症状即为主症。如太阳表证因于外感风寒而致，故首发症状当为恶寒，然后才有发热、头痛、出汗或无汗、脉浮等症状。因此，恶寒当为太阳表证的主症。临床上我们可以把恶寒这一主症当作衡量表证的尺子，用于外感表证的临床诊断和鉴别。这就叫抓住主症，抓住了主症进行辨证施治，其他问题则可迎刃而解。 病案举例：患者，林某，女，77岁，因“发热2月余”于2016年10月10日入院。患者有脑梗塞、糖尿病、慢性支气管炎病史多年，本次缘于两个月前受凉后出现发热，恶寒，间咳，少痰等症。曾经中医清热解毒、止咳化痰及西医使用头孢菌素、左氧氟沙星等抗感治疗，效欠佳，发热缠绵不愈，遂入院。入院症见：神疲体倦，夜热早凉，多在下午3~5时许发热，至第二天早上5~7时许，体温逐渐恢复正常，最高体温均不超过38.5℃，间咳，咯少许白痰，口干不欲饮，二便调，无盗汗，舌红，少苔，脉沉细。入院后拟青蒿鳖甲汤加减，3剂后，症无改善。细察病情，患者发热前有恶寒，且自诉有冻入骨髓的感觉，则改用麻黄细辛附子汤合青蒿鳖甲汤加减以温阳散寒解表，养阴透热逐邪。方药：生麻黄6克，附子10克（先煎），细辛6克，防风10克，青蒿15克（后下），鳖甲15克（先煎），生地黄15克，知母10克，丹皮10克。3剂后患者热退，续服3剂，病愈出院。 按：患者发热虽两月余，但发热前，有恶寒，正所谓“有一分恶寒，便有一分表证”，证明表邪未净；而寒入骨髓、脉沉细为阳虚内寒表现；夜热早凉、舌红、少苔为邪伏阴分之征；间咳、少痰为寒邪束表，肺失宣降之象。故予麻黄细辛附子汤合青蒿鳖甲汤加减以温阳散寒解表，养阴透热逐邪，本方加用防风是加强解表逐邪的作用，药证相应，故能速效。 危重者，主症最急 急则治其标，缓则治其本。中医讲究标本缓急，这要求我们在应对疾病发生发展变化过程中，应辨清疾病各方面的主次、轻重、缓急，根据不同的情况采取相应的治疗措施。一般情况下患者原有疾病是本，是病变的关键，也是治疗的重点，但在疾病的发展变化过程中，卒然出现急症，如大出血、暴喘、便闭、暴泻等情况时，标病甚急，已上升为疾病现阶段的主要矛盾，则救治法上也应相应转移，应当先治其标病，否则不单会影响本病的治疗，甚至会危及患者的生命。 病案举例：患者，李某，女，84岁，因“右侧肢体麻木无力1天”于2016年11月13日入院。患者有高血压病、冠心病、心功能不全、左髋关节置换术等病史，近年来长期卧床留置导尿管。本次缘于1天前出现右侧肢体麻木无力，经家人予安宫牛黄丸口服无效而入院。入院症见：神清倦怠，右侧肢体麻木无力，头晕眼花，间作胸闷心悸气促，活动后气短，发热，纳眠差，大便一周未解，导尿管引流通畅，但尿液沉渣较多，无恶寒，无口角斜，无咳嗽咯痰。体查：T：38.6℃，P：86次/分钟，R：26次/分钟，BP：130/80mmHg。神清，被动体位，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心界向左扩大，HR：86次/分，律齐，无杂音，右侧肢体肌力2级，病理反射未引出，舌红，苔黄厚，脉弦滑。头部CT示：左侧枕区大脑鏮旁大面积脑梗塞；心电图示：窦性心律，心肌缺血；血常规示：白细胞13.32×109/L，中性粒细胞76.8%。胸部X线检查：双肺纹理增粗；BNP3790pg/ml；肌钙蛋白：0.09ng/ml。入院后予升降散加减以理气化痰，通腑泄热。方药：大黄6克（后下），姜黄10克，蝉蜕6克，僵蚕10克，枳实10克，沉香6克（后下），槟榔10克，茯苓20克，法半夏10克。三剂后患者大便已解，质软，发热已退，效不更方，守方大黄加大量至10克，改后下为先煎，续服三剂，患者胸闷心悸气促基本消失，右侧肢体肌力恢复至3级，遂改用化痰活血通络方药调治。 按：本案患者有中风、胸痹、喘证、发热、便秘等病，但综观各病，中风、胸痹、喘证三症虽重，但以发热、便秘最急，热甚则易至邪气内陷，逆传心包；腑气不通则枢机不利，气血津液代谢失常，变证由生。故急则治其标，以退热、通腑为先。方选升降散加减，升降散方中僵蚕、蝉蜕升清阳，姜黄、大黄降浊阴，一升一降，则内外通和，而杂气之流毒顿消矣。同时方中大黄后下，配以枳实、沉香、槟榔乃加强理气通腑之功，“六腑以通为用”，腑气得通，则气机畅和。至于半夏、茯苓乃因患者舌苔厚，兼夹痰浊，故予此两药健脾化痰，同时还可以顾护胃气。二诊患者大便已通，是以大黄改后下为先煎。而患者由于热退便通，气血津液运行逐步趋于平衡，中风、胸痹、喘证等病亦较前好转。 复杂者，主症易解 对于疑难复杂疾病，往往病因隐晦不清，证候变化多样，病机错综复杂，病情寒热虚实夹杂，实在难以着手辨证施治，这时就应以抓主症为切入点，先易后难，先新病后痼疾，解决了易于治疗的主症、新病后，复杂的病情就会简明化了。如《伤寒论》说：“阳明中风……胁下及心痛……一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”此时患者黄疸、腹满、胁下及心痛、潮热等证候复杂，病机交错，难以着手辨治，但只要脉续浮者，证明邪未完全入里，三阳并病治仍从少阳，故还可以继续选用小柴胡汤，这就是先易后难的辨治法。 病案举例：患者，陈某，女，95岁，因“因反复胸闷、气喘10余年，加重伴腹痛发热半天”于2016年10月7日入院。患者有慢性支气管炎、冠心病（心房纤颤）病史10余年，长期口服地高辛、比索洛尔治疗，本次缘于半天前无明显诱因下出现恶寒、发热、腹痛，伴胸闷、心悸、气喘、动则加重，遂由家属送入住院。入院症见：神疲，寒战，发热，腹胀腹痛，以右下腹明显，胸闷，心悸，气喘，动则加重，双下肢轻度水肿，大便未解，小便黄，无咳嗽咯痰，无腹泻。体查：T：38.3℃，P：100次/分钟，R：24次/分钟，BP：130/80mmHg。神清，被动体位，桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺底闻少量湿性罗音，心界向左扩大，HR：126次/分，房纤征，无杂音，双下肢轻度水肿，舌淡暗，苔黄，脉细滑促。心电图示：心房纤颤，完全性右束支传导阻滞，心肌缺血；血常规示：白细胞15.67×109/L，中性粒细胞84.3%。胸部X线检查：结合临床考虑慢性心功能不全；腹平片：不完全性肠梗阻：BNP：2658pg/ml，肌钙蛋白：0.09ng/ml。入院后中药予泻热祛湿，化瘀散结。方药：牡丹皮10克，桃仁10克，薏苡仁30克，冬瓜仁15克，大黄6克（后下），败酱草30克，赤芍15克，槟榔15克，厚朴10克。三剂后，患者解大量酱油样稀便，寒战、发热消失，腹胀腹痛明显减轻，胸闷、心悸、气喘等也改善。效不更方，大黄改为10克同煎，败酱草减量为15克，三剂后腹胀腹痛完全消失，遂改用理气活血、健脾化湿方法调治。 按：本案患者有胸痹、喘证、肠痈等病，但胸痹、喘证为旧病，迁延不愈，难以速效，而肠痈为新病，易于控制，故予大黄牡丹汤加味以泻热祛湿，化瘀散结，肠痈得以控制，热毒瘀血之邪得以清除，则气血津液运行趋于平衡，胸痹、喘证也随之改善。 分析讨论 从理论上说，辨证论治要求丝丝入扣，全面分析、面面俱到是最理想的。但临床应诊时可操作性差，疗效也未必速见。其实《内经》早就强调“必伏其所主而先其所因”，有病因才会致病，并产生症状。能消除病因就是除病，而主症往往是病因首先诱发出来的，所以是主症先现，这时比较容易寻找到病因。但要注意的是，如果两种病因集于一身或伤寒杂症夹杂，则必须是在分清先后病的前提下进行，一般旧病后治，新病先治，对新病的辨识才考虑主症先现。很多时候不容易发现病因时，就如清代钱乐天所写的《医学传心录·病因赋》所说：“症者病之标；因者病之本。故《内经》有曰：'知标本者，万举万当。未知标本，是谓妄行'。”前人已有很多标本缓急的论述，所以急则治其标，主症最急。而当病情复杂时，应从易到难入手，才能把复杂的问题变简单，所以说主症易解。《伤寒论》云：“伤寒中风，有柴胡症，但见一症便是，不必悉具。”这更是后世医家辨证抓主症的主要经典依据。狭义上说，只要见一个柴胡症，即可用柴胡汤方。推演开来，其他病症也是如此，抓主症就用主方，不一定要面面俱到。故王伯章指出，辨证论治未必是全面施治，却首先是学会抓主症、辨主症，主症不变，主方不变，病情才能迎刃而解。这是他非常强调的临床思维模式。 所以辨证论治的根本就是抓住主要病机进行辨治，而主要病机往往潜在于主症的辨析。从表面看，抓主症往往会被认为是一种“头痛医头、脚痛医脚”的肤浅治标方法。其实不然，在许多急、重证以及疑难杂证中，往往是病因隐晦，证候多样，病机交错，病性寒热虚实错杂，正所谓“病易识，证难辨”，这时要彻底辨明病因病机，进行辨治，实在困难。如果“擒贼先擒王”，以主症为突破点，针对主症进行辨证施治，就能让复杂的病情简明化了。伤寒名家刘渡舟教授对抓主症方法非常重视，评价极高。他认为抓主症是辨证的最高水平，实用性强，疗效理想，因为它使用起来更加具体、更加简捷、更少教条、更多灵活。因此，抓主症方法不仅针对性强，起有的放矢的作用，还能执简驭繁，避免“眉毛胡子一把抓”，而且便于临证掌握运用，不失为初学者进行辨证施治的捷径，值得大家学习和推广。(陈康桂) |
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